Nomor Sifat Lampiran Hal KOP PERUSAHAAN Jakarta, 20. Berkas Permohonan Pengesahan Kepada Peraturan Perusahaan Yth. Kepala Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi (Baru/Perpanjangan) Dan Energi Provinsi DK Jakarta Melalui Kepala Suku Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Energi Kota Administrasi Jakarta Pusat Di- Jakarta Dengan Hormat, Sesuai dengan ketentuan Pasal 108 dan Pasal 112 Undang-Undang No. 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Peraturan Perusahaan dari perusahaan kami. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan data dan persyaratan /kelengkapan sebagai berikut : Data-data ketenagakerjaan (lampiran 1); Surat Pernyataan Pimpinan Perusahaan (Lampiran 1!) Berita Acara Hasil Pembahasan Penyusunan Peraturan Perusahaan (Lampiran II!) Fotocopy Wajib Lapor Ketenagakerjaan (UU. No. 7 Tahun 1981); Fotocopy SK Pengesahan dan Peraturan Perusahaan yang lama (untuk pengesahaan Pembaruan/Perpanjangan Peraturan Perusahaan); 6. Fotocopy bukti Pembayaran luran Program BPJS Ketenagakerjaan, BPJS Kesehatan dan Program JSHK bulan terakhir; 7. Foto Copy Wajib Lapor Fasilitas Kesejahteraan Pekerja (Perda No. 6/2004), 8. SK Pencatatan LKS Dipartit/Surat Pernyataan akan membentuk LKS Bipartit di Perushaan; 9. Surat pernyataan telah ditetapkannya struktur dan skala upah di perusahaan; 40. Peraturan Perusahaan sebanyak 3 (tiga) berkas; raeN Demikian mohon kiranya Peraturan Perusahaan yang kami ajukan_ ini mendapatkan pengesahan sebagaimana mestinya, PIMPINAN PERUSAHAANDATA ~ DATA KETENAGAKERJAAN Nama, Alamat, Nomor Telpon Perusahaan dan Kode Pos 2, | Jenis Usaha, Sektor / Subsektor 3. | Status Permodalan ‘Swasta Nasional *) PMDN / PMA / Joint Venture BUMN / BUMD / Yayasan / Koperasi Perorangan Lain-lain (Sebutkan) = 4, | Kantor Pusat / Cabang Perusahaan 5, | Jumlah Karyawan (Berdasarkan WANA WANA. JUMLAH sistem Pengupahan) taki-2 [Wanita Laki-2__| Wanita a. Bulanan b. Harian c. Borongan Jumlah Laki-laki Wanita 6. | Jumlah Karyawan (Berdasarkan Sistem Hubungan Kerja) = Untuk Waktu Tertentu - Untuk Waktu Tidak Tertentu Jumlah *) Coret yong tidak perluUpah Terei inggi i 7. | Upah Pokok Karyawan pal epee | a ran lerunett |e reneinear Mayoritas Tp. Jami. Kary} Rp. Im. Kary} Rp. Imi. Kary] + Bulanan - Marian = Dorongan es Kary. Bulanan Kary. Harian | Kary. Borongan 8. | Tunjangan-Tunjangan : Min, [| Max. | Min. | Max. | Min. al a. Tunjangan Tetap b. Tunjangan Tidak Tetap Sdh Sbg Peserta_ | blm Sb Peserta Bdn Penyl. 9. | Program Jaminan Sosial {Sudah) (Belum) _ a. Jamsostek b. ISHK 10 | Koperasi Karyawan ‘Ada / Tidak Ada *) 11 | Anggota APINDO Ya / Tidak *) 12 | Serikat Pekerja/Buruh - Ada / Tidak *) - Nama SP / SB ~ Nomor Pencatatan : 13 | LKS Bipartit ‘Ada / Tidak *) 14 | Peraturan Perusahaan No. Surat Kep. Yang Lama No. Pengesahan Tel. Pengesahan Disahkan Oleh: Keterangan : 1. Dalam hal perusahaan tidak mengenal adanya komponen upah (Upah Pokok ditambah Tunjangan) maka hanya kolom 7 (tujuh) yang di si (Kolom & tidak dt isi) 2. Pengistan upah untuk karyawan borongan, dimasukkan adalah penerimaan upah terendah dan penerimaan upah tertinggé per hari dalam 3 (tiga) bulan terakhir. 3. *) Coret yang tidak perlu Pimpinan Perusahaan(KOP PERUSAHAAN) SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Nama Perusahan ‘Alamat Perusahaan Dengan ini menyatakan 1. Bahwa dalam proses pembuatan Peraturan Perusahaan ini telah dikonsultasikan dengan pihak pekerja yang diwakili oleh Pengurus SP/masing-masing Divisi/Bagian *) sebagaimana tercantum dalam Berita Acara terlampir. 2. Bahwa Perusahaan telah melaksanakan Ketentuan Upah Minimum yang berlaku di Prov. DKI Jakarta sejak bulan 3. Bahwa perusahaan telah mengikutsertakan para pekerja dalam Program Jaminan Sosial : ‘Badan No. Program Jumtah TK Peserta Belum Penyelenggara 1. | Program Jamsostek Sesuai UU No. 3 / 1992) 2. | Program JSHK {Sesuai Perda No. 6/2004 dan Kep. Gubernur No. 82/2006 Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya sebagai bahan kelengkapan pengesahan Peraturan Perusahaan. Jakarta, Yang membuat pernyataan, Meteroi Rp. 6.000 Pimp. Perusahaan Keterangan : *) Pilih salah satu yakni yang mewakill pekerjo Dalam penyusunan Peraturan Perusahaan.DERITA ACARA HASIL PEMBAHASAN PENYUSUNAN PERATURAN PERUSAHAAN Berdasarkan ketentuan Pasal 110 Undang-Undang Nomor : 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan, dalam 1angka Penyusunan Peraturan Perusahaan ; Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Kami yang bertanda tangan dibawah inl : 1. PIHAK PENGUSAHA Nama Pengusaha Jabatan Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan I PIHAK WAKIL PEKERIA 1, Nama : Jabatan : . 2. Nama Jabatan 3. Nama 4 Jabatan Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pekerja Dengan ini kedua belah pihak menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Perusahaan dalam menyusun materi Peraturan Perusahaan telah berkonsultasi dan memperhatikan saran serta pertimbangan dari wakil Pekerja/Buruby; 2. Peraturan Perusahaan yang diajukan ke Dinas Tenaga Kerja, dan Energi Transmigrasi Provinsi DKI Jakarta sebagaimana terlampir telah disetujui/disepakati aleh pihak perusahaan dan pekerja/buruh Demikian Berita Acara ini dibuat agar semua pihak yang berkepentingan maklum adanya Jakarta, PIHAK WAKIL PEKERIA/BURUH PIHAK PENGUSAHA 1. Nama ‘Meteol ip. 6.000, Tanda Tangan v 2. Nama 7 Cs Pimp. Perusahaan Tanda Tangan 3. Nama Tanda TanganSURAT - PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah Int Nama Jabatan Bersama ini menyatakan bahwa perusahaan PT Mempunyai/Tidak mempunyai *) cabang No. Lokasi Cabang Jumlah Tenaga Kerja Keterangan Demikian surat pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Keterangan : *) Coret yang tidak perl Jakarta, ‘Yang membuat pernyataan, Meterai np. 6 000 Pimp. PerusahaanSURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN SEBAGAI PESERTA PROGRAM JSHK ‘Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Nama Perusahan ‘Alamat Perusahaan No. Telp. / Fax. Data Ketenagakerjaan = Jumlah Tenaga Kerja Seluruhnya Orang ~ Yang sudah sebagal peserta JSHK .. Orang ~ Yang belum sebagai peserta JSHK sone OFAN Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya : 1. Bahwa perusahaan kami akan melaksanakan Program Jaminan Sosial Dalam Hubungan Kerja diluar Jam Kerja (JSHK) sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Prov. OKI Jakarta Nomor : 6 Tahun 2004 tentang Ketenagakerjaan dan Peraturan Gubernur Nomor 136 Tahun 2009 tentang Pelaksanaan Program Jarninan Sosial Dalam Hubungan Kerja Diluar Jam Kerja (JSHK), 2. Bahwa perusahaan kami akan segera mengajukan permohonan sebagal peserta program JSHK sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan paling lambat 3 (tiga) bulan sejak Peraturan Perusahaan disahkan oleh Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Energi Prov. DKI Jakarta sudah sebagai peserta dan membayar iuran program JSHK. Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, Yang membuat pernyataan, Meteroi 6.000; Pimp. PerusahaanKOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN PEMBENTUKAN LKS BIPARTIT DI PERUSAHAAN Yang bertandatangan dibawah ini: Nama Jabatan Nama Perusahaan Alamat Perusahaan No. Telp./Fax : . Jumlah Tenaga Kerja Dengan ini menyatakan sesungguhnya : 1, Perusahaan kami, apabila telah memenuhi syarat sebagaimana diatur dalam ketentuan Undang-undan No. 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan Pasal 106, akam membentuk Lembaga Kerja Sama (LKS) Bipartit di Perusahaan dan mencatatkannya kepada Suku Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi setempat selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja setelah pembentukan. 2. Perusahaan kami akan segera membentuk LKS Bipartit di Perusahaan dan mencatatkannya sesuai ketentuan yang berlaku paling lambat 3 (tiga) bulan sejak permohonan pengesahaan Peraturan Perusahaan atau Pendaftaran Perjanjian Kerja Bersama diterima oleh Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi di 5 (lima) wilayab. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 20. ‘Yang membuat pernyataan att tp. 00-KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat Dengan ini menyatakan bahwa di perusahaan kami PT. . ane telah membuat struktur dan skala upah sesuai dengan Permenaker No. 1 Tahun 2017 yang ditetapkan melalui SK Direksi No. ......:.. . tanggal oe Memberitahukan struktur skala upah tersebut kepada seluruh pekerja/buruh sesuai dengan jabatannya masing-masing Demikian surat pernyataan dibuat dengan sebenar-benamya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ee . (kota dan tanggal) Materai Rp. 6.000,- Pimpiftan PerusahaanKOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Alamat Jabatan tidak i saat ini di perusahaan kam! PT... Dengan ini menyatakan bahwa samp: ada Serikat Pekerja / Serikat Buruh {kota dan tanggal) Motero Ap. 6000 Pimpinan Perusahaan