SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG SEBAGAI PENERIMA BEASISWA LAIN

____________________________________________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. Nama lengkap :Diah Maulidiyah __________

2. Tempat/Tgl lahir :Cirebon 07 Agustus 1998 _______________________
3. Alamat rumah :Jl. Patimura Blok.III Rt.015 Rw.005 Desa, Karanganyar ilir
Kec, Pasekan Kab, Indramayu.
_________________________________________________
4. Nomor Induk Mahasiswa (NIM) :_________________________________________________
5. Mahasiswa tahun akademik :2018_________________________________________
6. Fakultas :FAI_________________________________________
7. Jurusan/Program Studi :BKPI___________________________________________
8. Jenjang Program : S.1 Semester

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa/ikatan dinas dari
instansi/lembaga tertentu. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti menerima beasiswa lain,
saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang
berwenang.

Indramayu,____________________
Yang membuat pernyataan,

MATERAI 6000

______________________________