SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

GETSEMPENA LHOKSUKON
IZIN DEPDIKNAS RI. Nomor : 120/D/O/2008
Izin Departemen Kesehatan Nomor : HK.03.2.4.1/3019/2008 (D.III Kebidanan)
Izin Departemen Kesehatan Nomor : HK.03.05/1/4/03086 (S.1 Keperawatan)

Jln. Medan – Banda Aceh Km 292 Ule tanoh Sp. Dama Aceh Utara. Email : Stikesgetsempena@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIM :

Semester :

Tempat/Tanggal Lahir :

Prodi :

Sesuai dengan rapat antara pihak Yayasan Tapemulia Bangsa dengan orang tua/wali dari

mahasiswa/i Program Studi Ilmu Keperawatan yang telah dilaksanakan pada

hari.............tanggal.................bertempat di Gedung STIKes Bina Bangsa Kuala Simpang.

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengikuti pendidikan dengan

melalui proses pembelajaran semester pendek yang ditargetkan selesai pada bulan Nopember

2017 dan bersedia mematuhi segala peraturan yang berlaku di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

(STIKes) Getsempena Lhoksukon. Jika saya tidak bisa mengikuti segala proses pembelajarn

semester pendek yang telah disepakati antara saya, orang tua/wali dengan pihak yayasan

karena suatu hal sehingga lewat dari bulan Nopember 2017, maka saya bersedia dipindahkan

ke STIKes Getsempena Lhoksukon untuk mengikuti proses pembelajaran secara normal.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kuala Simpang, Oktober 2017

Orang Tua/ Wali, YANG MEMBUAT

Matrai
6000

( ) ( )
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)
GETSEMPENA LHOKSUKON
IZIN DEPDIKNAS RI. Nomor : 120/D/O/2008
Izin Departemen Kesehatan Nomor : HK.03.2.4.1/3019/2008 (D.III Kebidanan)
Izin Departemen Kesehatan Nomor : HK.03.05/1/4/03086 (S.1 Keperawatan)

Jln. Medan – Banda Aceh Km 292 Ule tanoh Sp. Dama Aceh Utara. Email : Stikesgetsempena@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIM :

Semester :

Tempat/Tanggal Lahir :

Prodi :

Sesuai dengan rapat antara pihak Yayasan Tapemulia Bangsa dengan orang tua/wali dari

mahasiswa/i Program Studi Ilmu Keperawatan yang telah dilaksanakan pada

hari.............tanggal.................bertempat di Gedung STIKes Bina Bangsa Kuala Simpang.

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengikuti pendidikan dengan

melalui proses pembelajaran semester pendek yang ditargetkan selesai pada bulan Januari 2018

dan bersedia mematuhi segala peraturan yang berlaku di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

(STIKes) Getsempena Lhoksukon. Jika saya tidak bisa mengikuti segala proses pembelajarn

semester pendek yang telah disepakati antara saya, orang tua/wali dengan pihak yayasan

karena suatu hal sehingga lewat dari bulan Januari 2018, maka saya bersedia dipindahkan ke

STIKes Getsempena Lhoksukon untuk mengikuti proses pembelajaran secara normal.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kuala Simpang, Oktober 2017

Orang Tua/ Wali, YANG MEMBUAT

Matrai
6000

( ) ( )