Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN

Dyspepsia Pada Ny. E

Di Puskesmas Kawali Ruang Mawar

Pembimbing : Ibu Seni Wigianti, S.Kep., Ns

Disusun Oleh :

Puteri Azzahra

10119024

2A Keperawatan

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN


BAKTI TUNAS HUSADA
TASIKMALAYA
2020
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien

Nama : Ny. E
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gunasari 12/10 Desa Cintanagara
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
Diagnosa Medis : Dyspepsia
Tanggal Masuk : 27 – 04 – 2021
Tanggal Pengkajian : 28 – 04 – 2021

 Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. N
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gunasari 12/10 Desa Cintanagara
Pekerjaan : IRT
Hubungan : Ibu Kandung
Agama : Islam
Suku : Sunda

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengeluh sakit perut, ulu hati terasa perih, sejak 5 hari mual, muntah,
sakit kepala, makan dan minum kurang bahkan kadang tidak masuk.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Waktu datang pasien mengeluh sakit perut, ulu hati terasa perih, sejak 5 hari
mual, muntah, sakit kepala, makan dan minum kurang bahkan kadang tidak
masuk.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat
penyakit.
e. Riwayat Psikososial
Pasien mengatakan cemas, pasien ingin cepat sembuh dan cepat pulang.
f. Riwayat Sosial
Pasien mampu berinteraksi dengan baik dengan perawat maupun keluarga,
sehingga dapat menjawab pertanyaan dengan spontan dan jelas.
g. Riwayat Spiritual
Pasien mengatakan beragama islam, dan cukup taat saat beribadah.

3. Pola / Kebiasaan Hidup Yang Terkait Dengan Kesehatan

No Kebutuhan Sebelum Sesudah


1 POLA NUTRISI
MAKAN
a. Makan a. Makan a. Makan
- Jenis - Nasi, - Bubur
- Jumlah sayuran,lau - 2x1 sehari 1/2 porsi
- Kebiasaan k pauk - Dibantu
makan - 3x1 sehari - Tidak ada
- Kesulitan porsi habis - Tidak ada
- Pantangan - Sendiri
- Tidak ada
- Tidak ada
b. Minum b. Minum b. Minum
- Jenis - Air putih - Air putih
- Intake cairan - Tidak ada - ±1000 ml/hari
infuse - Tidak ada - Tidak ada
- Kesulitan - Tidak ada - Tidak ada
- Pantangan
2 ELIMINASI
a. BAB a. BAB a. BAB
- Frekuensi - Tidak tentu - Tidak tentu
- Konsistensi - Normal - Normal
- Bau - Khas - Khas
3 POLA ISTIRAHAT
TIDUR
- Waktu - 7-8 jam - Tidak menentu
- Gangguan saat - Tidak ada - Sakit pada perut
tidur
4 PERSONAL
HYGIENE
- Mandi - 2x sehari - 1x sehari
- Kebiasaan - Sendiri - Dibantu
mandi - 2x sehari - 1x sehari
- Menggosok gigi - Sendiri - Dibantu
- Kebiasaan
menggosok gigi

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan TTV

TD : 100/70
Nadi : 89
Suhu :36,2 celcius
Saturasi : 96%

b. Sistem Respirasi

Bentuk hidung : Simetris


Kebersihan hidung : Bersih
Secret : Tidak ada
Lesi : Ada
Pembengkakan pada hidung : Ada
Dada : Simetris
Otot bantu pernafasan : Tidak ada

c. Sistem Pencernaan

Bentuk bibir : Simetris


Mukosa bibir : Kering
Gigi : Lengkap
Abdomen : Kembung

d. Sistem integumen

Kuku : Panjang tidak terlalu bersih


Kulit : Kusam
Rambut : Penyebarannya merata
Warna rambut : Hitam agak berminyak tampak
kurang bersih

e. Sistem Persyarafan

Tingkat Kesadaran : Composmentis

5. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal Pengambilan sp : 27 – 04 – 2021

No. Jenis Hasil Hasil Rujukan


Pemeriksaan
Hematologi
1 Hemoglobin 10,8 L : 14 – 18
P : 12 - 16
2 Hematokrit 31,4 L : 37 -45
P : 36 - 48
3 Erirosit 4,12 L : 4,0 P : 5,0
4 Trombosit 188 150 – 400
5 Leukosit 8,0 L : 0 – 20
P : 0 – 10

6. TERAPI OBAT
Antasid Syr 3x1
Ranit tab 2x1
Paracetamol tab 3x1
Dompidon 2x1

B. ANALISA DATA

No Data yang menyimpang Etiologi Masalah Keperawatan


.
1 DS : Pasien mengeluh Dispepsia Nyeri akut b.d Iritasi
sakit perut, ulu hati terasa ↓ mukosa lambung
perih, sakit kepala Meningkatnya
produksi HCL di
lambung

HCL kontak dengan
mukosa

Nyeri b.d iritasi
mukosa lambung

2 DS : Pasien mengatakan Dispepsia Risiko


makan dan minum kurang ↓
Ketidakseimbangan
bahkan kadang tidak Meningkatnya
masuk. produksi HCL di nutrisi : kurang dari
lambung
kebutuhan.

Mual

Muntah

Risiko
ketidakseimbangan
nutrisi : kurang dari
kebutuhan

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa lambung.
2. Risiko ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Rencana Rasional


Keperawatan kriteria hasil Tindakan
1 Nyeri akut b.d Setelah 1. Kaji nyeri 1. Pasien
Iritasi mukosa
dilakukan 2. Bantu pasien melaporkan
lambung
Tindakan dalam nyeri biasanya
asuhan identifikasi diatas tingkat
keperawatan factor pencetus cedera
selama 2x24 jam 3. Dorong pasien 2. Nyeri
nyeri pasien menggunakan dipengaruhi
berkurang atau Teknik oleh luka pada
hilang dengan relaksasi (nafas dinding
kriteria hasil : dalam) lambung
- Skala nyeri 4. Kelola 3. Nafas dalam
menjadi 1 pemberian anti dapat
atau 0 nyeri mengurangi
- Klien nyeri,
terlihat merupakan
tenang salah satu
Teknik
relaksasi
4. Untuk
menghilangka
n nyeri atau
untuk
menghilangka
n kecemasaan
dan
meningkatkan
istirahat
2 Risiko Setelah 1. Monitor asupan 1. Untuk
dilakukan
Ketidakseimbangan kalori makan. mengetahui
asuhan
nutrisi : kurang dari keperawatan 2. Berikan asupan asupan kalori
selama 2x24 jam
kebutuhan. nutrisi yang klien.
pasien dapat
memenuhi cukup. 2. Untuk
nutrisi dengan
3. Ajarkan dan memenuhi
kriteri hasil : dukung konsep nutrisi pasien.
- Pasien
nutrisi yang 3. Agar pasien
makan
dengan porsi baik dengan dan keluarga
yang cukup
pasien ( dan dapat
- Tidak
merasan orang terdekat mengontrol
lemas lagi
pasien dengan asupan yang
tepat ) masuk
4. Rundingkan 4. Untuk
dengan tim menjaga
kesehatan kondisi klien
lainnya setiap tetap stabil.
terkait
perkembangan
klien.

E. IMPLEMENTASI
- Menjelaskan pengertian dispepsia
- Memberikan makan sedikit tapi sering dan dalam keadaan hangat
- Mengkolaborasikan dengan dokter dalam pemberian obat

F. EVALUASI
S : Pasien mengatakan mau makan sedikit sedikit
O : Pasien terlihat lemas
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan