KOP SURAT (BILA BERBADAN HUKUM/PERUSAHAAN)

Indramayu, 23 April 2021

Nomor : Kepada :
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Hal : Permohonan Inftomasi dan Penataan Ruang Kabupaten
Pemanfaatan Ruang Indramayu
di -
INDRAMAYU

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan rencana kegiatan pembangunan/pendirian Kos-
kosan, dengan ini kami mengajukan permohonan informasi arahan
pemanfaatan ruang terhadap rencana kegiatan dimaksud dengan
informasi sebagai berikut :
Keterangan Pemohon :
Nama : Poppy Karisma Lestya Rahayu
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok Desa RT/RW 003/001Ds. Sukaperna
Kec. Indramayu Kab. indramayu
Keterangan Lahan :
Luas lahan terbangun : 530 m2
Status kepemilikan lahan : Pribadi
Luas tanah : 530 m2
Nama pemilik tanah : Poppy Karisma Lestya Rahayu
Bukti kepemilikan : Akta Jual Beli No. ............ / SHM No 849
Lokasi : Kel Lemahabang
Kecamatan Indramayu
Kabupaten Indramayu

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP Pemohon.
2. Fotocopy NPWP Perusahaan.
3. Fotocopy sertifikat tanah/Surat Keterangan dari Notaris.
4. Denah siteplan.
5. Akta Pendirian Perusahaan.

Demikian surat pengajuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kesediaannya diucapkan terima kasih.

Pemohon,

Poppy Karisma Lestya R