Saya 

yang bertanda tangan di bawah ini :Nama :Pekerjaan : Alamat :No KTP :-Untuk selanju
tnya disebut di sebut Pemberi KuasaDengan ini memberi kuasa kepada :Nama :Pekerjaan : Al
amat :No. KTP :-Untuk selanjutnya di sebut Penerima KuasaUntuk : -Mengurus PBB pada B
adan Pendapatan Daerah atas sebidang tanah yangterletak di Kelurahan ............, Kecamatan ..
...... Kabupaten .........., Propinsi .....Sebagaimana diuraikan dalam sertifikat hak milik,nomor .
............yang terdaftar atasnama ......................... Untuk keperluan tersebut yang di beri kuasa 
berhak untukmenghadap pejabat yang berwenang, menandatangani formulir atau surat-
suratyang diperlukan, memberi serta meminta keterangan-keterangan dan untukmencapai ma
ksud dan tujuan di atas tidak ada hal yang dikecualikan.Demikianlah surat kuasa ini saya buat
, untuk dapat dipergunakan sebagaimanamestinya..........., 2017Penerima Kuasa Pemberi Kuas
a
 
.................................. ..................................................................