1 final pphp

PEMERINTAH KABUPATEN
BANYUASIN
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, OLAHRAGA, DAN PARIWISATA
Jalan Sekojo Nomor 24 PangkalanBalai,Provinsi Sumatera Selatan
Telepon (0711) 7690010 Faksimili (0711) 7690010 Kode Pos 30753
e-mail : kkdatadik1107@yahoo.co.id website : www.disdikporapar.banyuasinkab.go.id

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN KONSTRUKSI

Pekerjaan :

Nomor Kontrak Awal :

Tanggal Kontrak Awal :

Nilai Kontrak Awal :

Addendum I :

Addendum II :

Lokasi :

Volume :

Masa Pelaksanaan :

Tahun Anggaran : 2017

PELAKSANA :
CV......................
Jl. .....................................
 2 final pphp

Kop CV

Pangkalan Balai, .........................

Nomor : Kepada
Lamp. : Yth. Pengguna Anggaran (PA)
Perihal : Permohonan Melalui
Pemeriksaan dan Penilaian Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Hasil Pelaksanaan Pekerjaan Dinas Pendidikan Pemuda Olahraga dan
Pariwisata Kabupaten Banyuasin
di –
Tempat

Dengan hormat, Sehubungan dengan Pekerjaan Pembangunan

……………………., sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) / Surat Perintah
Kerja (SPK) Nomor : .........................tanggal ................... dimana pekerjaan telah
selesai kami laksanakan 100%,

Untuk itu kami mengajukan permohonan proses Pemeriksaaan dan

Penilaian Hasil Pelaksanaan Pekerjaan, dalam rangka Serah Terima Pertama
Pekerjaan (PHO).

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan

persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

CV.......................................
...................................
Direktur

Tembusan Yth.
PPHP Dinas Pendidikan Pemuda Olahraga dan Pariwisata Kab.Banyuasin
 3 final pphp

PEMERINTAH KABUPATEN
BANYUASIN
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, OLAHRAGA, DAN PARIWISATA
Jalan Sekojo Nomor 24 PangkalanBalai,Provinsi Sumatera Selatan
Telepon (0711) 7690010 Faksimili (0711) 7690010 Kode Pos 30753
e-mail : kkdatadik1107@yahoo.co.id website : www.disdikporapar.banyuasinkab.go.id

Pangkalan Balai, .........................

Nomor : 425/…......../PPK/Disdikporapar/2017 Kepada

Lamp. : 1 (satu) set Yth. Pengguna Anggaran (PA)
Perihal : Pemberitahuan Dinas Pendidikan Pemuda Olahraga dan
Pemeriksaan dan Penilaian Pariwisata Kabupaten Banyuasin
Hasil Pelaksanaan Pekerjaan di –
Tempat

Sehubungan dengan surat dari Kontraktor Pelaksana CV....................

Nomor:.........................tanggal ................... perihal permohonan proses
Pemeriksaaan dan Penilaian hasil Pelaksanaan Pekerjaan dalam rangka Serah
Terima Pertama Pekerjaan (PHO).

Sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) / Surat Perintah Kerja

(SPK) Nomor:……………….tanggal………………, maka kami memerintahkan
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) untuk melakukan Pemeriksaaan dan
Penilaian Hasil Pelaksanaan Pekerjaan, sebagaimana Surat Perintah Tugas,
(terlampir)

Demikian surat Pemberitahuan ini disampaikan atas perhatian dan

kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

.......................................
NIP

Tembusan
1. PPHP Disdikporapar Kab. Banyuasin
2. Kontraktor Pelaksana CV. ……………….
3. Pertinggal --
 4 final pphp

PEMERINTAH KABUPATEN
BANYUASIN
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, OLAHRAGA, DAN PARIWISATA
Jalan Sekojo Nomor 24 PangkalanBalai,Provinsi Sumatera Selatan
Telepon (0711) 7690010 Faksimili (0711) 7690010 Kode Pos 30753
e-mail : kkdatadik1107@yahoo.co.id website : www.disdikporapar.banyuasinkab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 425/ /PPK/Disdikporapar/2017

Dasar : Surat dari CV...........................................................

Nomor :
Tanggal :
Perihal : Permohonan Pemeriksaan dan Penilaian Hasil Pelaksanaan
Pekerjaan

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Sirajuddin, S.Sos., M.Si.

Pangkat/gol : Penatan, III/c
NIP : 196806161988031002
Jabatan : Ketua PPHP Disdikporapar
2. Nama : Jamaul Pawazi, S.Sos.
Pangkat/gol : Penata Tk.I/III.d
NIP : 196303061987031024
Jabatan : Sekretaris PPHP Disdikporapar

3. Nama : A. Mulyadi, S.Pd.I, M.Si.

Pangkat/gol : Penata Tk.I/III.d
NIP : 196905231994111001
Jabatan : Anggota PPHP Disdikporapar

Untuk : 1. Melakukan Pemeriksaan dan Penilaian Hasil Pelaksanaan Pekerjaan,

Pembangunan 1 (satu) unit Gedung Perpustakaan pada
SDN ............................................................................
2. Hari.................................s.d.......................................
3. Tanggal .....................s.d..................................................

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada tanggal ……………………..
a.n. Kepala Dinas
Pendidikan Pemuda Olahraga dan
Pariwisata Kab.Banyuasin
Pejabat Pembuat Komitmen,

.........................................................
 5 final pphp

NIP.................................................
PEMERINTAH KABUPATEN
BANYUASIN
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, OLAHRAGA, DAN PARIWISATA
Jalan Sekojo Nomor 24 Pangkalan Balai, Provinsi Sumatera Selatan
Telepon (0711) 7690010 Faksimili (0711) 7690010 Kode Pos 30753
e-mail : kkdatadik1107@yahoo.co.id website : www.disdikporapar.banyuasinkab.go.id

Pangkalan Balai, .........................

Nomor : 425/ /PPHP/Disdikporpar/2017 Kepada

Lamp. : - Yth. 1. Saudara Anggota PPHP
Perihal : Undangan Rapat 2. Saudara CV..........................................
di –
Tempat

Sehubungan dengan surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas

Pendidikan Pemuda Olahraga dan Pariwisasta Kabupaten Banyuasin
Nomor: ........................................ tanggal .........................., tentang Pemeriksaaan
dan Penilaian hasil Pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan ................................,
bersama ini kami mengharap kehadiran Saudara pada:

Hari / Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara : Rapat Pertemuan dalam rangka Pemeriksaaan dan Penilaian
hasil Pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan
..................................................................

Atas kehadiran saudara kami sampaikan terima kasih.

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan,

K e t u a,

Sirajuddin, S.Sos., M.Si.

NIP 1968061619880301002

Tembusan Yth.:
1. PA/Kepala Dinas Pendidikan Pemuda Olahraga dan Pariwisata
Kabupaten Banyuasin di Pangkalan Balai (sebagai laporan)
2. PPK Dinas Pendidikan Pemuda Olahraga dan Pariwisata Kabupaten Banyuasin di Pangkalan
Balai (sebagai pemberitahuan)
 6 final pphp

PEMERINTAH KABUPATEN
BANYUASIN
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, OLAHRAGA, DAN PARIWISATA
Jalan Sekojo Nomor 24 PangkalanBalai,Provinsi Sumatera Selatan
Telepon (0711) 7690010 Faksimili (0711) 7690010 Kode Pos 30753
e-mail : kkdatadik1107@yahoo.co.id website : www.disdikporapar.banyuasinkab.go.id

BERITA ACARA
HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN

PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN KONSTRUKSI

NOMOR : 425/............../PPHP/Disdikporapar/2017

Pada hari ini ................. tanggal ...................... bulan ................... tahun ..................., Panitia Serah
Terima Pekerjaan Dinas Pendidikan Pemuda Olahraga dan Pariwisata Kabupaten Banyuasin,
selaku Pemeriksa dan Penilaian Hasil Pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan dan
Kontraktor CV............................, telah mengadakan Rapat Pembahasan tentang Kunjungan
Lapangan Pertama yang diselenggarakan pada tanggal ............................ bertempat di Dinas
Dinas Pendidikan Pemuda Olahraga dan Pariwisata Kabupaten Banyuasin

Setelah diadakan pembahasan dalam rapat pada tanggal tersebut di atas, maka telah sepakat
untuk mengambil Keputusan sebagai berikut :

PASAL I

Pelaksanaan pemeriksaan / penelitian meliputi antara lain :

1. Pemeriksaan Visual di lokasi perkerjaan.
2. Pemeriksaan Administrasi meliputi Dokumen Pra-kontrak, Kontrak dan Adendum.

PASAL II

Rencana Kerja Serah Terima Pertama Pekerjaan Konstruksi ini ditetapkan dari hasil kunjungan
Lapangan :

1. Rapat tanggal ……………….

2. Pemeriksaan Visual tanggal ........................
3. Pemeriksaan Administrasi tanggal ..............................

PASAL III

Setelah semua panitia melaksanakan Pemeriksaan Pekerjaan sesuai dengan tugas masing-masing
dan melaporkan hasilnya, Panitia Menyimpulkan sebagai berikut :

1. Setelah diadakan pemeriksaan visual selama 2 (dua) hari terhadap kualitas dan performance
hasil pelaksanaan pekerjaan, masih ditemukan beberapa kerusakan / cacat mutu /
kekurangan pekerjaan sesuai daftar kekurangan / cacat mutu (terlampir);

2. Setelah diadakan pemeriksaan Administrasi Kantor dan berdasarkan ketentuan-

ketentuanKontrak, dapat disimpulkan bahwa administrasi telah memenuhi persyaratan
Kontrak yang dituangkan dalam daftar Hasil Pemeriksaan Administrasi (Terlampir).
 7 final pphp

PASAL IV

Sesuai dengan hasil Pemeriksaan di atas, Panitia memutuskan, periode perbaikan selama 14
(empat belas) hari mulai tanggal ..................................s/d .......................... 20……...

Selama periode tersebut, Kontraktor harus menyelesaikan perbaikan pekerjaan yang rusak/cacat/
kurang sempurna, sesuai dengan Daftar Kekurangan/Cacat Mutu (terlampir) dari Berita Acara
Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini.

PASAL V

Risalah Rapat, daftar hadir dan lampiran-lampiran seperti tersebut di atas merupakan satu kesatuan
yang tidak terpisahkan dengan Berita Acara ini.

PASAL VI

Demikian Berita Acara ini ditandatangani pada hari tanggal tersebut di atas untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui dan Menyetujui

Berita Acara Hasil Kunjungan Lapangan Pertama
Pemeriksaan Hasil Pekerjaan

JABATAN DALAM
NO NAMA PANITIA KETERANGAN
I Unsur Panitia

1 Sirajuddin, S.Sos., M.Si. Ketua PPHP 1...................

2 Jamaul Fawazi, S.Sos. Sekretaris PPHP 2...................

3 A. Mulyadi, S.Pd.I,. M.Si. Anggota PPHP 3...................

II Unsur Pengguna

1 Dr. H. M. Harun Samsudin, S.Pd., M.M PA 1...................

2 Ainul Islami, S.IP PPTK 2...................

III. Unsur Penyedia

1 Direktur Utama 1...................

2 General Superintendent / 2...................

Site Engineer
IV Konsultan Supervisi / Direksi
Teknis

1 Site Engineer 1...................

 8 final pphp

Lampiran Pasal III.1

BERITA ACARA
HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN

PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN KONSTRUKSI

NOMOR : 425/............./PPHP/Disdikporapar/2017

Nama Sekolah : ………………………………………………………………………………..……………….

Alamat : ………………………………………………………………………………..……………….

Setelah semua Panitia melaksanakan Pemeriksaan Pekerjaan sesuai dengan tugas masing-masing
dan melaporkan hasilnya, Panitia Menyimpulkan sebagai berikut :

1. Setelah diadakan pemeriksaan visual selama 2 (dua) hari terhadap kualitas dan performance
hasil pelaksanaan pekerjaan, masih ditemukan beberapa kerusakan / cacat mutu /
kekurangan pekerjaan sesuai daftar kekurangan / cacat mutu (terlampir);

2. Hasil yang ditemukan ini kami rekomendasikan melalui PPK untuk meminta kepada
CV…………………………………………………………………….. menyelesaikan/memperbaiki :

No Uraian Kegiatan Volume Keterangan

Kegiatan

JABATAN DALAM
NO NAMA PANITIA KETERANGAN
I Unsur Panitia

1 Sirajuddin, S.Sos., M.Si. Ketua PPHP 1...................

2 Jamaul Fawazi, S.Sos. Sekretaris PPHP 2...................

3 A. Mulyadi, S.Pd.I,. M.Si. Anggota PPHP 3...................

 9 final pphp

Lampiran Pasal III.2

BERITA ACARA
HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN

PEMERIKSAAN ADMINISTRASI
NOMOR : 425/............./PPHP/Disdikporapar/2017

Nama Sekolah : ………………………………………………………………………………..……………….

Alamat : ………………………………………………………………………………..……………….

REKAMAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

Tanggal Inspeksi : …………………………..
Nomor Kontrak : ............................................ tanggal ......................................
STATUS
NO URAIAN ADA TIDAK JUMLAH KETERANGAN

I DOKUMEN KONTRAK
1 Rencana Kerja & Syarat (RKS)
2 Gambar Rencana
3 Daftar Kuantitas dan Harga
4 Perjanjian / Kontrak
5 Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)
6 Adendum
II PROSES VERBAL
1 Risalah Rapat Preconstruction Meeting
2 Berita Acara Evaluasi dan Negosiasi
3 Contract Change Order
4 Justifikasi Teknik Untuk Addendum /
5 Amandemen
III LAPORAN-LAPORAN
1 Instruksi Kepada Pemborong / Regest
2 Laporan Harian
3 Laporan Mingguan
4 Laporan Bulanan
5 Gambar (As Built Drawing)

JABATAN DALAM
NO NAMA PANITIA KETERANGAN
I Unsur Panitia

1 Sirajuddin, S.Sos., M.Si. Ketua PPHP 1...................

2 Jamaul Fawazi, S.Sos. Sekretaris PPHP 2...................

3 A. Mulyadi, S.Pd.I,. M.Si. Anggota PPHP 3...................

II Unsur Pengguna

1 Dr. H. M. Harun Samsudin, S.Pd., M.M PA 1...................

2 Ainul Islami, S.IP PPTK 2...................

III. Unsur Penyedia

1 Direktur Utama 1...................

General Superintendent /
2 Site Engineer 2...................
IV Konsultan Supervisi / Direksi
Teknis
 10 final pphp

1 Site Engineer 1...................

Lampiran Pasal IV
BERITA ACARA
HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN

PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN KONSTRUKSI

NOMOR : 425/............./PPHP/Disdikporapar/2017

Nama Sekolah : ………………………………………………………………………………..……………….

Alamat : ………………………………………………………………………………..……………….

CACAT MUTU :

No Uraian Kegiatan Volume Keterangan

Kegiatan

JABATAN DALAM
NO NAMA PANITIA KETERANGAN
I Unsur Panitia

1 Sirajuddin, S.Sos., M.Si. Ketua PPHP 1...................

2 Jamaul Fawazi, S.Sos. Sekretaris PPHP 2...................

3 A. Mulyadi, S.Pd.I,. M.Si. Anggota PPHP 3...................