LAPORAN HARIAN

(Ruang Critical Care)

Nama Mahasiswa :Desy Sulastri

Npm :2010721096
Tanggal Praktik :3 mei 2021
Inisial Pasien :Ny S
Diagnosa Medis :Syok Kardiogenik
Keluhan Utama : Saat di kaji 3 mei 2021 pukul 13.00 nyeri bagian
bokong saat di gerakan
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri dada menebus
sampai belakang nyeri seperti ditusuk-tusuk , dan
rasanya seperti di bebani benda berat, lemas ,saat ini
pasien juga menderita DM tipe 2
Pemeriksaan Sistem Tubuh :
1. Sistem pernapasan :Pasien bernapas spontan, RR 18 x / menit , dada
simetris
2. Sistem kardiovaskuler :TD(100/70 mmhg), hasil rongsen terdapat perbesaran
pada jantung(kardiomegali), nadi teraba lemah
3. Sistem pencernaan :Tidak ada nyeri perut, tidak ada pembesaran hepar,
bising usus 11x /menit ,pasien konsumsi bubur
sumsum , BAB 1x/ 2 hari
4. Sistem perkemihan :Urin di kateter 300 cc berwarna kuning
5. Sistem neurologis :Pasien tidak memiliki riwayat stroke
6. Sistem endokrin :Pasien memiliki diabetes meilitus tipe 2
7. Sistem muskuloskletal :Terdapat kelemahan pada bagian ekstemitas baik kaki
maupun tangan
8. Sistem integumen :Terdapat udem sedalam 1 cm di bagian ekstermitas
kaki dan terdapat luka ganggren di kaki kanan dan
tangan kanan,S:36,5, warna kulit pucat , crt >2 detk
Aspek psikologis:
Pasien ingin cepat pulamg dan bertemu berkumpul bersama keluarga dan cucunya
Aspek Sosial :
Pasien seorang pedagang makanan sehingga banyak kenal orang dan semenjak
setahun ini dia sudah tidak bisa apa-apa lagi
Aspek Spiritual :
Pasien beribadah shalat dan mengaji
Data penunjang dan data lainnya :
1. Rongsen gambaran kardiomegali
2. Hasil lab :
-Hb:10
-Ht:30
-Leukosit:9000
3. GDS/:326
Analisa data :
No Data Problem Etiologi
1. DS: Penurunan curah Perubahan
1. pasien mengatakan sering jantung (D.0008 afterload
kelelahan walaupun tidak Hal 34)
beraktivitas
2. Pasien mengatakan memiliki
penyakit jantung karena
penyempitan
DO:
1. Hasil TTV :
-TD :100/70 mmhg
-RR:18 X/ menit
-N:110
2. Terdapat udem dengan
kedalaman 1 cm
3. Nadi teraba lemah
4. Warna kulit pucat
1 DS : Nyeri akut (D.0077 Agen cedera
1. Pasien mengatakan nyeri Hal 172) fisiologis
dibagian bokong saat di gerakan
DO:
1. pasien meringis ketika akan
 berubah posisi
2. Pengkajian nyeri :
P: nyeri bokong
Q: menusuk
R:di bokong belakang
S:5
T:saat beraktivitas
2 DS: Gangguan Nyeri
1. Pasien mengatakan ingin tidur mobilitas fisik
tapi nyeri karena tidak bisa (D.0054 Hal 124)
menggerakan kaki tangan dan
bokong
DO:
1. Pasien terlihat kesulitan dalam
begerak
2. Posisi pasien terbatas terlihat
lebih sering menunduk dan sering
ketiduran

Diagnosa :
1. Penurunan curah jantung b/d perubahan afterload (D.0008 Hal 34)
2. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis(D.0077 Hal 172)
3. Gangguan mobilitas fisik b/d nyeri (D.0054 Hal 12 )

Intervensi :
No dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1 Setelah di lakukan asuhan Perawatan jantung akut (1.02076 Hal
keperawatan 1x24 jam 318)
diharapkan penurunan curah Observasi
jantung dapat diatasi dengan 1. Identifikasi karakteristik nyeri dada
kriteria hasil : 2. Monitor EKG 12 lead
1. Curah jantung (L.02008 3. Untuk perubahan ST dan T
Hal 20 ) Terapeutik
a. kekuatan nadi perfier 1,Monitor saturasi oksigen (95-100%)
 meningkat 2. Sediakan lingkungan yang kondusif
b. edema menurun untuk pasien beristirahat
c. tekanan darah membaik 3. Pasang akses intravena (Nacl 7 TPM)
d. pucat menurun 4. Berikan dukungan emosional dn
e. kelelahan menurun spiritual
Kolaborasi
1. Kolaborasikan pemeberian antiplatelet
(Heparin 1 cc)
2. Kolaborasikan untuk pemeriksaan X
ray dada
3. Kolaborasikan pemerian inotropik
(Dobutamin, levosol)
2 Setelah di lakukan asuhan Menejemen nyeri (SIKI 1.08238 Hal
keperawatan 1 x24 diharapkan 201)
nyeri akut dapat teratasi . Observasi
Dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi ,
1. Tingkat nyeri (SLKI karakteristik,durasi, frekuesni , kualitas
L.08066 Hal 145) dan internsitas nyeri
a. Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri
b. Meringis Menurun 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
c. Sikap protektif menurun 4. Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
2. Kontrol Nyeri (SLKI 5. Identifikasi pengetahuan dan
L.08063 Hal 58) keyakianan tentang nyeri
a. Melaporkan nyeri terkontrol 6. Identifikasi pengaruh nyeri pada
meningkat kualitas hidup
b. Kemampuan mengenali 7. Monitor penggunaan analgesik: oral
penyebab nyeri acetysalysic
c. Kemampuan tekhnik Terapeutik
nonfarmakologi meningkat 1. Identifikasi tehnik nonfaramakologi
untuk mengurangi nyeri dengan napas
dalam
2. Kontrol lingkungan yang memperberar
rasa nyeri
 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab , periode dan
pemicu nyeri
2. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
Kolaborasi
1. Kolaborasikan pemberian analgesik
:oral acetysalysic
2. Setelah dilakukan asuhan Pengaturan posisi (1.010019)
keperawatan 1x24 jam di Observasi
harapkan gangguan mobilitasi 1. Monitor status oksigenasi sebelum dan
dapat teratasi dengan sesudah perubahan posisi
Kriteria hasil : Terapeutik
1. Mobilitas fisik (L.05042 Hal 1. Tempatkan pada posisi terapeutik
65) 2. Tempatkan objek yang sering di pakai
a. Pergerakan ekstermitas dalam jangkauan
meningat 3. Atur posisi tidur yang disukai
b. Kekuatan otot meningkat 4. Atur posisi untuk mengurangi sesak
c. Rentang gerak (ROM) semi fowler
meningkat 5. Berikan bantal yang tepat pada leher
d. Nyeri menurun 6. Motivasi untuk melakukan rom pasif
e. Kelemahan fisik menurun dan aktif
7. Motivasi terlibat dalam perubahan
posisi

Mengetahui, Perceptor

(…………...……………………….)