ASKEP PASIEN

ADULT/ACUTE
RESPIRATORY DISTRESS
SYNDROME (ARDS)
Disampaikan dalam pelatihan
ICU Komprehensif
Siloam Hospitals Group
 2

DEFINISI
ARDS ( acute respiratory distress syndrome) adalah adanya
sekumpulan tanda klinik yg kompleks yang
mengakibatkan resiko tinggi kematian (Morton PG, 2013)
ARDS: merupakan keadaan gagal nafas mendadak yang
timbul pada klien dewasa tanpa kelainan paru yang
mendasari sebelumnya.
sulit untuk membuat definisi secara tepat karena
patogenesisnya belum jelas dan terdapat banyak factor
predisposisi seperti Syok karena perdarahan, sepsis,
trauma pada paru, pankreatitis skut, aspirasi cairan
lambung , intoksikasi heroin dan metadon (Muttaqin.A,
2008)
9/29/2017
 3

9/29/2017
 4

ETIOLOGI
1. Cidera Paru tidak langsung
– Syok: hemoragik, pankreatitis akut hemoragik, sepsis gram negative.
– Sepsis tanpa syok
– Kelainan Hematologi: transfuse massif , koagulasi intravena desiminata
– Hipotermi
– Hipertermi
– Bypass jantung Paru
– Eklamsia
– Luka bakar
– Emboli lemak atau udara
– Trauma
9/29/2017
 5

ETIOLOGI
Cedera paru Langsung.
– Aspirasi: hidrokarbon, cairan lambung dan tenggelam
– Inhalasi gas konsentrasi tinggi yang berkepanjangan:
klor, ammonia, sulfur dioksida
– Pnumonia bakteri, virus dan jamur.

9/29/2017
 6

9/29/2017
 7

9/29/2017
 8

MANIFESTASI KLINIS
1. Terjadi setelah 24-48 jam dari 8. Gelisah , agitasi, penurunan
penyakit /trauma yang dialami: sensori
2. Nafas pendek 9. Infiltrat Pulmonari bilateral
3. Takipnea .40x/mnt pada Rx. paru
10. Auskultasi: adanya suara
4. Takikardia cairan pada paru: crackles saat
5. Edema paru non Kardiogenik inspirasi.
6. Penurunan komplience paru 11. Cyanosis
7. Gagal nafas akut. 12. Hypoksemia ( PaO2 50-60)
13. Hipotensi/hipertensi

9/29/2017
 9

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIC
1. Thoraks forto : terdapat infiltrate
2. Analisa Gas Darah: hipoksemia,
hipokapnia, hiperkapnia: gagal ventilasi
3. Tes fungsi paru: komplien paru dan
kapasitas paru menurun

9/29/2017
 10

CHEST X-RAY

9/29/2017
 11

STAGE ARDS

9/29/2017
 12

9/29/2017
 13

9/29/2017
 14

PENATALAKSANAAN KLINIS
1. Critical Care Bundle , tujuannya untuk mencegah
pada stage lanjut
2. Resusitasi cairan
3. Pencegahan komplikasi
4. Sedasi

Mencegah kematian dan meningkatkan pemulihan

9/29/2017
 15

CARE BUNDLE IN CRITICAL CARE

1. Ventilator: Asociated Pneumonia ( VAP ) Bundle

2. Sepsis Bundle Basic

3. Protokol lain yang mungkin diperlukan

9/29/2017
 16

BUNDLE VAP
1. Elevasi kepala tempat tidur 30-
45◦
2. Kesiapan untuk weaning
3. Pemantauan sedasi harian
4. Protokol weaning
5. Pencegahan DVT
6. Pencegahan Ulkus Peptikum

9/29/2017
 17

1. Terapi antibiotic yang sesuai

2. Tujuan Awal: resusitasi caian
SEPSIS BUNDLE 3. Pemberian Steroid
BASIC 4. Aktivasi protein C
5. Pencegahan DVT
6. Pencegahan Ulkus peptikum

9/29/2017
 18

1. Kontrol GDS secara ketat

PENCEGAHA 2. Nutris enteral
N LAIN 3. Suctioning subglotis
4. Penggantian elektrolit.

9/29/2017
 19

1. Hipoksemia yang sulit kembali

merupakan tanda dari ARDS

OKSIGEN 2. Strategi: Hb, Cardiac Output

dan oksigen saturasi

DELIVERY 3. Oksigen Delivery( DaO2) :

sejumlah oksigen ang diantar ke
jaringan dan organ setiap menit
tergantung pada flow oksigen
dan darah melalui jaringan

9/29/2017
 20

1. Tujuan terapi ini

adalah meningkatkan
VENTILASI oksigenasi jaringan
dan ventilasi

MEKANIK 2. Perbaikan ventilasi

Diberikan dengan
ventilator dan
9/29/2017
posisioning
 21

9/29/2017
 22

1. Low TV: 6 ml/kg

2. Adekuat PEEP: mencegah resiko

VENTILASI penggunaan FiO2 tinggi dan

mencegah Intoksikasi Oksigen
MEKANIK 3. Batasi Plateau pressure 30 cmH2O
4. PEEP:mencegah alveoli kolaps 10-15
cm H2O , 20 cm H2 O dapat
mempertahankan oksigenasi
adekuat.
9/29/2017
 23

Lanjutan

1. Permisive hipercapnea: PaCO2 55-60mmHg & pH 7.25-

7.35 dapat ditolerasi dengan pencapaian yang
bertahap.
2. Perlu pemanatuan PaCO2 agar meningkatan tidak
cepat.
3. Mode Ventilator: Pressure Control pembatasan Pressure
4. I;E ratio 2:1 atau 3:1 memperpanjang waktu inspirasi
5. Perlu sedasi dan paralitik untuk meningkatkan
toleransi pasien

9/29/2017
 24

1. Head up 30-45 derajat

mencegah VAP
POSISIONING 2. Prone posisioning:
meningkatkan
pertukaran gas,
memfasilitasi drainase
pulmonal
9/29/2017
 25

KEY STEPS PRONE POSISION

1. Evaluasi dengan interdisiplin : kondisi dan pastikan prone posisi di perlukan
2. Pastikan tim telah memberitahu keluarga untuk tindakan prone
3. Siapkan pasien untuk tindakan
4. Kaji dan dokumentasikan tindakan : hemodinamik , parameter ventilator
kondisi kulit dan luka
5. Jaga dan pertahankan patensi jalan nafas: plester ETT, inline suction
6. Gunakan peralatan yang aman saat prone
7. Berikan sedasi dan analgetik yang adekuat.
8. Lengkapi prosedur sesuai protocol : cegah extubasi, line terlepas selama
prosedur
9. Kaji, evaluasi dan monitoring kondisi pasien
10. Implementasikan pencegahan area tertekan : mata dan kulit
9/29/2017
 26

9/29/2017
 27

TERAPY FARMAKOLOGI
1. Pemberian Antibiotik , bukan sebagai prophylactic
2. Bronchodilator & mucolitik : mempertahankan patensi jalan nafas
menurunkan reaksi inflammatory dan menurunkan akumulasi secret
Respon therapy dievaluasi dengan monitoring resistensi jalan nafas,
pressure dan komplience paru
3. Corticosteroid IV : dosis low -moderet kurang dari 14 hari setelah onset
ARDS ( meta analisis)
4. Gas Nitrit Oxide

9/29/2017
 28

1. Penggunaan sedasi yg efektif:

kenyamanan menurunkan
efford pernafasan sehingga
menurunkan oksigen demand
SEDASI 2. Agent Neuromuscular blocking &
general anasthesi: profopol
walaupun bkn sebagai sedasi
semuanya berguna untuk
menurunkan kerja nafas dan
memfasilitasi ventilasi
9/29/2017
 29

NUTRISI
2 Alasan Pemberian Nutrisi Enteral Dengan Segera:
1. Sebagai intervensi terapeutik pada SIRS & ARDS
2. Stimulasi protein catabolisme dari otot skeletal
Diit yg seimbang : kalori, protein, karbohidrat dan lemak
dihitung berdasarkan kebutuhan metabolic
Diperlukan spesifik asam amino, lipid dan karbohidrat.
Kebutuhan kalori biasanya 35-45 kcal/kg/d

9/29/2017
 30

1. Riwayat kesehatan: menyingkirkan

pencetus,
2. Mendapatkan informasi terkini ,
PENGKAJIAN riwayat pengobatan, transfusi,
penggunaan kontras & terapi
komplimenter
3. Faktor resiko status HIV, merokok,
ketergantungan obat.

9/29/2017
 31

PEMERIKSAAN FISIK

Mengacu pada tanda dan gejala SIRS, dimana 2 atau

lebih dari tanda dibawah:
1. Suhu >38 derajat dan kurang dari 36 derajat
2. HR > 90 x/mnt
3. RR > 20x/mnt atau PaCO2 < 32 mmHg
4. WBC >12.000 cell/mm3 atau < 4.000 cell/mm3

9/29/2017
 32

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran Gas berhubungan dengan Hipoxemia dan
pulmonary
Interstisiel/ kebocoran alveolar dan capillary injury.
2. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan
peningkatan produksi secret dan menurunnya pergerakan ciliar
3. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan ketidak
adekuatan pertukaran gas, peningkatan sekresi, takut dan
kelelahan
4. Cemas berhubungan dengan kondisi kritis, takut mati, perubahan
peran dan ketidak mampuan permanen
5. Resiko infeksi berhubungan dengan peralatan monitoring invasive
dan pemasangan ETT
9/29/2017
 33

INTERVENSI KOLABORASI : OKSIGENASI/VENTILASI

9/29/2017

INTERVENSI: SIRKULASI/PERFUSI
BP, CO, CVP, Pulmonary artery pressure tetap stabil
berhubungan dengan ventilasi mekanik
BP,HR, hemodinamik parameter optimal sesuai tujuan
terapy
Level serum laktat akan dalam batas normal
9/29/2017
34
Kaji hemodinamik efek penggunakan Ventilasi mekanik : ↓
Venous return & CO
Monitor ECG: Aritmiabd hipoksemia
Kaji Hemodinamik akibat perubahan setting ventilator :
CO & O2 delivery
Berikan cairan IV utk mempertahankan preload
Monitor vital sign setiap 1-2 jam
Monitor PAP, RAP, CO, SVR ,PVR setiap jam DAN dAo2,
Oksigen Consumsion (VO2)/6 jam jika terpasang PA (
pulmonary artery cateter)
Berikan Cairan IV sesuai indikasi via oral atau retaive
hypovolemia dan kaji respon pasien
Monitor kadar laktat jika diperlukan sampai dengan batas
normal
Berikan PRC, agen inotropic positif dan infus koloid sesuai
pesanan untuk meningkatkan O2 delivery

INTERV. CAIRAN/ ELEKTROLIT
Euvolemia
Urine Output >0.5 ml/kg/jam
Tidak ditemukan gangguan elektrolit dan disfungsi
ginjal
Tidak ditemukan komplikasi yang berhubungan
dengan bedrest dan immobilisasy.
Perubahan physiologi terdeteksi dan diobati segera
Tidak ditemukan adanya infeksi : WBC dalam batas
normal
9/29/2017
35
Monitor status hidrasi untuk menurunkan kekentalan
secret. Monitor Intake & output
Hindari penggunaan obat neprotoksik dan diuretic
berlebih
Berikan cairan & diuretic mempertahankan cairan
intravascular dan fungsi ginjal
Ganti elektrolit sesuai pesanan
Monitor urine Out put, BUN ( blood Urea Nitrogen),
Creatinin, Creatinin clearance, osmolaritas serum dan
elektrolit urin jika diperlukan
Cegah DVT, reposisi secara berkala, mobilissasi kursi
roda jika hemodinamik stabil , co physiotherapy.
Monitor alarm ventilator, setting dan parameter
pasien : TV setiap 1-2 jam
Monitor tanda SIRS, gunakan tehnik aseptic saat
tindakan, kultur darah , ganti dressing/tubing secara
berkala
 36

INTERV. INTEGRITAS KULIT

Kulit selalu intak/utuh kaji kulit setiap 4 jam dan setiap pasien di reposisi.
Mobilisasi pasien setiap 2 jam
Pertimbangkan penggunaan kasur anti decubitis dan posisi
prone
Gunakan skala Breden score untukmengkaji resiko
kerusakan kulit

9/29/2017

INTERVENSI NUTRISI- PAIN CONTROL
Kalori dan nutrisi akan sesuai dengan kebutuhan
metabolic ( basal energy expenditure
Pasien akan senyaman mungkin di tunjukkan dengan TTV
stabil pasien kooperatif pada saat pengobatan/tindakan.
9/29/2017
37
Berikan nutrisi parenteral dalam waktu 24 jam
Konsul bagian gizi dan dokter gizi
Pertimbangkan NGT kecil jika motilitas usus , monitor
intake lemak,
Monitor albumin, transferrin, kolesterol, triglicerida dan
kadar gula darah
kaji secara objektif skala nyeri : confort/painscale
Sediakan analgesia/sedasi sesuai pengkajian
Monitor respon nyeri terhadap pengobatan
Jika pasien menggunakan neuromuscular blocker untuk
control ventilator . Evaluasi secara berkala
Sediakan IV sedasi/analgesia secara rutin atau kontinius
 38

INTERV. PSIKOSOSIAL

Cemas menurun Kaji TTV saat tindakan, diskusi

sejenisnya
Hati-hati pemberian sedative
Konsultasi dengan pelayanan social ,
pendeta sesuai kebutuhan
Sediakan istirahat dan tidur yg
adekuat.

9/29/2017

INTERV. TEACHING/ DISCHARGE PLANNING
Pasien/ PJ pasien mengerti akan tindakan atau test
yg akan dijalanin
PJ pasien mengetahui keparahan penyakitnya ,
tanyakan pertanyaan tepat antisipasi kemungkinan
konplikasi
9/29/2017
39
Siapkan pasien/PJ pasien untuk tindakan 2 yg akan
dilakuka: broschoskopy, pemasangan PA cateter
atau tindakan lab.
Jelaskan penyebab dan efek ARDS dan potensial
konplikasi seperti sepsis , volutrauma dan gagal
ginjal
Dorong PJ pasien menanyakan pertanyaan tentang
ventilator , patofisiologis ARDS, monitoring dan
treadment.
 40

PENCEGAHAN KOMPLIKASI
Komplikasi ARDS: SIRS & VALI ( ventilator-induced Lung
Injury) -- MODS berhubungan dengan hypoxemia, hypoxia
& respon imflamatory yg berkelanjutan.

Implementasikan Bundle Sepsis & bundle VAP -

menurunkan waktu rawat dan waktu penggunaan
Ventilator.

9/29/2017