LAPORAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

DENGAN KASUS MENINGITIS

Di RS. BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

DISUSUN OLEH :

Nama : Agus Rudiyanto

NIM : 11409719078
Tingkat : II B (Jalak)
Semester : IV

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM VI/TANJUNGPURA

BANJARMASIN
2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Agus Rudiyanto

NIM : 11409719042

Ruangan : Anak

Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah menyelesaikan Asuhan Keperawatan
MENINGITIS di Ruang Anak RS. Bhayangkara Banjarmasin

Banjarmasin, Mei 2021

Agus Rudiyanto

NIM : 11409719042

Mengetahui

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

A. KONSEP TEORI

1.   Definisi Pengertian
Meningitis adalah radang pada meningen (membran yang mengelilingi otak dan medula spinalis)
dan disebabkan oleh virus, bakteri atau organ-organ  jamur(Smeltzer, 2001).
Meningitis adalah inflamasi pada meningen atau membrane (selaput) yang mengelilingi otak dan
medulla spinalis. Penyebab meningitis meliputi bakteri, virus, dan organisme jamur
(Muttaqin,2008).
Meningitis adalah peradangan pada selaput meningen, cairan serebrospinal dan spinal column
yang menyebabkan proses infeksi pada sistem saraf pusat (Suriadi & Rita, 2001).
Meningitis adalah peradangan pada meningen yaitu membrane yang melapisi otak dan medulla
spinalis (Black,2016)

2.   Etiologi

1. Bakteri; Mycobacterium tuberculosa, Diplococcus pneumoniae (pneumokok), Neisseria

meningitis (meningokok), Streptococus haemolyticuss, Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Peudomonas aeruginosa
2. Penyebab lainnya lues, Virus, Toxoplasma gondhii dan Ricketsia
3. Faktor predisposisi : jenis kelamin lakilaki lebih sering dibandingkan dengan wanita
4. Faktor maternal : ruptur membran fetal, infeksi maternal pada minggu terakhir kehamilan
5. Faktor imunologi : defisiensi mekanisme imun, defisiensi imunoglobulin.
6. Kelainan sistem saraf pusat, pembedahan atau injury yang berhubungan dengan sistem
persarafan
 3.   Tanda dan Gejala

Manifestasi klinik pada meningitis bakteri diantaranya :

A. Demam, merupakan gejala awal
B. Nyeri kepala
C. Mual dan muntah
D. Kejang umum
E. Pada keadaan lebih lanjut dapat mengakibatkan penurunan kesadaran
sampai dengan koma.

F. Perubahan pola nafas

G. Kaku kuduk

H. Ataksia

I. Koma

4.   Patofisiologi dan Pathway

Meningitis pada umumnya sebagai akibat dari penyebaran penyakit di organ atau jaringan
tubuh yang lain. Virus atau bakteri menyebar secara hematogen sampai ke selaput otak, misalnya
pada penyakit faringitis, tonsilitis, pneuminoa, bronchopneumonia dan endokarditis. Penyebaran
bakteri atau virus dapat pula secara perkontinuitatum dari peradangan organ atau jaringan yang
ada didekat selaput otak, misalnya abses otak, otitis media, mastoiditis, trombosis sinus
kavernosus dan sinusitis. Penyebaran bisa juga terjadi akibat trauma kepala dengan fraktur
terbuka atau komplikasi bedah otak. Invasi kuman-kuman kedalam ruang subaraknoid
menyebabkan reaksi radang pada pia dan arkhnoid, CSS (cairan serebrospinal) dan sistem
ventrikulus.
Mula-mula pembuluh darah meningeal yang kecil dan sedang mengalami hiperemi; dalam
waktu yang sangat singkat terjadi penyebaran sel-sel leukosit polimorfonuklear ke dalam ruang
subarakhnoid, kemudian terbentuk eksudat. Dalam beberapa hari terjadi pembentukan limfosit dan
histiosit dan dalam minggu kedua sel-sel plasma. Eksudat yang terbentuk terdiri dari dua lapisan.
Bagian luar mengandung leukosit polimorfonuklear dan fibrin sedangkan dilapisan dalam terdapat
makrofag.
Proses radang selain pada arteri juga terjadi pada vena-vena di korteks dan dapat menyebabkan
trombosis, infark otak, edema otak dan degenerasi neuron-neuron. Trombosis serta organisasi
eksudat perineural yang fibrono-purulen menyebabkan kelainan kraniales. Pada meningitis yang
disebabkan oleh virus, cairan serebrospinal tampak jernih dibandingkan meningitis yang
disebabkan oleh bakteri.
5.   Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

 Darah : Pemeriksaan darah lengkap, peningkatan sel darah

putih (10.000-40.000/mm3), pemeriksaan koagulasi, kultur

adanya mikroorganisme pathogen.

 Urine : Albumin, sel darah merah, sel darah putih ada dalam urine.

2. Radiografi : Untuk menentukan adanya sumber infeksi misalnya

Rongen dada untuk menentukan adanya penyakit paru seperti

TBC paru, pneumonia, abses paru. Scan otak untuk menentukan

kelainan otak.

3. Pemeriksaan lumbal pungsi : untuk membandingkan keadaan CSF

normal dengan meningitis.

6.   Penatalaksanaan
Penatalaksaan medis meningitis yaitu :
1. Antibiotik sesuai jenis agen penyebab
2. Steroid untuk mengatasi inflamasi
3. Antipiretik untuk mengatasi demam
4. Antikonvulsant untuk mencegah kejang
5. Neuroprotector untuk menyelamatkan sel-sel otak yang masih bisa
dipertahankan
6. Pembedahan : seperti dilakukan VP Shunt (Ventrikel Peritoneal Shunt)
Ventriculoperitoneal Shunt adalah prosedur pembedahan yang
dilakukan untuk membebaskan tekanan intrakranial yang diakibatkan
oleh terlalu banyaknya cairan serbrospinal. Cairan dialirkan dari ventrikel
di otak menuju rongga peritoneum. Prosedur pembedahan ini dilakukan
di dalam kamar operasi dengan anastesi umum selama sekitar 90 menit.
Rambut di belakang telinga dicukur, lalu dibuat insisi tapal kuda di
belakang telinga dan insisi kecil lainnya di dinding abdomen. Lubang kecil
dibuat pada tulang kepala, lalu selang kateter dimasukkan ke dalam
ventrikel otak. Kateter lain dimasukkan ke bawah kulit melalui insisi di
belakang telinga menuju ke rongga peritoneum. Sebuah katup diletakkan
di bawah kulit di belakang telinga yang menempel pada kedua kateter.
Bila terdapat tekanan intrakranial meningkat, maka CSS akan mengalir
melalui katup menuju rongga peritoneum
Terapi bedah merupakan pilihan yang lebih baik. Alternatif lain selain
pemasangan shunt antara lain:
a. Choroid pleksotomi atau koagulasi pleksus Choroid

b. Membuka stenosis akuaduktus

c. Eksisi tumor

d. Fenestrasi endoskopi
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Meningitis
1. Pengkajian keperawatan
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan.
Diperlukan pengkajian cermat untuk mengenal masalah pasien, agar dapat
memberikan tindakan keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan
sangat tergantung pada kecermatan dan ketelitian dalam tahap pengkajian
(Muttaqin, 2008).
A. Identitas
1) Identitas pasien terdiri dari: nama, umur, jenis kelamin, status
perkawinan, agama, suku/ bangsa, pendidikan, perkerjaan dan
alamat.
2) Indentitas penanggung jawab terdiri dari: nama, hubungan dengan
klien, pendidikan, prkerjaan dan alamat.
B. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan
Utama
Biasanya pasien datang dengan keluhan utamanya demam, sakit
kepala, mual dan muntah, kejang, sesak nafas, penurunan tingkat
kesadaran
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pengkajian RKS yang mendukung keluhan utama dilakukan dengan
mengajukan serangkaian pertanyaan mengenai kelemahan fisik
pasien secara PQRST.
 3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Pengkajianpenyakit yang pernah dialami pasien yang memungkinkan
adanya hubungan atau menjadi predisposisi keluhan sekarang
meliputi pernah kah pasien mengalami infeksi jalan nafas bagian
atas, otitis media, anemia sel sabit dan hemoglobinopatis lain,
tindakan bedah saraf, riwayat trauma kepala. Riwayat sakit TB paru
perlu ditanyakan kepada pasien terutama jika ada keluhan batuk
produktif dan pernah mengalami pengobatan obat anti tuberkulosa
yang sangat berguna untuk mengidentifikasi meningitis tuberkulosa.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Pada riwayat kesehatan keluarga, biasanya apakah ada di dalam
keluarga yang pernah mengalami penyakit keturunan yang dapat
memacu terjadinya meningitis.

B. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
Pada pemeriksaan keadaan umum, kesadaran klien meningitis
biasanya bersekitar pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa
2) Tanda- Tanda Vital
a. TD : Biasanya tekanan darah orang penyakit meningitis normal
atau meningkat dan berhubungan dengan tanda-tanda
peningkatan TIK ( N = 90- 140 mmHg).
b. Nadi : Biasanya nadi menurun dari biasanya (N = 60-100x/i).
c. Respirasi : Biasanya pernafasan orang dengan meningitis ini akan
lebih meningkat dari pernafasan normal (N = 16-20x/i).
d. Suhu : Biasanya pasien meningitis didapatkan peningkatan suhu
tubuh lebih dari normal antara 38-41°C (N = 36,5°C – 37,4°C).
3) Pemeriksaan Head To Toe
a) Kepala
Biasanya pasien dengan meningitis mengalami nyeri kepala.
b) Mata
Nerfus II, III, IV, VI :Kadang reaksi pupil pada pasien meningitis
yang tidak disertai penurunan kesadaran biasanya tanpa kelainan.
Nerfus V : Refleks kornea biasanya tidak ada kelainan.
c) Hidung
Nerfus I : Biasanya pada klien meningitis tidak ada kelainan
pada fungsi penciuman
d) Telinga
Nerfus VIII : Kadang ditemukan pada pasien meningitis adanya
tuli konduktif dan tuli persepsi.
e) Mulut
Nerfus VII : Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah
simetris
Nerfus XII : Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi
dan tidak ada fasikulasi. Indra pengecapan normal.
f) Leher
Inspeksi : Biasanya terlihat distensi vena
jugularis. Palpasi : Biasanya teraba distensi vena
jugularis.
Nerfus IX dan X : Biasanya pada pasien meningitis
kemampuan menelan kurang baik
Nerfus XI : Biasanya pada pasien meningitis terjadinya kaku
kuduk
g) Dada
1) Paru
I : Kadang pada pasien dengan meningitis
terdapat perubahan pola nafas
P : Biasanya pada pasien meningitis premitus kiri dan
kanan sama
P : Biasanya pada pasien meningitis tidak teraba
 A : Biasanya pada pasien meningitis bunyi tambahan seperti
ronkhi pada klien dengan meningitis tuberkulosa.
2) Jantung
I : Biasanya pada pasien meningitis ictus tidak teraba
P : Biasanya pada pasien meningitis ictus teraba 1 jari medial
midklavikula sinistra RIC IV.
P : Biasanyabunyi jantung 1 RIC III kanan, kiri, bunyi jantung
II RIC 4-5 midklavikula.
A : Biasanya jantung murni, tidak ada mur-mur.
h) Ekstremitas
Biasnya pada pasien meningitis adanya bengkak dan nyeri pada
sendi-sendi (khusunya lutut dan pergelangan kaki).Klien sering
mengalami penurunan kekuatan otot dan kelemahan fisik secara
umum sehingga menggangu ADL.
i) Rasangan Meningeal
a. Kaku kuduk
Adanya upaya untuk fleksi kepala mengalami kesulitan karena
adanya spasme otot-otot .Fleksi menyebabkan nyeri berat.
b. Tanda kernig positif
Ketika pasien dibaringkan dengan paha dalam keadaan fleksi
kea rah abdomen, kaki tidak dapat diekstensikan sempurna.
c. Tanda Brudzinski
Tanda ini didapatkan jika leher pasien difleksikan, terjadi
fleksi lutut dan pingul: jika dilakukan fleksi pasif pada
ekstremitas bawah pada salah satu sisi, gerakan yang sama
terlihat pada sisi ekstermitas yang berlawanan.

d. Pola Kehidupan Sehari-hari

1) Aktivitas / istirahat
Biasanya pasien mengeluh mengalami peningkatan suhu tubuh
 2) Eliminasi
Pasien biasanya didapatkan berkurangnya volume pengeluaran urine,
hal ini berhubungan dengan penurunan perfusi dan penurunan curah
jantung ke ginjal.
3) Makanan / cairan
Pasien menyatakan tidak mempunyai nafsu makan, selalu mual dan
muntah disebabkan peningkatan asam lambung. Pemenuhan nutrisi
pada pasien meningitis menurun karena anoreksia dan adanya
kejang.
4) Hygiene
Pasien menyatakan tidak mampu melakukan aktivitas perawatan diri
karena penurunan kekuatan otot.

e. Data Penujang menurut Hudak dan Gallo(2012):

1. Fungsi lumbal dan kultur CSS: jumlah leukosit (CBC) meningkat,
kadar glukosa darah mrenurun, protein meningkat, glukosa serum
meningkat
2. Kultur darah, untuk menetapkan organisme penyebab
3. Kultur urin, untuk menetapkan organisme penyebab
4. Elektrolit serum, meningkat jika anak dehidrasi: Na+ naik dan K +
turun
5. MRI, CT-Scan

 Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

a. Perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan infeksi otak

b. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

sekresi yang tertahan dibuktikan dengan batuk tidak efektif,

ronchi

c. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas dibuktikan

dengan pola nafas abnormal

d. Resiko infeksi b.d penyakit kronis

e. Resiko cidera b.d perubahan fungsi kognitif

f. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan dibuktikan dengan berat badan

menurun, otot pengunyah lemah

g. Resiko ketidakseimbangan cairan b.d trauma/perdarahan

h. Hipertermi b.d proses penyakit dibuktikan dengan suhu tubuh diatas normal.

i. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot dibuktikan

dengan

j. kekuatan otot menurun

 Diagnosa SLKI SIKI
Keperawatan
1. Perfusi Tujuan : Observasi :
serebral tidak Setelah dilakukan - Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis.lesi
efektif intervensi keperawatan menempati ruang, gangguan metabolism, edema
berhubungan selama 3 jam maka serebral, peningkatan tekanan vena, obstruksi
dengan infeksi ekspetasi membaik dengan cairan serebrospinalis, hipertensi intrakranial
otak kriteria hasil : idiopatik.
- Tingkat - Monitor peningkatan tekanan darah
kesadaran - Monitor pelebaran tekanan nadi(selisih TDS dan TDD)
meningkat - Monitor penurunan frekuensi jantung
- Kognitif meningkat - Monitor ireguleritas irama nafas
- Tekanan intra - Monitor penurunan tingkat kesadaran
cranial menurun - Monitor perlambatan atau kesimetrisan respon pupil
- Sakit kepala menurun - Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam
- Gelisah menurun rentang yang diindikasikan
- Agitasi menurun - Monitor tekanan perfusi serebral
- Demam menurun - Monitor jumlah, kecepatan dan karakteristik
- Tekanan dranase cairan serebrospinalis
darah - Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK
membaik - Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
- Reflek saraf membaik - Monitor CVP (Central Venous Pressure)
- Monitor PAWP, jika perlu
- Monitor PAP, jika perlu
- Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika tersedia
- Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
- Monitor gelombang ICP
 - Monitor status pernafasan
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor cairan serebrospinalis
Terapeutik :
- Ambil sampel drainase cairan serebrospinalis
- Kalibrasi transduser
- Pertahankan sterilitas sistem pemantauan
- Pertahankan posisi kepala dan leher netral
- Bila sistem pemantauan, jika perlu
- Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan
- Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan
yang tenang
- Berikan posisi semi fowler
- Hindari maneuver Valsava
- Cegah terjadinya kejang
- Hindari penggunaan PEEP
- Hindari menggunakan cairan IV hipotonik
- Atur ventilator agar PaCO2 optimal
- Pertahankan suhu
tubuh Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu .
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan
- Kolaborasi pemberian diuretic osmosis
- Kolaborasi pemberian pelunak tinja
2. Bersihan jalan Tujuan :
nafas tidak efektif Setelah dilakukan
berhubungan intervensi keperawatan
dengan sekresi selama 3 jam maka
yang tertahan ekspetasi membaik dengan
dibuktikan dengan kriteria hasil :
batuk tidak efektif, - Batuk efektif meningkat
ronchi - Produksi
sputum
menurun
- Mengi menurun
- Wheezing menurun
- Dispnea menurun
- Ortopnea menurun
- Sulit bicara menurun
- Ronchi menurun
- Sianosis menurun
- Gelisah menurun
- Frekuensi
nafas membaik
Terapeutik :
- Pola nafas membaik
Observasi :
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
- Monitor pola nafas(seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kassmaul, cheyne-stokes, blot,
ataksik)
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan nafas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Monitor saturasi oksigen
- Auskultasi bunyi nafas
- Monitor nilai AGD
- Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
- Monitor bunyi nafas tambahan
- Monitor sputum
- Identifikasi kemampuan batuk
- Monitor adanya retensi sputum
- Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
- Monitor input dan output cairan
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi klien
- Dokumentasi pemantauan
- Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt
dan chin-lift
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Lakukan hipokoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat dengan
forsep McGill

sputum Edukasi :
Kolaborasi :
3. Pola nafas tidak Tujuan : Observasi :
efektif b.d Setelah dilakukan
hambatan upaya intervensi keperawatan
nafas dibuktikan selama 3 jam maka
dengan pola ekspetasi membaik dengan
nafas abnormal kriteria hasil :
- Ventilasi semenit
meningkat
- Kapasitas vital
mambaik
- Berikan oksigen, jika perlu
- Pasang perlak dan bengkok dipangkuan pasien
- Buang sekret pada tempat
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan.
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4
detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama
8 detik
- Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga 3 kali
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setela tarik
nafas dalam yang ke-3
- Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
- Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
- Monitor bunyi nafas tambahan (mis. gurgling, mengi,
wheezing, ronchi)
- Monitor sputum
- Monitor pola nafas
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan nafas
- Palpasi kesimetrisan ekpansi paru
- Tekanan - Auskultasi bunyi nafas
ekspirasi - Monitor saturasi oksigen
membaik - Monitor nilai AGD
- Dispnea menurun - Monitor hasil x-ray thoraks
- Penggunaan otot Terapeutik :
bantu menurun - Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head tilt
- Ortopnea menurun dan chin-lift
- Pernafasan - Posisikan semi fowlwr atau fowler
cuping hidung - Berikan minuman hangat
menurun - Lakukan fisioterapi dada
- Frekuensi - Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
nafas membaik - Lakukan hipokoksigenasi sebelum
- Kedalaman penghisapan endotrakeal
nafas membaik - Keluarkan sumbatan benda padat dengan
forsep McGill
- Berikan oksigen, jika perlu
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasi hasil
pemantauan Edukasi :
- Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Infformasikan hasil pemantauan, jika perlu
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian bronkadilator,
ekspektoran, mokolitik, jika perlu
4. Resiko infeksi b.d Tujuan : Observasi :
penyakit kronis Setelah dilakukan - Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
intervensi keperawatan Terapeutik :
selama 3 jam maka - Batasi jumlah pengunjung
ekspetasi membaik dengan - Berikan perawatan kulit pada area edema
kriteria hasil : - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
- Kebersihan dengan pasien dan lingkungan pasien
tangan meningkat - Pertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko
- Kebersihan tinggi Edukasi :
badan meningkat - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Nafsu makan meningkat - Ajarkan cara mencuci tangan yang benar
- Demam menurun - Ajarkan etika batuk
- Kemerahan menurun - Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
- Nyeri menurun - Ajarkan meningkatkan asupan nutrisi
- Bengkak menurun - Ajarkan meningkatkan asupat
- Vesikel menurun cairan Kolaborasi :
- Cairan berbau - Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
busuk menurun
- Sputum berwarna
hijau menurun
- Drainase
purulen
menurun
- Gangguan kognitif
menurun
- Kadar sel darah
putih membaik
5. Resiko cidera Tujuan : Observasi :
b.d perubahan Setelah dilakukan intervensi - Identifikasi area lingkungan yang
fungsi kognitif keperawatan selama berpotensimenyebabkan cidera
1x24jam maka ekspetasi - Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cidera
membaik dengan kriteria - Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking
hasil : elastic pada ekstremitas bawah
- Toleransi aktivitas - Identifikasi kebutuhan keselamatan (mis.kondisi fisik,
menurun fungsi kognitif dan riwayat perilaku)
- Nafsu makan meningkat - Monitor perubahan status kesehatan
- Toleransi lingkungan Terapeutik :
makanan - Sediakan pencahayaan yang memadai
menurun - Gunakan lampu tidur selama jam tidur
- Kejadian - Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan
cidera lingkungan rawat inap
menurun - Gunakan alas lantai jika beresiko mengalami
- Luka lecet menurun cidera serius
- Ketegangan - Sediakan alas kaki antislip
otot menurun - Sediakan pipot atau urinal untuk eliminasi
- Fraktur menurun ditempat tidur
- Gangguan - Pastikan bel panggilan atau telepon mudah dijangkau
mobilitas menurun - Pertahankan posisi tempat tidur diposisi terendah
- Gangguan kognitif saat digunakan
menurun - Pastikan roda tempat tidur dalam keadaan terkunci
- Tekanan - Gunakan pengaman tempat tidur sesuai
darah
dengan kebijakan fasilitas pelayanan
membaik
kesehatan
- Frekuensi - Pertimbangan penggunaan alarm elektronik pribadi
nadi membaik
- Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik
- Frekuensi
yang diperlukan
nafas membaik
- Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas yang sesuai
- Diskusikan bersama anggota keluarga yang
dapat mendampingi pasien
 - Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan
pasien
- Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan
- Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya
dan resiko
- Sediakan alat bantu keamanan lingkungan
(mis. commode chair dan pegangan tangan)
- Gunakan perangkat pelindung (mis. pengekangan
fisik, rel samping, pintu terkunci, pagar)
- Hubungi pihak berwenang sesuai masalah komunitas
- Fasilitasi relokasi lingkungan yang aman
- Lakukan program skrining bahaya
lingkungan Edukasi :
- Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke
pasien dan keluarga
- Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan
duduk selama beberapa menit sebelum berdiri
- Ajarkan individu dan keluarga atau kelompok resiko
tinggi bahaya lingkungan
6. Defisit nutrisi b.d Tujuan : Observasi
ketidakmampuan Setelah dilakukan intervensi - Identifikasi status nutrisi
menelan keperawatan selama - Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
makanan 1x24jam maka ekspetasi - Identifikasi makanan yang disukai
dibuktikan membaik dengan kriteria - Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
dengan berat hasil : - Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
badan menurun, - Porsi makan yang
otot pengunyah - Monitor asupan makanan
dihabisakan
lemah - Monitor berat badan
meningkat
- Kekuatan otot - Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
pengunyah - Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
meningkat - Monitor adanya mual dan muntah
- Kekuatan otot - Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari-hari
menelan meningkat - Monitor berat badan
- Pengetahuan
tentang makanan
sehat
 meningkat - Monitor albumin, limfosit dan elektrolit serum
- Pengetahuan Terapeutik :
tentang standar - Lakukan oral hygiene sebelum makan
asupan nutrisi yang - Fasilitasi menentukan pedoman diet
tepat meningkat - Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
- Penyiapan makanan sesuai
dan penyimpanan yang - Berikan makanan tinggi serat untuk
aman mencegah kontipasi
- Perasaan cepat - Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
kenyang menurun - Berikan suplemen makanan
- Nyeri - Hentikan pemberian makan melalui selang
abdomen nasogastrik jika asupan oral ditoleransi
menurun - Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien
- Sariawan menurun - Berikan pujian pada pasien atau keluarga
- Berat badan membaik untuk peningkatan yang dicapai
- Frekuensi Edukasi :
makan membaik - Jelaskan tujuan dan prosedur pemberian
- Nafsu makan membaik nutrisi parenteral
- Bising usus membaik - Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi
- Jelaskan peningkatan asupan
kalori Kolaborasi :
- Kolaborasi pemasangan akses vena sentral, jika perlu
7. Resiko Tujuan : Observasi :
ketidakseimbanga Setelah dilakukan intervensi - Monitor status hidrasi (mis. frekuensi nadi,
n cairan b.d keperawatan selama kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, kelembaban
trauma/perdaraha 1x24jam maka ekspetasi mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
n membaik dengan kriteria - Monitor berat badan
hasil : - Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialysis
- Asupan - Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
cairan - Monitor status himodinamik
meningkat - Monitor frekuensi nadi
- Haluan urin meningkat - Monitor frekuensi nafas
- Kelembaban
membrane mukosa
meningkat
 - Asupan - Monitor tekanan darah
makanan - Monitor berat badan
meningkat - Monitor jumlah, warna dan berat urine
- Edema menurun - Monitor kadar albumin dan protein total
- Dehidrasi menurun - Monitor hasil pemeriksaan serum
- Asites menurun - Identifikasi tanda hipovolemia (mis. frekuansi nadi
- Tekanan meningkat, nadi teraba lemah)
darah - Identifikasi tanda hipervolemia (mis. dispnea,
membaik edema perifer, edema anasarka)
- Denyut nadi membaik - Identifikasi faktor resiko ketidakseimbangan cairan
- Turgor kulit membaik (mis. prosedur pembedahan mayor, trauma atau
pendarahan
Terapeutik :
- Catat intake output dan hitung balance cairan 24 jam
- Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
- Berikan cairan intravena
- Atur interval waktu pemberian sesuai kondisi pasien
- Dokumentasi hasil
pamantauan Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan proedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian diuretic, jika perlu
8. Hipertermi b.d Tujuan : Observasi :
proses penyakit Setelah dilakukan intervensi - Identifikasi penyebab hipertermia (mis. dehidrasi,
dibuktikan keperawatan selama terpapar lingkungan panas, penggunaan
dengan suhu 1x24jam maka ekspetasi incubator)
tubuh diatas membaik dengan kriteria - Monitor suhu tubuh
normal. hasil : - Monitor kadar elektrolit
- Menggigil menurun - Monitor haluan urine
- Kulit merah menurun - Monitor komplikasi akibat hipertermia
- Kejang menurun - Monitor suhu bayi sampai stabil
- Akrosianosis menurun
- Pucat menurun
- Takikardi menurun
- Takipnea menurun
- Suhu tubuh membaik hipertermia Terapeutik :
- Suhu kulit membaik
- Kadar gukosa
darah membaik
- Pengisian
kapiler membaik
- Ventilasi membaik
- Tekanan
darah
membaik
pasien Edukasi :
- Monitor suhu tubuh anak setiap dua jam. jika perlu
- Monitor tekanan darah, frekuensi nafas dan nadi
- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor tanda dan gejala hipotermia dan
- Berikan asupan cairan oral
- Konsultasi dengan medis jika tanda dan
gejala hiperglikemia tetap ada atau
memburuk
- Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
- Pasangkan alat pemantau suhu kontinu, jika perlu
- Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
- Pertahankan kelembaban incubator 50% atau
lebih untuk mengurangi kehilangan panas karena
proses evaporasi
- Gunakan matras penghangat, selimut hangat
dan penghangat ruangan
- Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan
- Anjurkan menghindari olahraga saat kadar
glukosa darah lebih dari 250 mg/dL
- Anjrkan monitor kadar glukosa darah secera mandiri
- Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
- Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urine
- Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. penggunan
insulit, obat oral, monitor asupan cairan)
- Jelaskan cara pencegahan heat exhaustion dan
heat stroke
- Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena
terpapar udara dingin
- Demonstrasikan teknik kangguru
 Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
- Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
9. Gangguan Tujuan : Observasi :
mobilitas fisik Setelah dilakukan intervensi - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
berhubungan keperawatan selama - Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
dengan 1x24jam maka ekspetasi - Monitor frekueni jantung dan tekanan darah
penurunan membaik dengan kriteria sebelum memulai mobilisasi
kekuatan otot hasil : - Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
dibuktikan dengan - Pergerakan - Monitor frekueni jantung dan tekanan darah
kekuatan otot ekstremitas meningkat sebelum ambulasi
menurun - Kekuaatan - Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
otot meningkat Terapeutik :
- Rentang - Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
gerak (mis. pagar tempat tidur)
meningkat - Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
- Nyeri menurun - Libatkan keluarga untuk membantu pasien
- Kecemasan menurun dalam meningkatkan pergerakan
- Kaku sendi menurun - Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
- Gerakan (mis. tongkat, kruk)
terbatas - Fasilitasi melakukan mobilisasi, jika perlu
menurun - Libatkan keluarga untuk membantu pasien
- Kelemahan fisik dalam meningkatkan ambulasi
menurun Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi yang harus dilakukan (mis. duduk
ditempat tidur, duduk disisi tempat tidur, oindah dari
tempat tidur ke kursi)
- Jelaskan tujuan dan prosedur
10. Defisit perawatan Tujuan : Observasi :
diri b.d kelemahan Setelah dilakukan intervensi - Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
dibuktikan dengan keperawatan selama sesuai usia
tidak mampu 1x24jam maka ekspetasi - Monitor tingkat kemandirian
melakukan membaik dengan kriteria - Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
perawatan diri hasil : diri, berpakaian, berhias dan makan
secara mandiri. - Kemampuan - Identifikasi kesulitan BAB/BAK
mandi meningkat - Monitor integritas kulit
- Kemampuan - Identifikasi usia dan budaya dalam
mengenakan membantu berpakaian dan berhias
pakaian meningkat
- Identifikasi diet yang dianjurkan
- Kemampuan - Monitor kemampuan menelan
makan meningkat
- Monitor status hidrasi pasien
- Kemampuan BAB/BAK
- Identifikasi usia dan budaya dalam
meningkat
membantu kebersihan diri
- Verbaliasi keinginan
- Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan
melakukan
perawatan diri - Monitor kebersihan tubuh (mis. rambut, mulut, kulit,
meningkat kuku)
- Minat melakukan
Terapeutik :
perawatan diri
meningkat - Siapkan lingkungan yang terapeutik (mis.
suasana hangat, privasi)
- Mempertahanka
n kebersihan diri - Sediakan keperluan pribadi (mis. parfum, sikat gigi,
meningkat dan sabun mandi)
- Mempertahanka - Dampingi dalam melakukan perawatan diri
n kebersihan - Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
mulut meningkat - Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri
- Buka pakaian yang diperlukan untuk eliminasi
- Dukung penggunaan toilet
 - Ganti pakaian pasien setelah eliminasi
- Bersihkan alat bantu BAB/BAK setelah digunakan
- Latih BAB/BAK sesuai jadwal
- Sediakan alat bantu (mis. kateter eksternal, urinal)
- Sediakan pakaian yang mudah dijangkau
- Sediakan pakaian pribadi
- fasilitasi menggunakan pakaian
- Fasilitasi berhias (mis. menyisir rambut,
merapikan kumis/jenggot)
- Jaga privasi
- Tawarkan untuk lawndry
- Berikan pujian atas kemampuan berpakaian
secara mandiri
- Ciptakan lingkungan yang menyenangkan
selama makan
- Atur posisi yang aman untuk makan/minum
- Lakukan oral hygiene sebelum makan
- Sediakan makanan dan minuman yang disukai
- Berikan bantuan saat makan/minum
- Sediakan peralatan mandi
- Sediakan lingkungan yang aman
- Fasilitasi menggosok gigi
- Fasilitasi mandi
- Berikan bantuan sesuai tingkat
kemandirian Edukasi :
- Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
- Informasikan pakaian yang tersedia untuk dipilih
- Ajarkan mengenakan pakaian
- Jelaskan posisi makanan pada pasien yang
mengalami gangguan penglihatan dengan
menggunakan arah jarum jam
- Jelaskan manfaat mandi dan dampak
tidak mandi terhadap kesehatan
- Ajarkan kepada keluarga cara
memandikan pasien
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian obat (mis. analgesic,
antiematik) jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Betz, Cecily Lynn. 2016. Buku Saku Keperawatan Pediatri. Jakarta : EGC. Corwin,
Elizabeth J. 2016. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC.

Herdman, T. 2014. Nursing Diagnoses : Definition and Classification 2012 –2014.

Jakarta : EGC.

Smeltzer, Suzanne C & Bare,Brenda G.(2015).Buku Ajar Keperawatan Medikal

Bedah Brunner & Suddarth.Alih bahasa, Agung Waluyo,dkk.Editor edisi bahasa
Indonesia, Monica Ester.Ed.8.Jakarta : EGC.

Long, Barbara C. perawatan Medikal Bedah : Suatu Pendekatan Proses

Keperawatan. Bandung : yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan; 2016.