LAPORAN SEMINAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T DENGAN LUKA BAKAR

DERAJAT 3 DI KECAMATAN MUNGKID

Disusun Oleh :
Nur Rahmah Tianawati
19.0601.0033

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, Allah SWT, berkat rahmat-Nya kami dapat
menyelesaikan tugas Laporan Seminar mata kuliah Woundcare Klinik dengan lancar dan tepat
waktu.

Laporan ini disusun untuk menyelesaikan tugas dari mata kuliah Woundcare Klinik pada
semester 4, program studi D3 Keperawatan, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas
Muhammadiyah Magelang.

Dalam penyusunan laporan ini tentunya tidak terlepas dari kesulitan-kesulitan dan masalah,
namun berkat bantuan, kerjasama, dan bimbingan dari berbagai pihak maka kesulitan tersebut
dapat teratasi.

Pada penyusunan laporan seminar ini, sangat disadari bahwa masih terdapat kekurangan,
segingga kritik dan saran yang membangun sangat diharapkan demi kesempurnaan laporan
seminar ini. Semoga laporan seminar ini dapat bermanfaat bagi penyusun dan pembaca.

Magelang, 27 April 2021

Tim Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR....................................................................................................................................................... I

DAFTAR ISI ...................................................................................................................................................................... II

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................................................................... 1

A. Latar Belakang.................................................................................................................................................... 1

B. Tujuan Pelaksanaan Studi Kasus.......................................................................................................................... 1

C. Identifikasi Kasus ................................................................................................................................................ 2

D. Gambaran Secara Menyeluruh Tentang Klien ..................................................................................................... 2

E. Gambaran Umum Kasus...................................................................................................................................... 2

F. Alasan Memilih Kasus ......................................................................................................................................... 5

BAB II PENGUMPULAN DATA DAN PENYAJIAN DATA ............................................................................ 6

A. Pengumpulan Data ............................................................................................................................................. 6

B. Penyajian Data ................................................................................................................................................... 6

BAB III PROSEDUR PROBLEM SOLVING .........................................................................................................16

BAB IV PELAKSANAAN ...........................................................................................................................................17

A. Prosedur Pelaksanaan ...................................................................................................................................... 17

B. Penilaian Hasil Pelayanan ................................................................................................................................. 17

BAB V TINDAK LANJUT ...........................................................................................................................................19

BAB VI PENUTUP .......................................................................................................................................................20

A. Kesimpulan ...................................................................................................................................................... 20

B. Saran................................................................................................................................................................ 21

DAFTAR PUSTAKA.....................................................................................................................................................22

LAMPIRAN .....................................................................................................................................................................23
ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Luka bakar merupakan bentuk trauma yang terjadi sebagai akibat dari aktifitas manusia
dalam rumah tangga, industri, trafic accident, maupun bencana alam. Luka bakar ialah luka yang
terjadi akibat sentuhan permukaan tubuh dengan benda-benda yang menghasilkan panas (api, air
panas, listrik) atau zat-zat yang bersifat membakar (asam kuat, basa kuat). Sehingga sangat perlu
adanya penanganan atau pertolongan pertama pada luka bakar yang benar. Pertolongan pertama
adalah penanganan yang diberikan saat kejadian atau bencana terjadi di tempat kejadian,
sedangkan tujuan dari pertolongan pertama adalah menyelamatkan kehidupan, mencegah
kesakitan makin parah, dan meningkatkan pemulihan.
Luka bakar menyebabkan kerusakan jaringan yang mengaktifkan respon inflamasi
kemudian menyebabkan efek patofisiologis secara lokal ataupun sistemik. Luka bakar yang
luasnya kira-kira 20% atau lebih dari total permukaan tubuh dapat menimbulkan gangguan
keseimbangan dalam tubuh yaitu gangguan metabolisme protein, karbohidrat dan lemak.
Penanganan luka bakar harus dilakukan dengan cara yang benar, tepat dan cepat.
Penanganan luka bakar yang tidak dilakukan dengan benar akan menimbulkan gangguan cairan
dan elektrolit, gangguan sirkulasi dan hematologi, serta gangguan metabolisme dan jika tidak
segera ditangani akan menimbulkan beberapa macam komplikasi seperti terganggungnya suplai
darah dan oksigen yang menyebabkan terjadinya syok hipovolemik serta komplikasi jangka
panjang yaitu komplikasi fisik dan psikologis berupa depresi dan ansietas.

B. Tujuan Pelaksanaan Studi Kasus

1. Memberikan asuhan keperawatan kepada pasien dengan luka scara holistic
2. Mengkaji lka tehadap pasien yang memerlukan perawatan
3. Merencanakan perawatan yang akan dilakukan berdasarkan Analisa data
4. Menentukan jenis balutan yang tepat, akurat dan efisien dalam mendukung kesembuhan
luka pada pasien
5. Memberikan infromasi kesehatan pada pasien dan keluarga terkait peningkatan kualitas
hidup serta bekerjasama dengan tenaga kesehatan lainnya.

1
C. Identifikasi Kasus
Nama inisial klien : Tn. T
Umur : 51 tahun
Alamat : Blabak, Mungkid
Agama : Islam
Tanggal masuk RS/RB : 13 Januari 2021
Pada tanggal 13 Januari 2021, saat Tn. T sedang bekerja sebagai tukang bangunan, beliau
mengalami luka bakar pada bagian punggung, pantat, dan kaki kiri. Beliau dilarikan ke rumah
sakit dan mendapatkan perawatan kurang lebih 1 minggu lalu home care. Luka bakar beliau
sudah termasuk luka bakar derajat 3 karena sudah mengenai otot dan pembuluh darahnya. Klien
mengalami nyeri pada jam tertentu dan lada saat balutan diganti.

D. Gambaran Secara Menyeluruh Tentang Klien

1. Psycal Apperence
Klien tampak bertubuh tinggi, kurus, berkulit sawo matang, berambut tebal dan beruban.
Berhidung kecil, bermata sipit, berkumis.
2. Kondisi tubuh umum
3. Lokasi luka
Luka berada di bagian punggung, bokong, dan kaki sebelah kanan. Luka bakar termasuk
dalam luka bakar derajad 3.
4. Personal Apperence (kondisi psikologis)
Klien tampak cemas dan khawatir mengenai luka. Namun klien tetap positif dan semangat
untuk sembuh.

E. Gambaran Umum Kasus

Luka bakar sebagai keseluruhan cedera yang terjadi akibat paparan suhu yang tinggi. Setiap
orang dalam aktifitasnya setiap hari beresiko terkena luka bakar, terlebih lagi bagi anda yang setiap
hari bekerja dekat dengan api dan sumber panas lainnya seperti koki, tukang las, pekerja pabrik
yang menggunakan api listrik atau pemadam kebakaran. Tak jarang pula luka bakar disebabkan
oleh kejadian rumah tangga yang terjadi secara tidak sengaja seperti terkena air panas dan terkena

2
cipratan minyak saat memasak, akibat kecelakaan seperti kebakaran akibat meledaknya tabung
gas, korsleting arus listrik dan lain sebagainya.
a. Penyebab luka bakar
Terdapat 4 penyebab utama timbulnya suatu luka bakar:
1. Panas dengan suhu di atas 60°C, contoh: api, uap panas, benda panas
2. Listrik, contoh: listrik rumah tangga, petir
3. Kimia, contoh: soda api, air aki
4. Radiasi, contoh: sinar matahari (ultraviolet), bahan radio aktif
b. Penghitungan Luas Luka Bakar
Seorang tenaga medis profesional harus terlatih dalam menentukan derajat dan menangani suatu
luka bakar. Ada pedoman yang biasa digunakan untuk memperkirakan luas daerah yang terbakar
yang disebut dengan Hukum Sembilan (rule of nine), yaitu membagi daerah tubuh dengan
persentase Sembilan (9%) per daerah tubuh. Secara singkat, penjelasan Hukum Sembilan adalah
sebagai berikut:
• Kepala (Nilai Total = 9%), terdiri dari: bagian depan = 4,5% dan bagian belakang = 4,5%
• Tubuh (Nilai Total = 36%), terdiri dari: dada dan perut = 18% serta punggung = 18%
• Lengan (Nilai Total = 18%), terdiri dari: lengan atas depan-belakang = 9% dan lengan
bawah depan-belakang = 9%
• Kaki (Nilai Total =36%), terdiri dari: tungkai atas depan-belakang = 18% dan tungkai
bawah depan-belakang =18%
• Alat kelamin (Nilai Total =1%)
c. Penggolongan Luka Bakar
A. Berdasarkan kedalaman kerusakan yang ditimbulkan, sebuah luka bakar dapat dibagi menjadi
3 tingkat, yaitu:
1. Luka bakar superfisial (derajat satu)
Luka bakar ini hanya meliputi lapisan kulit paling atas saja (lapisan epidermis). Luka bakar ini
biasanya ditandai dengan kemerahan, rasa nyeri, dan terkadang membengkak.
2. Luka bakar derajat dua (sedikit lebih dalam dari derajat satu)
Luka bakar ini meliputi kerusakan lapisan paling luar kulit dan mengganggu lapisan di bawahnya
dengan ditandai munculnya gelembung-gelembung yang berisi cairan di bawah kulit, bengkak di

3
sekitar luka, kulit berwarna kemerahan atau bahkan menjadi putih, kulit lembap dan rusak. Pada
tingkatan ini, ciri yang paling khas adalah rasa nyeri yang hebat.
3. Luka bakar derajat tiga
Pada luka bakar tingkat ini, lapisan yang terkena luka bakar tidak terbatas, bahkan bisa sampai ke
tulang dan organ dalam. Luka bakar ini merupakan tingkat yang paling berat. Biasanya ditandai
dengan kulit menjadi kering, pucat atau bahkan putih, namun bisa juga gosong dan hitam. Berbeda
dengan derajat satu dan dua, luka bakar derajat tiga ini tidak menimbulkan nyeri.
B. Berdasarkan lokasi luka bakar dan luas permukaan tubuh yang mengalami luka bakar,
terdapat 3 jenis luka bakar:
1. Luka bakar ringan
o Luka bakar derajat tiga kurang dari 2% luas, kecuali pada wajah, tangan, kaki,
kemaluan, dan saluran napas
o Luka bakar derajat dua kurang dari 15% luas
o Luka bakar derajat satu kurang dari 50% luas
2. Luka bakar sedang
o Luka bakar derajat tiga antara 2%-10% luas, kecuali pada wajah, tangan, kaki,
kemaluan, dan saluran napas
o Luka bakar derajat dua antara 15%-30% luas
o Luka bakar derajat satu lebih dari 50%
3. Luka bakar berat
o Semua luka bakar yang disertai cedera pada saluran napas, cedera jaringan lunak,
dan cedera tulang
o Luka bakar derajat dua atau tiga pada wajah, tangan, kaki, kemaluan, atau saluran
napas
o Luka bakar derajat dua di atas 10%
o Luka bakar derajat dua lebih dari 30%
o Luka bakar yang disertai cedera alat gerak
o Luka bakar mengelilingi alat gerak

4
F. Alasan Memilih Kasus
a) Bagi Penulis
• Untuk memenuhi tugas praktik woundcare klinik
• Untuk menambah ilmu tentang perawatan luka bakar
• Untuk membantu klien merawat luka
• Untuk membantu klien mempercepat proses penyembuhan luka
• Menerapkan ilmu yang telah dipelajari
b) Bagi klien
• Untuk membantu mahasiswa menyelesaikan tugas praktik woundcare klinik.
• Untuk membantu penyembuhan luka
• Untuk memberikan wadah bagi mahasiswa untuk menerapkan ilmunya

5
 BAB II
PENGUMPULAN DATA DAN PENYAJIAN DATA

A. Pengumpulan Data
Penyusun menggunakan 3 metode untuk mendapatkan data klien, yaitu :
a) Observasi Partisipatif
Penyusun melakukan pengamatan secara langsung terhadap keadaan klien kelolaan selama
melakukan kunjungan ke rumah pasien.
b) Studi Dokumentasi
Penyusun mempelajari keluhan utama yang dirasakan oleh klien.
c) Wawancara dan Tanya Jawab
Penyusun melakukan wawancara secara langsung kepada klien. Tanya jawab dilakukan
dengan mengajukan pertanyaan secara langsung kepada klien lalu klien menjawabnya.

B. Penyajian Data
DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1.Nama inisial klien : Tn. T
2.Umur : 51 tahun
3.Alamat : Blabak, Mungkid
4.Agama : Islam
5.Tanggal masuk RS/RB : 13 Januari 2021
6.Nomor Rekam Medis : tidak terkaji
7.Bangsal : tidak terkaji

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1.HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Alasan masuk rumah sakit :
Pasien mengatakan terkena luka bakar akibat sengatan togor listrik bertegangan tinggi.

- Tekanan darah : 130/100 mmHg

- Nadi : 75 x/ menit
- Suhu : 36⁰C
- Respirasi : 22x/ menit
b.Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):

6
 Pasien mengatakan tidak memiliki riwayatmasa lalu
c. Riwayat pengobatan

No Nama obat/jamu Dosis Keterangan

1. Tidak ada
2.
d.Kemampuan mengontrol kesehatan:
- Yang dilakukan bila sakit : Apabila sakit, pasien hanya beli obat di warung atau pergi ke
klinik terdekat.
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
Pasien mengatakan mempunyai kebiasaan merokok sebelum sakit
e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):
Pasien mengatakan berprofesi sebagai tukang batu/tukang bangunan. Beliau berobat
menggunakan asuransi kesehatan/ askes.
f. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Manfaat Keterangan
1. Mefanamic acid 500 mg Mengurangi Tidak ada
nyeri alergi
2. Paracetamol 500 mg Membantu Tidak ada
mengurangi alergi
nyeri
3. Uvnon B.plex 1 strip Suplemen Tidak ada
makanan alergi
4. Hyaluronic acid+ 100 g Obat oles untuk Tidak ada
silver sulfadiazine mempercepat alergi
cream penyembuhan
luka

Riwayat alergi obat : + / - ( tulisakan jenis obatnya : ...........................)

Tidak ada riwayat alergi obat

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
- BB b : 54 kg
- Tinggi Badan: 165 cm
- IMT : 19,83
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
Tidak terkaji
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva
anemis/tidak:
Rambut : rambut tampak sedikit berantakan dan beruban

7
 Konjungtiva : tidak anemis
Mukosa bibir : lembab
Turgor kulit : elastis pada bagian yang tidak ada luka
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit:
Selama sakit klien makan 3x sehari
Riwayat alergi makan : + / - (tuliskan jenis makanannya : ................................)
Tidak ada riwayat alergi makanan
e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:
Selama sakit, aktifitas pasien sebagian dibantu oleh keluarganya.
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,dll)
Pasien tidak memiliki gangguan dalam menelan dan mengunyah
g. Cairan masuk
Infus : tidak ada
Cairan : pasien minum air putih 16 gelas/hari . Kurang lebih 2000 cc
Air metabolisme : 5xBB/1 = 270 cc/jam
h. Cairan keluar
Urine : 5x sehari. Kurang lebih 600 cc/hari
Muntah : tidak ada
IWL : 15xBB/1 = 810 cc/jam
i. Penilaian Status Cairan (balance cairan)
Cairan masuk – cairan keluar = 2270 cc – 1410 cc = 860 cc
j. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : tampak simetris
Auskultasi :-
Palpasi :-
Perkusi :-

3.ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
Frekuensi : 5x sehari
Jumlah : kurang lebih 600 cc
2) Riwayat kelainan kandung kemih
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kelainan kandung kemih
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
Jumlah : kurang lebih 600 cc / hari
Warna : kuning jernih
Kekentalan : cair
Bau : bau khas urine
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
Pasien tidak memiliki retensi urine

8
 b.Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Klien BAB 1x sehari
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
Pasien tidak mengalami konstipasi
c. Sistem Integument
Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)

BATES-JENSEN WOUND ASSESSMENT TOOL

ITEMS PENGKAJIAN HASIL

1. UKURAN LUKA 1= P X L < 4 cm

2= P X L 4 < 16cm
3= P X L 16 < 36cm 37%
4= P X L 36 < 80cm
5= P X L > 80cm
2. KEDALAMAN 1= stage 1
2= stage 2
3= stage 3 1
4= stage 4
5= necrosis wound
3. TEPI LUKA 1= samar, tidak jelas
terlihat 2= batas tepi
terlihat,
menyatudengan dasar
luka 3= jelas, tidak 2
menyatu dgn
dasar luka
4= jelas, tidak menyatu
dgn dasar luka, tebal
5= jelas, fibrotic, parut
tebal/
hyperkeratonic
4. GOA (lubang pada luka yang 1= tidak ada
ada dibawah jaringan sehat) 2= goa < 2 cm di di area
manapun
3= goa 2-4 cm < 50 %
pinggir luka 1
4= goa 2-4 cm > 50%
pinggir luka
5= goa > 4 cm di area
manapun

9
5. TIPE JARINGAN 1 = Tidak ada
NEKROSIS 2 = Putih atau abu-abu
jaringan mati dan atau slough
yang tidak lengket (mudah
dihilangkan)
3 = slough mudah 2
dihilangkan
4 = Lengket, lembut dan
ada jaringan parut palsu
berwarna hitam (black
eschar)
5 = lengket berbatas tegas,
keras dan ada black eschar
6. JUMLAH JARINGAN 1 = Tidak tampak
NEKROSIS 2 = < 25% dari dasar luka
3 = 25% hingga 50% dari
dasar luka
4 = > 50% hingga < 75% 3
dari dasar luka
5 = 75% hingga 100% dari
dasar
luka
7. TIPE EKSUDATE 1= tidak ada
2= bloody 5
3= serosanguineous
4= serous
5= purulent

10
 8. JUMLAH 1= Kering
EKSUDATE 2= moist
3= 4
sedikit
4=sedang
5=
banyak
9. WARNA 1= pink atau normal
KULIT SEKITAR 2= merah terang jika di 4
LUKA tekan 3=putih atau
pucat atau
hipopigmentasi
4=merah gelap / abu2
5=hitam atau
hyperpigmentasi
10. JARINGAN YANG 1=no swelling atau edema
EDEMA 2=non pitting edema kurang 1
dari < 4 mm disekitar luka
3=non pitting edema > 4
mm disekitar luka
4=pitting edema kurang
dari < 4 mm disekitar luka
5=krepitasi atau pitting
edema
> 4 mm
11. Pengerasan jaringan tepi 1 = Tidak ada
2=Pengerasan < 2 cm 4
di sebagian
kecil sekitar luka
3=Pengerasan 2-4
cm
menyebar < 50% di tepi
luka 4=Pengerasan 2-
4 cm
menyebar > 50% di tepi
luka 5=pengerasan > 4 cm di
seluruh
tepi luka
12. JARINGAN 1= kulit utuh atau stage 1
GRANULASI 2= terang 100 % jaringan 3
granulasi
3= terang 50 %
jaringan granulasi
4= granulasi 25 %
5= tidak ada jaringan
granulasi

11
 13. EPITELISASI 1=100 % epitelisasi
2= 75 % - 100 % epitelisasi 4
3= 50 % - 75% epitelisasi
4= 25 % - 50 % epitelisasi
5= < 25 % epitelisasi
SKOR TOTAL 39
PARAF DAN NAMA PETUGAS

4.ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : 2-3 jam sehari
2) Insomnia : klien mengalami insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur:
Bersholawat dan beristighfar
b.Aktivitas
1) Pekerjaan : Kuli bangunan
2) Kebiasaan olah raga : klien mengatakan jarang berolahraga
3) ADL
a) Makan : dibantu oleh keluarga
b) Toileting : dibantu oleh keluarga
c) Kebersihan : dibantu oleh keluarga
d) Berpakaian : dibantu oleh keluarga
4) Bantuan ADL :
5) Kekuatan otot 4 4
4 4
6) ROM : aktif
7) Resiko untuk cidera : klien beresiko untuk jatuh

c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : klien tidak memiliki riwayat penyakit jantung
2) Edema esktremitas : klien tidak mengalami edema ektremitas
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring : 130/100 mmHg
b) Duduk :-
12
 4) Tekanan vena jugularis : tidak terlihat
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi :-
b) Palpasi :-
c) Perkusi :-
d) Auskultasi :-

d.Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : klien tidak memiliki penyakit sistem nafas
2) Penggunaan O2 : klien tidak menggunakan alat bantu nafas
3) Kemampuan bernafas : klien mengatakan kemampuan bernafas tidak terganggu
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
Klien tidak mengalami gangguan pernafasa
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi :-
b) Palpasi :-
c) Perkusi :-
d) Auskultasi :-

5.PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : Sekolah Dasar / SD
2) Kurang pengetahuan : klien sedikit mengetahui tentang penyakitnya
3) Pengetahuan tentang penyakit : klien sedikit mengtahui tentang penyakitnya
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) : klien masih dapat mengenal waktu, tempat, dan
orang dengan baik
b.Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung : klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung
2) Sakit kepala : klien mengalami dakit kepala yang hilang timbul
3) Penggunaan alat bantu : klien menggunakan alat bantu jalan yaitu kruk
4) Kesemutan : klien tidak mengalami kesemutan
5) Baal-baal : klien tidak mengalami baal-baal
6) Penginderaan : penginderaan normal

c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : Bahasa Jawa
2) Kesulitan berkomunikasi : tidak ada kesulitan untuk berkomunikasi

6.SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : klien merasa cemas
2) Perasaan putus asa/kehilangan : klien merasa kehilangan

13
 3) Keinginan untuk mencederai : klien tidak ada keinginan untuk mencederai
4) Adanya luka/cacat : klien mengalami luka bakar dari punggung sampai
ke kaki kiri

7.ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan
2) Orang terdekat
3) Perubahan konflik/peran
4) Perubahan gaya hidup
5) Interaksi dengan orang lain
: Kepala keluarga
: keluarga
: terjadi perubahan konflik/peran
: terjadi perubahan gaya hidup
: klien berinteraksi baik dengan orang lain

8.SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : tidak ada masalah disfungsi seksual
2) Periode menstruasi : tidak mengalami menstruasi
3) Metode KB yang digunakan: tidak ada
4) Pemeriksaan SADARI : tidak terkaji
5) Pemeriksaan papsmear : tidak terkaji

9.COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : klien mengalami sedih atau cemas
2) Kemampan untuk mengatasi : bersholawat dan beristighfar
3) Perilaku yang menampakkan cemas : klien tidak bisa tidur

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang dianut : sebelum sakit terkadang ikut pengajian
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : klien berpartisipasi dengan baik
3) Kegiatan kebudayaan : klien tidak mengikuti kegiatan kebudayaan
4) Kemampuan memecahkan masalah : baik, berdiskusi dengan orang terdekat

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : klien mengatakan tidak ada alergi
b. Penyakit autoimune : klien mengatakan tidak ada penyakit autoimune
c. Tanda infeksi : tidak ada tanda infeksi
d. Gangguan thermoregulasi : klien tidak mengalami masalah thermoregulasi
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler
peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup
yang tetap) :
Klien ada resiko untuk jatuh dan immobilisasi.

14
 12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri): adanya luka bakar pada bagian tubuh
2) Quality (bagaimana kualitasnya) : tajam
3) Regio (dimana letaknya) : pada bagian tubuh yang luka (punggung dan
kaki kiri)
4) Scala (berapa skalanya) : skala 5 (1-10)
5) Time (waktu) : hilang timbul
b. Rasa tidak nyaman lainnya : klien susah menggerakan tubuhnya
c. Gejala yang menyertai : adanya nyeri pada bagian yang terluka

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan : klien tidak mengalami masalah pertumbuhan dan
perkembangan
b. DDST (Form dilampirkan) : tidak terkaji
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) : tidak terkaji

C. DATA LABORATORIUM
Tidak terkaji

Tanggal Jenis Hasil Harga

Satuan Interpretasi
& Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal

15
 BAB III
PROSEDUR PROBLEM SOLVING

No. Permasalahan Penyelesaian

1. Ketika kunjungan, saat mengganti Klien beristighfar dan melakukan relaksasi
balutan, klien merasa cemas dan nafas dalam sehingga klien merasa lebih
nyeri. tenang.
2. Klien mengatakan susah tidur Klien beristighfar dan minum air putih supaya
karena merasa nyeri pada luka tenang.
bakar.
3. Klien mengalami kaku pada sendi Mengajarkan dan mempraktekan teknik latihan
engsel pada kaki kiri. ROM sehingga klien dapat melakukannya
sendiri.
4. Pada saat diganti balutan, klien Pada saat penggantian balutan, dibersihkan
merasa nyeri karena cairan luka dengan Nacl terlebih dahulu supaya perban
menenmpel pada perban. dapat terangkat lebih mudah.

16
 BAB IV
PELAKSANAAN

A. Prosedur Pelaksanaan
1) Minggu 1 : Melakukan pengkajian 13 domain dan melihat kondisi luka klien
2) Minggu 2 : Membantu pembimbing lahan melakukan perawatan luka bakar.
- Pencucian luka menggunakan Nacl 0,9 %
- Mengangkat jaringan mati yang berada di sekitar luka
- Membalut luka menggunakan melolin, dan pakai salep Hyaluronic
acid+ silver sulfadiazine cream
3) Minggu 3 : Melakukan perawatan luka secara mandiri
- Pencucian luka menggunakan Nacl 0,9 %
- Mengangkat jaringan mati yang berada di sekitar luka
- Membalut luka menggunakan melolin, dan pakai salep Hyaluronic
acid+ silver sulfadiazine cream
- Terdapat hipergranulasi lalu dipakaikan salep Bethametasone
- Melakukan pendidikan kesehatan tentang nutrisi untuk penyembuhan
luka bakar.
4) Minggu 4 : Melakukan perawatan luka secara mandiri
- Pencucian luka menggunakan Nacl 0,9 %
- Mengangkat jaringan mati yang berada di sekitar luka
- Membalut luka menggunakan melolin, dan pakai salep Hyaluronic
acid+ silver sulfadiazine cream

B. Penilaian Hasil Pelayanan

a. Aspek Keberhasilan:
• Luas luka pada luka bakar klien mengecil
• Tepi luka sudah menyatu dengan dasar luka
• Slough pada luka mulai berkurang
• Nyeri pada klien mulai berkurang
• Kecemasan klien berkurang
17
 • Ketika dilakukan perawatan luka, klien memutuskan berhenti merokok
b. Aspek Ketidakberhasilan:
• Tumbuh jaringan baru

18
 BAB V
TINDAK LANJUT

1) Apabila luka tidak kunjung sembuh maka klien dianjurkan untuk pergi ke fasilitas
kesehatan terdekat.
2) Apabila luka membaik, klien disarankan untuk kontrol ke Rumah Sakit.
3) Klien masih mengonsumsi obat dari Rumah Sakit.

19
 BAB VI
PENUTUP

A. Kesimpulan
Dapat disimpulkan bahwa :
1) Dari hasil pengkajian bahwa klien Tn. T mempunyai luka bakar di area punggung,
bokong hingga kaki kiri.
2) Dari hasil pengkajian dan Analisa data maka timbul diagnose keperawatan
a. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan agens pencedera kimiawi
b. Nyeri akut berhubungan dengan agens pencedera kimiawi
3) Intervensi keperawatan yang dilakukan berpedoman pada aplikasi keperawatan
SDKI, SLKI, SIKI.
4) Implementasi dilakukan selama 3 hari sekali sesuai dengan intervensi keperawatan
5) Evaluasi
Selama 4 minggu dilakukan implementasi keperawatan, kondisi pasien sebagai
berikut :
a. Minggu 1 : Melakukan pengkajian 13 domain dan melihat kondisi luka klien
b. Minggu 2 : Membantu pembimbing lahan melakukan perawatan luka bakar.
- pencucian luka menggunakan Nacl 0,9 %
- Mengangkat jaringan mati yang berada di sekitar luka
- Membalut luka menggunakan melolin, dan pakai salep Hyaluronic
acid+ silver sulfadiazine cream
c. Minggu 3 : Melakukan perawatan luka secara mandiri
- pencucian luka menggunakan Nacl 0,9 %
- Mengangkat jaringan mati yang berada di sekitar luka
- Membalut luka menggunakan melolin, dan pakai salep Hyaluronic
acid+ silver sulfadiazine cream
- Terdapat hipergranulasi lalu dipakaikan salep Bethametasone
- Melakukan pendidikan kesehatan tentang nutrisi untuk penyembuhan luka
bakar.
d. Minggu 4 : Melakukan perawatan luka secara mandiri

20
 - pencucian luka menggunakan Nacl 0,9 %
- Mengangkat jaringan mati yang berada di sekitar luka
- Membalut luka menggunakan melolin, dan pakai salep Hyaluronic acid+
silver sulfadiazine cream
B. Saran
Bagi mahasiswa disarankan untuk meningkatkan ilmu dan pengetahuan tentang perawatan
luka bakar atau yang lainnya. Khususnya melalui buku-buku sumber atau literatur-literatur.

21
 DAFTAR PUSTAKA

Arisanty, I. P. (2012). Konsep Dasar Manajemen Perawatan Luka Modern. Jakarta : EGC
Gitarja, W. S. (2016). Buku Panduan Pelatihan Perawatan Luka. Bogor :Wocare Indonesia
Maryunani, A. (2013). Perawatan Luka Modern ( Modern Woundcare) Terkini dan
Terlengkap. Jakarta : In Media
Poerwantoro, D. P. (2013). Dasar-dasar Perawatan Luka Modern dan Penelitian Untuk
Berbagai Jenis Luka. Jakarta : Pancar Gradia
Ronald, W. (2015). Perawatan Luka Kronis dengan Modern Dressing CDK-230, Vol. 42,
No. 7

22
 LAMPIRAN

A. Asuhan Keperawatan
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nur Rahmah Tianawati
Semester/Tingkat : 4/2
Tempat Praktek : Mungkid
Tanggal Pengkajian : 5 April 2021

DATA KLIEN
D. DATA UMUM
9. Nama inisial klien : Tn. T
10. Umur : 51 tahun
11. Alamat : Blabak, Mungkid
12. Agama : Islam
13. Tanggal masuk RS/RB : 13 Januari 2021
14. Nomor Rekam Medis : tidak terkaji
15. Bangsal : tidak terkaji

E. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

14. HEALTH PROMOTION
g.Kesehatan Umum:
- Alasan masuk rumah sakit :
Pasien mengatakan terkena luka bakar akibat sengatan togor listrik bertegangan tinggi.

- Tekanan darah : 130/100 mmHg

- Nadi : 75 x/ menit
- Suhu : 36⁰C
- Respirasi : 22x/ menit
h. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayatmasa lalu
i. Riwayat pengobatan

No Nama obat/jamu Dosis Keterangan

23
 3. Tidak ada
4.
j. Kemampuan mengontrol kesehatan:
- Yang dilakukan bila sakit : Apabila sakit, pasien hanya beli obat di warung atau pergi ke
klinik terdekat.

- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)

Pasien mengatakan mempunyai kebiasaan merokok sebelum sakit
k.Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):
Pasien mengatakan berprofesi sebagai tukang batu/tukang bangunan. Beliau berobat
menggunakan asuransi kesehatan/ askes.

l. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Manfaat Keterangan
5. Mefanamic acid 500 mg Mengurangi Tidak ada
nyeri alergi
6. Paracetamol 500 mg Membantu Tidak ada
mengurangi alergi
nyeri
7. Uvnon B.plex 1 strip Suplemen Tidak ada
makanan alergi
8. Hyaluronic acid+ 100 g Obat oles untuk Tidak ada
silver sulfadiazine mempercepat alergi
cream penyembuhan
luka

Riwayat alergi obat : + / - ( tulisakan jenis obatnya : ...........................)

Tidak ada riwayat alergi obat
15. NUTRITION
k. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
- BB b : 54 kg
- Tinggi Badan : 165 cm
- IMT : 19,83
l. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
Tidak terkaji

m. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva
anemis/tidak:
Rambut : rambut tampak sedikit berantakan dan beruban
24
 Konjungtiva : tidak anemis
Mukosa bibir : lembab
Turgor kulit : elastis pada bagian yang tidak ada luka
n. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit:
Selama sakit klien makan 3x sehari
Riwayat alergi makan : + / - (tuliskan jenis makanannya : ................................)
Tidak ada riwayat alergi makanan
o. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:
Selama sakit, aktifitas pasien sebagian dibantu oleh keluarganya.

p. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,dll)

Pasien tidak memiliki gangguan dalam menelan dan mengunyah

q. Cairan masuk
Infus : tidak ada
Cairan : pasien minum air putih 16 gelas/hari . Kurang lebih 2000 cc
Air metabolisme : 5xBB/1 = 270 cc/jam

r. Cairan keluar
Urine : 5x sehari. Kurang lebih 600 cc/hari
Muntah : tidak ada
IWL : 15xBB/1 = 810 cc/jam

s. Penilaian Status Cairan (balance cairan)

Cairan masuk – cairan keluar = 2270 cc – 1410 cc = 860 cc

t. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : tampak simetris
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :

16. ELIMINATION
d. Sistem Urinary
5) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
Frekuensi : 5x sehari
Jumlah : kurang lebih 600 cc
6) Riwayat kelainan kandung kemih
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kelainan kandung kemih

25
 7) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
Jumlah : kurang lebih 600 cc / hari
Warna : kuning jernih
Kekentalan : cair
Bau : bau khas urine
8) Distensi kandung kemih/retensi urine
Pasien tidak memiliki retensi urine

e.Sistem Gastrointestinal
3) Pola eliminasi
Klien BAB 1x sehari
4) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
Pasien tidak mengalami konstipasi
f. Sistem Integument
Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)

BATES-JENSEN WOUND ASSESSMENT TOOL

ITEMS PENGKAJIAN HASIL

1. UKURAN LUKA 1= P X L < 4 cm

2= P X L 4 < 16cm
3= P X L 16 < 36cm 27%
4= P X L 36 < 80cm
5= P X L > 80cm
2. KEDALAMAN 1= stage 1
2= stage 2
3= stage 3 1
4= stage 4
5= necrosis wound
3. TEPI LUKA 1= samar, tidak jelas terlihat
2= batas tepi terlihat,
menyatudengan dasar luka
3= jelas, tidak menyatu dgn
dasar luka 2
4= jelas, tidak menyatu dgn
dasar luka, tebal
5= jelas, fibrotic, parut tebal/
hyperkeratonic

26
4. GOA (lubang pada luka yang 1= tidak ada
ada dibawah jaringan sehat) 2= goa < 2 cm di di area
manapun
3= goa 2-4 cm < 50 % pinggir
luka 1
4= goa 2-4 cm > 50% pinggir
luka
5= goa > 4 cm di area manapun
5. TIPE JARINGAN NEKROSIS 1 = Tidak ada
2 = Putih atau abu-abu jaringan
mati dan atau slough yang tidak
lengket (mudah dihilangkan)
3 = slough mudah dihilangkan
4 = Lengket, lembut dan ada 2
jaringan parut palsu berwarna
hitam (black eschar)
5 = lengket berbatas tegas,
keras dan ada black eschar
6. JUMLAH JARINGAN NEKROSIS 1 = Tidak tampak
2 = < 25% dari dasar luka
3 = 25% hingga 50% dari dasar
luka
4 = > 50% hingga < 75% dari 2
dasar luka
5 = 75% hingga 100% dari dasar
luka
7. TIPE EKSUDATE 1= tidak ada
2= bloody 1
3= serosanguineous
4= serous
5= purulent

27
 16. JUMLAH 1= Kering
EKSUDATE 2= moist
3= sedikit -
4=sedang
5= banyak
9. WARNA KULIT 1= pink atau normal
SEKITAR LUKA 2= merah terang jika di tekan 1
3=putih atau pucat atau
hipopigmentasi
4=merah gelap / abu2
5=hitam atau hyperpigmentasi
10. JARINGAN YANG EDEMA 1=no swelling atau edema
2=non pitting edema kurang 1
dari < 4 mm disekitar luka
3=non pitting edema > 4 mm
disekitar luka
4=pitting edema kurang dari <
4 mm disekitar luka
5=krepitasi atau pitting edema
> 4 mm
11. Pengerasan jaringan tepi 1 = Tidak ada
2=Pengerasan < 2 cm di 3
sebagian kecil sekitar luka
3=Pengerasan 2-4 cm
menyebar < 50% di tepi luka
4=Pengerasan 2-4 cm
menyebar > 50% di tepi luka
5=pengerasan > 4 cm di seluruh
tepi luka
12. JARINGAN GRANULASI 1= kulit utuh atau stage 1
2= terang 100 % jaringan 2
granulasi
3= terang 50 % jaringan
granulasi
4= granulasi 25 %
5= tidak ada jaringan granulasi
13. EPITELISASI 1=100 % epitelisasi
2= 75 % - 100 % epitelisasi 2
3= 50 % - 75% epitelisasi
4= 25 % - 50 % epitelisasi
5= < 25 % epitelisasi
SKOR TOTAL 18
PARAF DAN NAMA PETUGAS

28
17. ACTIVITY/REST
e.Istirahat/tidur
4) Jam tidur : 2-3 jam sehari
5) Insomnia : klien mengalami insomnia
6) Pertolongan untuk merangsang tidur:
Bersholawat dan beristighfar
f. Aktivitas
8) Pekerjaan : Kuli bangunan
9) Kebiasaan olah raga : klien mengatakan jarang berolahraga
10) ADL
e) Makan : dibantu oleh keluarga
f) Toileting : dibantu oleh keluarga
g) Kebersihan : dibantu oleh keluarga
h) Berpakaian : dibantu oleh keluarga
11) Bantuan ADL :
12) Kekuatan otot 4 4
4. 4
13) ROM : aktif
14) Resiko untuk cidera : klien beresiko untuk jatuh

g.Cardio respons
6) Penyakit jantung : klien tidak memiliki riwayat penyakit jantung
7) Edema esktremitas : klien tidak mengalami edema ektremitas
8) Tekanan darah dan nadi
c) Berbaring : 130/100 mmHg
d) Duduk :-
9) Tekanan vena jugularis : tidak terlihat
10) Pemeriksaan jantung
e) Inspeksi :
f) Palpasi :
g) Perkusi :
h) Auskultasi :

h. Pulmonary respon
6) Penyakit sistem nafas : klien tidak memiliki penyakit sistem nafas
7) Penggunaan O2 : klien tidak menggunakan alat bantu nafas
8) Kemampuan bernafas : klien mengatakan kemampuan bernafas tidak
terganggu
9) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
Klien tidak mengalami gangguan pernafasa
10) Pemeriksaan paru-paru
e) Inspeksi :-
f) Palpasi :-
29
 g) Perkusi :-
h) Auskultasi :-

18. PERCEPTION/COGNITION
d. Orientasi/kognisi
5) Tingkat pendidikan : Sekolah Dasar / SD
6) Kurang pengetahuan : klien sedikit mengetahui tentang penyakitnya
7) Pengetahuan tentang penyakit: klien sedikit mengtahui tentang penyakitnya
8) Orientasi (waktu, tempat, orang) : klien masih dapat mengenal waktu, tempat, dan
orang dengan baik
e.Sensasi/persepi
7) Riwayat penyakit jantung : klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung
8) Sakit kepala : klien mengalami dakit kepala yang hilang timbul
9) Penggunaan alat bantu : klien menggunakan alat bantu jalan yaitu kruk
10) Kesemutan : klien tidak mengalami kesemutan
11) Baal-baal : klien tidak mengalami baal-baal
12) Penginderaan : penginderaan normal

f. Communication
3) Bahasa yang digunakan : Bahasa Jawa
4) Kesulitan berkomunikasi : tidak ada kesulitan untuk berkomunikasi

19. SELF PERCEPTION

b. Self-concept/self-esteem
5) Perasaan cemas/takut : klien merasa cemas
6) Perasaan putus asa/kehilangan : klien merasa kehilangan
7) Keinginan untuk mencederai : klien tidak ada keinginan untuk
mencederai
8) Adanya luka/cacat : klien mengalami luka bakar dari punggung
sampai ke kaki kiri

20. ROLE RELATIONSHIP

b. Peranan hubungan
6) Status hubungan : Kepala keluarga
7) Orang terdekat : keluarga
8) Perubahan konflik/peran : terjadi perubahan konflik/peran
9) Perubahan gaya hidup : terjadi perubahan gaya hidup
10) Interaksi dengan orang lain : klien berinteraksi baik dengan orang lain

21. SEXUALITY
b. Identitas seksual
6) Masalah/disfungsi seksual : tidak ada masalah disfungsi seksual
7) Periode menstruasi : tidak mengalami menstruasi
30
 8) Metode KB yang digunakan : tidak ada
9) Pemeriksaan SADARI : tidak terkaji
10) Pemeriksaan papsmear : tidak terkaji

22. COPING/STRESS TOLERANCE

b. Coping respon
4) Rasa sedih/takut/cemas : klien mengalami sedih atau cemas
5) Kemampan untuk mengatasi : bersholawat dan beristighfar
6) Perilaku yang menampakkan cemas : klien tidak bisa tidur

23. LIFE PRINCIPLES

b. Nilai kepercayaan
5) Kegiatan keagamaan yang dianut : sebelum sakit terkadang ikut pengajian
6) Kemampuan untuk berpartisipasi : klien berpartisipasi dengan baik
7) Kegiatan kebudayaan : klien tidak mengikuti kegiatan
kebudayaan
8) Kemampuan memecahkan masalah : baik, berdiskusi dengan orang terdekat

24. SAFETY/PROTECTION
f. Alergi : klien mengatakan tidak ada alergi
g. Penyakit autoimune : klien mengatakan tidak ada penyakit
autoimune
h. Tanda infeksi : tidak ada tanda infeksi
i. Gangguan thermoregulasi : klien tidak mengalami masalah thermoregulasi
j. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler
peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup
yang tetap) :
Klien ada resiko untuk jatuh dan immobilisasi.

25. COMFORT
d. Kenyamanan/Nyeri
6) Provokes (yang menimbulkan nyeri): adanya luka bakar pada bagian tubuh
7) Quality (bagaimana kualitasnya) : tajam
8) Regio (dimana letaknya) : pada bagian tubuh yang luka (punggung dan
kaki kiri)
9) Scala (berapa skalanya) : skala 5 (1-10)
10) Time (waktu) : hilang timbul
e. Rasa tidak nyaman lainnya : klien susah menggerakan tubuhnya
f. Gejala yang menyertai : adanya nyeri pada bagian yang terluka

26. GROWTH/DEVELOPMENT
d. Pertumbuhan dan perkembangan : klien tidak mengalami masalah pertumbuhan
dan perkembangan
31
 e. DDST (Form dilampirkan) : tidak terkaji
f. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) : tidak terkaji
F. DATA LABORATORIUM
Tidak terkaji

Tanggal Jenis Hasil Harga

Satuan Interpretasi
& Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal

32
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

ANALISA DATA
Nama Inisial Klien: Tn. T Diagnosa Medis : tidak terkaji
No Rekam Medis : Tidak terkaji Bangsal : tidak terkaji

TANGGAL DATA
NO DAN JAM DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF ETIOLOGI PROBLEM
PENGKAJIAN (GEJALA) (TANDA)
1. Senin, 5 April -pasien mengatakan -ukuran luka : Agens cidera kimiawi Kerusakan integritas
2021 terdapat luka bakar -granulasi : 50 % kulit
11.30 WIB pada bagian -epitelisasi : 60%
punggung dan kaki - TD = 100/130 mmHg
kiri. - Nadi = 75x/menit
- -Respirasi=
22x/menit
- suhu = 36°c

2. -pasien mengatakan - pasien nampak Agen cidera kimiawi Nyeri akut

saat dilakukan meringis dan
perawatan luka menahan rasa sakit
bakar terasa nyeri
-Provokes: adanya
luka bakar pada
bagian tubuh
-Quality : tumpul
-Regio : pada bagian
tubuh yang luka
-Scala : skala 5 (1-10)
-Time : hilang timbul

33
Prioritas DIagnosa Kep:

1. Kerusakan integritas kulit b.d agens pencedera kimiawi

2. Nyeri akut b.d agen pencedera kimiawi

34
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien: Tn. T Diagnosa Medis : tidak terkaji

No Rekam Medis : tidak terkaji Bangsal : tidal terkaji

Tanggal Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

No. Rasional
Dan Jam Keperawatan (NOC) (NIC)
1. Kamis Kerusakan Setelah dilakukan perawatan 1x 1.Monitor karakteristik 1.Untuk mengetahui
8 April Integritas 30menit selama 3 hari sekali luka, termasuk drainase, kemajuan luka pada
2021 kulit b.d kerusakan integritas kulit dapat warna, ukuran, dan bau. pasien
09.00 agen teratasi dengan kriteria hasil : 2.ukur luas luka 2. Untuk mengetahui
WIB pencedera -kemerahan menurun (5) 3.Ganti balutan dan plester panjang dan lebar luka
kimiawi -nekrosis menurun (5) pelekat. pada pasien.
-integritas kulit (2-4) 4.Berikan perawatan ada 3. Untuk melakukan
kulit yang diperlukan. perawatan luka.
5.Berikan dressing yang 4. Untuk menghindari
sesuai terjadinya infeksi.
6.Berikan balutan yang 5. Untuk mempercepat
sesuai jumlah eksudat dan penyembuhan luka.
drainase 6. Untuk
7. Bandingkan dan catat mempertahankan
setiap perubahan luka kelembaban luka.
8. Pendkes nutrisi 7. Untuk mengetahui
penyembuhan luka bakar. perubahan luka
8. Untuk memberikan
pengetahuan kepada
pasien

2. Nyeri akut Setelah dilakukan perawatan Manajemen Nyeri (I.08238) 1.Untuk mengetahui
b.d agen selama 1 x 30 menit selama 3 1.Identifikasi nyeri dengan karakteristik, lokasi,
pencedera hari sekali didapatkan hasil pqrst durasi, kualitas dan
kimiawi sesuai kriteria hasil : 2. Berikan teknik intensitas nyeri.
(D.0077) Tingkat nyeri (L.08066) nonfamakologis untuk 2. Untuk mengurangi
-Keluhan nyeri menurun mengurangi nyeri nyeri
-meringis menurun -Untuk mengurangi
-kesulitan tidur menurun nyeri

35
36
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT IMPLEMENTASI

Nama Inisial Klien : Tn. T Diagnosa Medis : tidak terkaji

No Rekam Medis : Tidak terkaji Bangsal : tidak terkaji

Tanggal & Diagnosa Respon

No Implementasi Paraf
Jam Keperawatan (Data Subyektif Dan Obyektif)
1. 5 April 2021 Kerusakan 1.memonitor 1.DS : pasien bersedia dilakukan
11.30 Integritas kulit b.d karakteristik luka, pengkajian
agen pencedera termasuk drainase, DO : karakteristik luka : warna
kimiawi warna, ukuran, dan abu-abu dan merah, ukuran
bau. luka 37%, berbau gosong.
2. Mengukur luas luka 2.DS : pasien bersedia dilakukan
pengukuran.
DO : ukuran luka 37%
3.Mengganti balutan 3.DS : pasien bersedia diganti
dan plester pelekat. balutannya.
DO : Pasien tampak meringis

4. Memberikan 4. DS : pasien bersedia

perawatan ada kulit dilakukan perawatan pada kulit
yang diperlukan. DO : Klien tampak menahan
rasa sakit ketika dilakukan
perawatan luka
5. Memberikan 5.DS : klien bersedia untuk
dressing yang sesuai diberi dressing
DO : Pasien tampak merasa
lebih baik setelah diberi balutan
yang tepat.
6. Memberikan 6. DS : pasien mengatakan
balutan yang sesuai bersedia diberikan balutan yang
jumlah eksudat dan sesuai.
drainase DO : Pasien tampak lebih
nyaman setelah mendapat
balutan

2. 8 April 2021 Kerusakan 1.Memonitor 1.DS : pasien bersedia dilakukan

09.00 Integritas kulit b.d karakteristik luka, pengkajian
agen pencedera termasuk drainase, DO : karakteristik luka : warna
kimiawi warna, ukuran, dan abu-abu dan merah, ukuran
bau. luka 37%, berbau gosong.

37
 2.Mengganti balutan 2.DS : pasien bersedia diganti
dan plester pelekat. balutannya.
DO : Pasien tampak meringis
3.Memberikan 3.DS : pasien bersedia dilakukan
perawatan ada kulit perawatan pada kulit
yang diperlukan. DO : Klien tampak menahan
rasa sakit ketika dilakukan
perawatan luka
4.Memberikan 4.DS : klien bersedia untuk
dressing yang sesuai diberi dressing
DO : Pasien tampak merasa
lebih baik setelah diberi balutan
yang tepat.
5.Memberikan balutan 5.DS : pasien mengatakan
yang sesuai jumlah bersedia diberikan balutan yang
eksudat dan drainase sesuai.
DO : Pasien tampak lebih
nyaman setelah mendapat
balutan
6.Membandingkan dan 6. DS : Pasien mengatakan
catat setiap perubahan bersedia untuk dikaji
luka DO : cairan pada luka
berkurang
.
.

3. 14 April Kerusakan 1.memonitor Ds: klien mengatakan bersedia

2021 Integritas kulit b.d karakteristik luka, dilakukan pengkajian pada luka
14.00 agen pencedera termasuk drainase, nya.
kimiawi warna, ukuran, dan Do : karakterisik luka: warna
bau. abu-abu dan merah, ukuran
luka 37%, berbau gosong
2.Mengganti balutan Ds: Klien mengatakan bersedia
dan plester pelekat. untuk penggantian balutan
Do: klien tampak nyaman
setelah penggantian perban
3.Memberikan Ds: Klien mengatakan bersedia
perawatan pada kulit melakukan perawatan pada
yang diperlukan. kulit.
Do: klien tampak meringis
ketika perawatan luka pada
kulit
4.Memberikan Ds: klien bersedia pemberian
dressing yang sesuai dressing
Do: klien tampak menahan rasa
sakit
5.Memberikan balutan Ds: klien bersedia diberikan
yang sesuai jumlah balutan yang sesuai dengan

38
 eksudat dan drainase. eksudat dan drainase
Do: Klien merasa lebih baik
setelah diberi balutan yang
tepat
4. 14 April Nyeri akut b.d Manajemen Nyeri
2021 agen pencedera (I.08238)
14.15 kimiawi (D.0077) 1.mengIdentifikasi Ds: Klien bersedia dilakukan
nyeri dengan pqrst identifikasi nyeri dengan pqrsr
Do: P: luka bakar, q: tajam, r:
bagian bokong, s: 3,t: hilang
timbul

5. 17 April Kerusakan 1. Memonitor Ds: klien mengatakan bersedia

2021 integritas kulit karakteristik luka, dilakukan pengkajian pada luka
10.30 berhubungan termasuk drainase, nya
dengan agen warna, ukuran, dan Do: karakterisik luka: warna abu
pencedera bau. abu dan merah, ukuran luka
kimiawi 37%
, berbau gosong
2. Mengganti balutan Ds: Klien mengatakan bersedia
dan plester pelekat. untuk penggantian balutan
Do: klien tampak nyaman
setelah penggantian perban
3. Memberikan Ds: Klien mengatakan bersedia
perawatan pada kulit melakukan perawatan pada
yang diperlukan. kulit.
Do: klien tampak meringis
ketika
perawatan luka pada kulit
4.Memberikan Ds: klien bersedia pemberian
dressing yang sesuai dressing
Do: klien tampak menahan rasa
sakit
5.Memberikan balutan Ds: klien bersedia diberikan
yang sesuai jumlah balutan yang sesuai dengan
eksudat dan drainase eksudat dan drainase
Do: Klien merasa lebih baik
setelah diberi balutan yang
tepat
6. 17 April Nyeri akut b.d Manajemen Nyeri
2021 agen pencedera (I.08238)
10.45 kimiawi (D.0077) 1.mengIdentifikasi Ds:Klien bersedia dilakukan
nyeri dengan pqrst identifikasi nyeri dengan pqrsr
Do: P: luka bakar, q: tajam, r:
bagian bokong, s: 3,t: hilang
timbul

39
7. 20 April Kerusakan 1. Memonitor Ds: klien mengatakan bersedia
2021 integritas kulit karakteristik luka, dilakukan pengkajian pada luka
08.00 berhubungan termasuk drainase, nya
dengan agen warna, ukuran, dan Do: karakterisik luka: warna
pencedera bau. merah, ukuran luka 37% ,
kimiawi berbau sedikit amis, ada kulit
mati di sekitar luka.
2. Mengganti balutan Ds: Klien mengatakan bersedia
dan plester pelekat. untuk penggantian balutan
Do: klien tampak nyaman
setelah penggantian perban
3. Memberikan Ds: Klien mengatakan bersedia
perawatan pada kulit melakukan perawatan pada
yang diperlukan. kulit.
Do: klien tampak meringis
ketika perawatan luka pada
kulit
4.Memberikan Ds: klien bersedia pemberian
dressing yang sesuai dressing
Do: klien tampak menahan rasa
sakit
5.Memberikan balutan Ds: klien bersedia diberikan
yang sesuai jumlah balutan yang sesuai dengan
eksudat dan drainase eksudat dan drainase
Do: Klien merasa lebih baik
setelah diberi balutan yang
tepat
8. 20 April Nyeri akut b.d Manajemen Nyeri
2021 agen pencedera (I.08238)
08.15 kimiawi (D.0077) 1.mengIdentifikasi
nyeri dengan pqrst Ds:Klien bersedia dilakukan
identifikasi nyeri dengan pqrsr
Do: P: luka bakar, q: tajam, r:
bagian bokong, s: 3,t: hilang
timbul

9. 23 April Kerusakan 1.Memonitor Ds: klien mengatakan bersedia

2021 integritas kulit karakteristik luka, dilakukan pengkajian pada luka
13.00 berhubungan termasuk drainase, nya
dengan agen warna, ukuran, dan Do: karakterisik luka: warna
pencedera bau. merah, ukuran luka 37% ,
Kimiawi berbau sedikit amis, ada kulit
mati di sekitar luka.
2. Mengganti balutan Ds: Klien mengatakan bersedia
dan plester pelekat. untuk penggantian balutan
Do: klien tampak nyaman
setelah penggantian perban
3. Memberikan Ds: Klien mengatakan bersedia
perawatan pada kulit melakukan perawatan pada
yang diperlukan. kulit.

40
 Do: klien tampak meringis
ketika perawatan luka pada
kulit
4.Memberikan Ds: klien bersedia pemberian
dressing yang sesuai dressing
Do: klien tampak menahan rasa
sakit
5.Memberikan balutan Ds: klien bersedia diberikan
yang sesuai jumlah balutan yang sesuai dengan
eksudat dan drainase eksudat dan drainase
Do: Klien merasa lebih baik
setelah diberi balutan yang
tepat
6. Memberikan Ds : klien bersedia mengikuti
pendkes nutrisi pendkes nutrisi penyembuhan
penyembuhan luka luka bakar.
bakar Do : Klien mengikuti dengan
seksama dan memberikan
umpan balik dengan bertanya.

10. 23 April Nyeri akut b.d

2021 agen pencedera Manajemen Nyeri
13.15 kimiawi (D.0077) (I.08238)
1.mengIdentifikasi Ds:Klien bersedia dilakukan
nyeri dengan pqrst identifikasi nyeri dengan pqrsr
Do: P: luka bakar, q: tajam, r:
bagian bokong, s: 3,t: hilang
timbul

11. 26 April Kerusakan 1. Memonitor Ds: klien mengatakan bersedia

2021 integritas kulit karakteristik luka, dilakukan pengkajian pada luka
berhubungan termasuk drainase, nya
dengan agen warna, ukuran, dan Do: karakterisik luka: warna
pencedera bau. merah, ukuran luka 37% ,
Kimiawi berbau sedikit amis, ada kulit
mati di sekitar luka.
2. Mengganti balutan Ds: Klien mengatakan bersedia
dan plester pelekat. untuk penggantian balutan
Do: klien tampak nyaman
setelah penggantian perban
3. Memberikan Ds: Klien mengatakan bersedia
perawatan pada kulit melakukan perawatan pada
yang diperlukan. kulit.
Do: klien tampak meringis
ketika perawatan luka pada
kulit
4.Memberikan Ds: klien bersedia pemberian
dressing yang sesuai dressing
Do: klien tampak menahan rasa
sakit
5.Memberikan balutan Ds: klien bersedia diberikan

41
 yang sesuai jumlah balutan yang sesuai dengan
eksudat dan drainase eksudat dan drainase
Do: Klien merasa lebih baik
setelah diberi balutan yang
tepat

12. 26 April Nyeri akut b.d Manajemen Nyeri Ds:Klien bersedia dilakukan
2021 agen pencedera (I.08238) identifikasi nyeri dengan pqrsr
kimiawi (D.0077) 1.mengIdentifikasi Do: P: luka bakar, q: tajam, r:
nyeri dengan pqrst bagian bokong, s: 3,t: hilang
timbul

42
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172
DOKUMENTASI KHUSUS PERAWATAN LUKA :
Nama Inisial Klien : Tn. T
No Rekam Medis : tidak terkaji
Tanggal Foto Deskripsi
5 April Pada bagian punggung, luka
2021 sudah membaik, terdapat sedikit
jaringan mati.
Pada bagian kaki terdapat
jaringan mati, terdapat cairan
luka berwarna kuning terdapat
nanah. Luka sudah
bergranulasi.
8 April Pada bagian punggung, luka
2021 sudah membaik, terdapat sedikit
jaringan mati.
Pada bagian kaki terdapat
jaringan mati, terdapat cairan
luka berwarna kuning bening
saat balutan dilepas. Luka
sudah bergranulasi
14 April Pada bagian punggung luka
2021 sudah membaik. Pada bagian
pantat dan kaki kiri masih
terdapat luka, jaringan mati,
terdapat sedikit darah namun
luka sudah bergranulasi. Ada
luka yang mengalami
hipergranulasi.
43
Diagnosa Medis : tidak terkaji
Seting Pelayanan : Klinik/rumah
Tindakan dan dressing Paraf Mhs/CI
-Dilakukan pencucian luka
menggunakan larutan NaCl.
Luka diberi salep . Dressing
menggunakan melolin lalu
dibalut menggunakan kassa.
-Dilakukan pengkajian sesuai
betes jensen
-Dilakukan pencucian luka
menggunakan larutan NaCl.
Luka diberi salep . Dressing
menggunakan melolin dan
tissue lalu dibalut menggunakan
kassa.
1. Dilakukan pengkajian sesuai
betes jensen.
2. Dilakukan pencucian luka
menggunakan larutan NaCl.
Luka diberi salep. Dressing
menggunakan melolin dan tissue
lalu dibalut menggunakan
kassa.
3. Jaringan mati pada sekitar
luka dibersihkan
17 April Pada bagian punggung luka
2021 sudah membaik. Pada bagian
pantat dan kaki kiri masih
terdapat luka, jaringan mati,
terdapat slough yang mudah
dibersihkan namun luka sudah
bergranulasi dan luas
luka mulai berkurang. Pada
bagian yang hipergranulasi kini
sudah mulai menyatu dengan
dasar luka
20 April Pada bagian pantat dan kaki kiri
2021 masih terdapat luka namun
sudah mulai mengecil dan
berepitelisasi. Jika perban akan
diganti masih terdapat slough
berupa cairan warna kuning
yang mudah dibersihkan. Luka
sudah bergranulasi dan luas
luka sudah berkurang. Sudah
tidak ada bagian yang
hipergranulasi
44
1. Dilakukan pengkajian sesuai
betes jensen.
2. Dilakukan pencucian luka
menggunakan larutan NaCl.
Luka diberi salep. Dressing
menggunakan melolin dan tissue
lalu dibalut menggunakan
kassa.
3. Jaringan mati pada sekitar
luka dibersihkan
1. Dilakukan pengkajian sesuai
betes jensen.
2. Dilakukan pencucian luka
menggunakan larutan NaCl.
Luka diberi salep. Dressing
menggunakan tissue lalu dibalut
menggunakan
kassa.
3. Jaringan mati pada sekitar
luka dibersihkan
23 April Pada bagian pantat dan kaki kiri
2021 masih terdapat luka namun
sudah mulai mengecil dan
berepitelisasi. Jika perban akan
diganti masih terdapat slough
berupa cairan warna kuning
yang mudah dibersihkan. Luka
sudah bergranulasi dan luas
luka sudah berkurang. Sudah
tidak ada bagian yang
hipergranulasi. Jaringan mati
sudah mulai berkurang.
26 April Pada bagian pantat dan kaki kiri
2021 masih terdapat luka namun
sudah mulai mengecil dan
berepitelisasi. Jika perban akan
diganti masih terdapat slough
berupa cairan warna kuning
yang mudah dibersihkan. Luka
sudah bergranulasi dan luas
luka sudah berkurang. Sudah
tidak ada bagian yang
hipergranulasi. Jaringan mati
sudah mulai berkurang
45
1. Dilakukan pengkajian sesuai
betes jensen.
2. Dilakukan pencucian luka
menggunakan larutan NaCl.
Luka diberi salep. Dressing
menggunakan tissue lalu dibalut
menggunakan
kassa.
3. Jaringan mati pada sekitar
luka dibersihkan
1. Dilakukan pengkajian sesuai
betes jensen.
2. Dilakukan pencucian luka
menggunakan larutan NaCl.
Luka diberi salep. Dressing
menggunakan tissue lalu dibalut
menggunakan
kassa.
3. Jaringan mati pada sekitar
luka dibersihkan
 BATES-JENSEN WOUND ASSESSMENT TOOL

ITEMS PENGKAJIAN TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL

5/04/21 8/04/21 14/04/21 17/04/21 20/04/21 23/04/21 26/04/21
1. UKURAN LUKA 1= P X L < 4 cm
2= P X L 4 < 16cm
3= P X L 16 < 36cm 37% 37% 37% 37% 37% 27% 27%
4= P X L 36 < 80cm
5= P X L > 80cm
2. KEDALAMAN 1= stage 1
2= stage 2
3= stage 3 1 1 1 1 1 1 1
4= stage 4
5= necrosis wound
3. TEPI LUKA 1= samar, tidak jelas terlihat
2= batas tepi terlihat,
menyatudengan dasar luka
3= jelas, tidak menyatu dgn
dasar luka 2 2 4 2 2 2 2
4= jelas, tidak menyatu dgn
dasar luka, tebal
5= jelas, fibrotic, parut tebal/
hyperkeratonic
4. GOA (lubang pada 1= tidak ada
luka yang ada 2= goa < 2 cm di di area
dibawah jaringan manapun
sehat) 3= goa 2-4 cm < 50 % pinggir
luka 1 1 1 1 1 1 1
4= goa 2-4 cm > 50% pinggir
luka
5= goa > 4 cm di area manapun
5. TIPE JARINGAN 1 = Tidak ada
NEKROSIS 2 = Putih atau abu-abu jaringan
mati dan atau slough yang tidak
lengket (mudah dihilangkan)
3 = slough mudah dihilangkan
4 = Lengket, lembut dan ada 2 2 2 2 2 2 2
jaringan parut palsu berwarna
hitam (black eschar)
5 = lengket berbatas tegas,
keras dan ada black eschar
6. JUMLAH JARINGAN 1 = Tidak tampak
NEKROSIS 2 = < 25% dari dasar luka
3 = 25% hingga 50% dari dasar
luka
4 = > 50% hingga < 75% dari 3 3 3 3 2 2 2
dasar luka
5 = 75% hingga 100% dari dasar
luka

46
7. TIPE EKSUDATE 1= tidak ada
2= bloody
3= serosanguineous 5 5 5 1 1 1 1
4= serous
5= purulent

47
*. JUMLAH EKSUDATE 1= Kering
2= moist
3= sedikit 4 4 4 - - - -
4=sedang
5= banyak
9. WARNA 1= pink atau normal
KULIT SEKITAR 2= merah terang jika di tekan
LUKA 3=putih atau pucat atau
4 4 4 4 2 2 1
hipopigmentasi
4=merah gelap / abu2
5=hitam atau hyperpigmentasi
10. JARINGAN 1=no swelling atau edema
YANG EDEMA 2=non pitting edema kurang
dari < 4 mm disekitar luka
1 1 1 1 1 1 1
3=non pitting edema > 4 mm
disekitar luka
4=pitting edema kurang dari <
4 mm disekitar luka
5=krepitasi atau pitting edema
> 4 mm
11. Pengerasan 1 = Tidak ada
jaringan tepi 2=Pengerasan < 2 cm di
sebagian kecil sekitar luka
3=Pengerasan 2-4 cm 4 4 4 4 3 3 3
menyebar < 50% di tepi luka
4=Pengerasan 2-4 cm
menyebar > 50% di tepi luka
5=pengerasan > 4 cm di seluruh
tepi luka
12. JARINGAN 1= kulit utuh atau stage 1
GRANULASI 2= terang 100 % jaringan
granulasi
3 3 3 3 2 2 2
3= terang 50 % jaringan
granulasi
4= granulasi 25 %
5= tidak ada jaringan granulasi
13. EPITELISASI 1=100 % epitelisasi
2= 75 % - 100 % epitelisasi
3= 50 % - 75% epitelisasi 4 4 4 4 3 3 2
4= 25 % - 50 % epitelisasi
5= < 25 % epitelisasi
SKOR TOTAL 39 39 34 29 20 20 18
PARAF DAN NAMA PETUGAS

48
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT EVALUASI

Nama Inisial Klien : Tn. T Diagnosa Medis : tidak terkaji

No Rekam Medis : tidak terkaji Bangsal : tidak terkaji

Tanggal Dan Diagnosa Evaluasi

No Paraf
Jam Keperawatan (Subjective, Objective, Assessment/Analysis, Plan)
1. Senin, 5 April Kerusakan S : Pasien mengatakan luka masih mengeluarkan
2021 Integritas cairan.
kulit b.d O : Luka terdapat jaringan nekrotik dan nanah.
agen A : Kerusakan Integritas kulit belum teratasi
pencedera P : Lanjutkan Intervensi
kimiawi

2. Kamis, 8 April Kerusakan S : Pasien mengatakan luka masih mengeluarkan

2021 Integritas cairan.
kulit b.d O : Luka terdapat jaringan nekrotik dan nanah.
agen A : Kerusakan Integritas kulit belum teratasi
pencedera P : Lanjutkan Intervensi
kimiawi
3. Rabu, 14 April Kerusakan S : Pasien mengatakan luka sedikit mengeluarkan
2021 Integritas slough berwarna kuning.
kulit b.d O : Luka terdapat jaringan nekrotik disekitar luka.
agen A : Kerusakan Integritas kulit belum teratasi
pencedera P : Lanjutkan Intervensi
kimiawi S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang.
O : Pasien terlihat masih meringis namun tidak
Nyeri akut separah sebelumnya.
b.d agen A : Nyeri Akut belum teratasi
pencedera P : Lanjutkan intervensi
kimiawi

4. Sabtu, 17 April Kerusakan S : Pasien mengatakan luka sedikit mengeluarkan

2021 Integritas slough berwarna kuning.
kulit b.d O : Luka terdapat jaringan nekrotik disekitar luka.
agen A : Kerusakan Integritas kulit belum teratasi
pencedera P : Lanjutkan Intervensi
kimiawi

Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang.

b.d agen O : Pasien terlihat masih meringis namun tidak
pencedera separah sebelumnya.
kimiawi A : Nyeri Akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

5. Selasa, 20 April Kerusakan S : Pasien mengatakan luka sedikit mengeluarkan

2021 Integritas slough berwarna kuning dan luka sedikit gatal.
kulit b.d O : Luka terdapat jaringan nekrotik disekitar luka.
agen A : Kerusakan Integritas kulit belum teratasi

49
 pencedera P : Lanjutkan Intervensi
kimiawi

Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang.

b.d agen O : Pasien terlihat masih meringis namun tidak
pencedera separah sebelumnya.
kimiawi A : Nyeri Akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

6. Jumat, 23 April Kerusakan S : Pasien mengatakan luka sedikit mengeluarkan

2021 Integritas slough berwarna kuning.
kulit b.d O : Luka terdapat jaringan nekrotik disekitar luka.
agen A : Kerusakan Integritas kulit belum teratasi
pencedera P : Lanjutkan Intervensi
kimiawi

Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang.

b.d agen O : Pasien terlihat masih meringis namun tidak
pencedera separah sebelumnya.
kimiawi A : Nyeri Akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

7. Senin, 26 April Kerusakan S : Pasien mengatakan luka sedikit mengeluarkan

2021 Integritas slough berwarna kuning.
kulit b.d O : Luka terdapat jaringan nekrotik disekitar luka.
agen A : Kerusakan Integritas kulit belum teratasi
pencedera P : Lanjutkan Intervensi
kimiawi

Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang.

b.d agen O : Pasien terlihat masih meringis namun tidak
pencedera separah sebelumnya.
kimiawi A : Nyeri Akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
-lakukan pengkajian nyeti memakai pqrst

50
B. Pendidikan Kesehatan

51
C. Poster

52