PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.G DENGAN POST OP NEFROLITOTOMI HARI

KE 1 ATAS INDIKASI BATU GINJAL KANAN
Di Ruang : Camar RSPAU Dr. S. Hardjolukito

Tanggal Masuk RS : 9 Mei 2021

Tanggal pengkajian : 10 Mei 2021
Jam : 10.00
Jam : 12.00
No. Registrasi : 218356
Data diperoleh dari : Rekam Medis,
Diagnosa Medis : Batu Ginjal Kanan Pasien dan Keluarga

IDENTITAS

Pasien Penanggung jawab pasien

Nama : Tn.G Nama : Ny.P
Jenis Kelamin :L Umur : 48 tahun
Umur : 50 tahun Agama : Islam
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Agama : Islam Pekerjaan : Swasta
Pekerjaan : Swasta Hubungan dengan pasien : Istri
Status Perkawinan : Nikah
Alamat : Banguntapan, Bantul

A. RIWAYAT KESEHATAN
1. Alasan masuk rumah sakit:
Pasien mengatakan masuk melalui di Poli urologi setelah sebulan yang lalu melakukan
ESWL. Kemudian dari poli pasien dirawat inap di ruang camar selama perawatan
operasi batu ginjal.
2. Keluhan utama saat pengkajian:
Pasien mengatakan nyeri pinggang kanan
3. Riwayat kesehatan sekarang (Kronologis munculnya gejala sampai dengan kondisi saat
ini:
Pasien mengatakan satu tahun yang lalu sudah mengalami batu ginjal dan dilakukan
pengobatan di RS Bali pasien melakukan laser batu ginjal atau ESWL dan dijawalkan
 operasi satu bulan kemudian. Akan tetapi, dikarenakan masa pandemic pasien ditunda
karena tidak bias dilakukan operasi,sehingga pasien memilih untuk pulang ke jogja
untuk melakukan pengobatan. Pasien dating ke RSPAU Hardjolukito satu bulan lalu
pada 21 februari 2021 dan melakukan ESWL kedua dan pada tanggal 09 mei 2021
pasien datang ke poli urologi untuk melakukan pemeriksaan sebelum dilakukan operasi.
Setelah dilakukan pemeriksaan pasien dirawat di ruang Camar selama perawatan operasi
batu ginjal

Riwayat pengobatan saat dirumah sakit : Tidak Ya, jika Ya sebutkan:

√

Nama obat Dosis Cara pemberian frekuensi Waktu dan tanggal

terakhir diberikan
Ambacim 2x1 gram IV (Pre op) Menangani infeksi Ambacim
karena bakteri
Dexketoprofen 2x50mg IV Meredakan nyeri Dexketoprofen

Riwayat pengobatan saat di IGD: Tidak √ Ya, jika Ya sebutkan:

Nama obat Dosis Cara pemberian frekuensi Waktu dan tanggal terakhir
diberikan
Infus RL 500 cc Intravena 1x 21 Feberuari 2021
20tpm
Inj.Keterolax 30mg Intravena 1x 21 Feberuari 2021
Inj.Ranitidin 50mg Intravena 1x 21 Feberuari 2021

Riwayat kesehatan dahulu (Rawat Inap): Tidak Ya

√
Jika Ya : a. Alergi obat : Tidak Ya
Jenis/nama obat :………………………………………………………. √
b. lain lain Asma Eksim kulit Makanan
Debu Udara
Reaksi yang timbul:……………………………………….
Riwayat Merokok: Ya Tidak
√
Jumlah/Hari: sehari 6 batang, Lama:20 tahun, terakhir merokok 1 tahun yang lalu
Riwayat minum - minuman keras: Tidak Ya,
√
 Jenis: alcohol, vodka, bir, arak, Jumlah/Hari: jarang-jarang hanya kalau ada acara Lama:±15
tahun, terakhir minum-minuman keras: ±10 tahun yang lalu
Riwayat Kesehatan Keluarga:
Diabetes Kanker Hipertensi Jantung Tubercolosis
Anemia Tidak Ada
√
Genogram (3 Generasi):

A. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit

 Pandangan terhadap kesehatan:  pandangan terhadap kesehatan:
Pasien mengatakan bahwa kesehatan Pasien mengatakan bahwa kesehatan
sangat penting dan menjadi prioritas sangat penting dan menjadi prioritas
utama yang harus dijaga utama yang harus dijaga
 Kebiasaan pribadi apabila sakit:  harapan terhadap penyakit:
Pasien mengatakan ketika sakit langsung Pasien mengatakan sangat berharap
pergi ke RS untuk mendapatka agar segera diberikan kesembuhan dari
pengobatan dan perawatan sakitnya dan segera bias pulang
bertemu dengan anak-anaknya
 Sikap terhadap pengobatan/ perawatan:
Pasien kooperatif dan mengikuti proses
 pengobatan danperawatan dengan baik

2. Nutrisi

Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit

 Jenis makanan:  Jenis makanan:
Pasien mengatakan kurang sukamakan Pasien makan makanan yang
dengan sayuran seperti sop dan sayuran disediakanoleh ahli gizi dari Rumah
yang berkuah Sakit
 Frekuensi:  Frekuensi:
Pasien mengatakan makan 2 kali sehari Keluarga mengatakan sehari makan 3x
 Habis berapa porsi :  Habis berapa porsi:
Pasien mengtakan makannya bagus dan Keluarga pasien mengatakan hari
menghabiskan satu porsi setiap waktu pertama masuk RR habis satu prosi tiap
makan makan. Akan tetapi setalah hari
selanjutnya makannya habis
seperempat porsi
 Makanan kesukaan :  Makanan kesukaan:
Pasien mengatakan sangat suka makan Pasien mengatakan tidak suka makanan
dengan sambel, kering-keringan dan apapun karna nafsu makan kurang dan
kalau sayur lebih suka dimakan sebagai perut tidak bisa menerima makanan
lalapan masuk
BB: 50 kg TB:165cm IMT: 18,5 (Berat BB: 43kg TB:165cm IMT:15,9 (Berat
badan ideal) badan kurang)
Nausea/Vornitus : tidak ada Nausea/Vornitus : nausea
Jika ya, jumlah :- Jika ya, jumlah :-
Frekuensi :- Frekuensi : setiap mau makan
Warna/konsistensi :- Warna/konsistensi :-
Minum : 1200ml Minum : 500ml

3. Aktifitas dan Latihan

Sebelum masuk rumah sakit

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum √ 0: mandiri
Toileting √ 1: dengan alat bantu
Berpakaian √ 2: dibantu orang lain
Mobilisasi dari tempat tidur √ 3: dibantu orang lain dengan alat
 Berpindah √ 4: tergantung total
Ambulasi √
Keterangan : aktivitas dan latihan pasien sebelum masuk rumah masih dilakukan secara
mandiri

Saat Di Rumah Sakit

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum √ 0: mandiri
Toileting √ 1: dengan alat bantu
Berpakaian √ 2: dibantu orang lain
Mobilisasi dari tempat tidur √ 3: dibantu orang lain dengan alat
Berpindah √ 4: tergantung total
Ambulasi √
Keterangan : aktivitas dan latihan pasien setelah masuk rumah sakit dibantu oleh istri dan
toileting sebagian menggunakan alat

4. Istirahat dan tidur

Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit

 Waktu tidur: 21.00-05.00 WIB  Waktu tidur: 23.00-03.30 WIB
 LamaTidur: 8 jam  Lama Tidur: 5 jam
 Kesulitan tidur: tidak ada  Kesulitan tidur: tidak ada
 Kebutuhan Tidur: tercukupi  Kebutuhan Tidur: belum tercukupi

5. Eliminasi

Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit

 BAB  BAB
Frekuensi 1x hari belum BAB selama di RS
Warna kuning
Bau khas
Konsistensi lunak
Kesulitan tidak ada

 BAK  BAK
Frekuensi 4-5 kali Frekuensi ± 400cc
Warna kuning Warna pekat
Bau pesing Bau pesing
 Konsistensi cair Konsistensi cair
Kesulitan tidak ada Kesulitan Nyeri

6. Persepsi Diri

Harga Diri : Pasien mengatakan ingin lebih diperhatikanlagi

Ideal Diri : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah
Peran Diri : Pasien mengatakan perannya sebagai seorang suami dan ayah bagi anak-
anaknya.
Gambaran Diri : Pasien mengatakan tidak malu dengan penyakitnya dan akan
menerimanya dengan ikhlas
Identitas Diri : Pasien mengatakan bahwa dirinya seorang laki-laki dan kepala rumah
tangga

7. Peran dan Hubungan Sosial

Pekerjaan : Pasien mengatakan dirinya bekerja di pariwisata Bali

karena pandemic pasien tidak bekerja dan melakukan
pengobatan di Jogja
Tinggal bersama : Pasien mengatakan tinggal bersama istri dan kedua
anaknya
Hubungan dengan Keluarga : Pasien mengatakan hubungannya dengan keluarga
harmonis
Hubungan Dengan : Pasien dapat berhubungan baik dengan tetangga dan
Tetangga/Masyarakat masyarakat
Orang yang membantu : Selama perawatan di rumah sakit pasien dibantu oleh
perawatan di RS istrinya
Hubungan dengan teman : Di dalam ruangan perawatan pasien sendiri dan tidak
sekamar/pasien lain ada pasien di bed disebelahnya
Hubungan dengan : Pasien dapat koorperatif dan bekerja sama dengan baik
dokter/perawat/tim kesehatan dalam proses perawatan dengan tenaga medis di RS

8. Seksual dan reproduksi

Laki-Laki : Pasien mengatakan selama sakit tidak melakukan hubugan seksual dan
hanya fokus dengan pengobatan
9. Personal Hygiene

Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit

Mandi 2x sehari Belum ada mandi
Cuci rambut 1x sehari Belum ada cuci rambut selama di rawat
Gosok gigi 2x sehari Belum gosok gigi selama dirawat
Potong kuku 2x seminggu

10. Nilai dan Kepercayaan

Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit

 Agama  Agama
Pasien mengatakan beragama islam Pasien mengatakan beragama islam
 Jenis ibadah  Jenis ibadah
Pasien mengatakan ibadah sebagimana Pasien mengatakan selama sakit tidak
yg dilakukan oleh seorang muslim berpuasa dan hanya menjalankan sholat
seperti sholat, puasa, zakat 5 waktu
 Frekuensi beribadah  Frekuensi beribadah
Pasien mengatakan rutin setiap hari Pasien mengatakan hanya menjalankan
menjalankan ibadah wajib dan sunah ibadah sholat 5 waktu
 Cara beribadah  Cara beribadah
Pasien mengatakan melakukan ibadah Pasien beribadah dengan berbaring
secara mandiri
 Hambatan dalam beribadah  Hambatan dalam beribadah
Pasien mengatakan tidak memiliki Terpasang infus, kateter
hambatan dalam ibadah
 Bantuan yang dibutuhkan untuk
beribadah:
Pasien memerlukan bantuan dalam
berwudhu

11. Management koping

Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit

Baik Baik
 12. Kognitif perseptual
Pasien mengatakan ada kekhawatiran terhadap sakitnya suatu saat akan muncul batu di
ginjalnya lagi

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Umum
KU : Baik Cukup Buruk
√

Kesadaran: komposmentis apatis somnolent stupor koma

√
GCS:….. (E: 4 M: 6 V: 5)

TD: 112/80 mmHg, N: 66x/menit RR: 20 x/menit S: 36,50 C

Nyeri/tidak nyaman: √ ya tidak

lokasi intensitas Lama nyeri Factor Kualitas Pola Hal hal yang
pencetus nyeri serangan menyebabkan
KEY Kualitas Pola Metode nyeri hilang
Pinggan Hilang
Terbakar, 10 menit
Menetap Post op obat
Istirahat Tajam dan menetap Pemberian obat
g sebelah
tumpul timbul intermitten nefrolitotom
obatan, lan kram nyeri
kanantertekan, i
lain, panas,
berat, tajam dingin
kram

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak nyeri sangat nyeri sekali

Nyeri mempengaruhi: √ tidur √ aktifitas fisik emosi √ napsu makan

Konsentrasi lain lain

 Pakaian, kerapian dan kebersihan badan:

Bersih √ kotor rapi serasi √ berbau parfum berlebih

PEMERIKSAAN FISIK

Hasil pemeriksaan masalah

Kepala Bentuk kepala normo mesochepal, kepala bagian Defisit perawatan diri
belakang tidak ada nyeri saat ditekan, kulit tampak
berminyak
Rambut Rambut berwarna hitam, lurus, berminyak, tidak Defisit perawatan diri
ada ketombe, berbau, tidak rontok dan rambut
tidak mudah di cabut.
Wajah Kulit wajah putih bersih, wajah tampak Defisit perawatan diri
berkeringat
Mata Tampak simetris kiri-kanan, mata klien tampak
cekung, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis,
tidak ada pembengkakan, mata bersih,dan klien
tampak tidak memakai alat bantu penglihatan.
Telinga Tampak simetris kiri-kanan, bersih, tidak ada
gangguan pendengaran.
Hidung Tampak simetris, bersih, tidak ada secret, tidak
ada polip, tidak ada perdarahan, tidak terpasang
slang O2.
Mulut Tampak simetris, mukosa bibir tampak kering,
tidak ada gangguan menelan.
Gigi gigi masih lengkap dan tampak bersih dan bersih,
tidak memakai gigi palsu.
Lidah Lidah tampak bersih
Tenggorokan Pasien mengatakan tidak merasa nyeri saat menelan
Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid serta tidak ada
nyeri tekan
Dada I :Simetris kiri-kanan, pengembangan/pergerakan
dinding dada simetris, tidak tampak adanya
 pembengkakan, tidak tampak adanya perlukaan
P :Tidak teraba adanya pembengkakan, tidak ada
nyeri tekan, pergerakan dinding dada teraba, taktil
fremitus teraba sama kuat pada lapang paru kiri
dan kanan.
P :Sonor di kedua lapang paru.
A :Suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas
tambahan.
Jantung I :Ictus cordis tidak terlihat.
P :Iktus kordis tidak kuat angkat pada ICS IV linea
Medio Clavicularis sinistra, tidak ada nyeri tekan.
P :Batas jantung kanan atas : ICS II Linea Para
Sternalis Dextra. Batas jantung kanan bawah : ICS
IV Linea Para Sternalis Dextra. Batas jantung kiri
atas : ICS II Linea Para Sternalis Sinistra. Batas
jantung kiri bawah : ICS IV Linea Medio
Clavicularis Sinistra.
A :Terdengar pada ICS IV linea Medio Clavicularis
sinistra. Bunyi jantung I : Lup, bunyi jantung II :
Dup. Tidak ada bunyi jantung tambahan
Punggung Tidak tampak adanya kelainan pada tulang
punggung, tidak teraba adanya pembengkakan, dan
tidak ada perlukaan
Pinggang Terdapat luka post operasi di pinggang sebelah Risiko infeksi, nyeri akut
kanan ±10cm luka tampak mengeluarkan darah.
Tampak terpasang slang drain di pinggang
sebelah kanan pasien, berwarna merah gelap, ± 10
cc.
Abdomen I :Tampak simetris, tidak tampak pembesaran yang
abnormal, tidak tampak adanya perlukaan.
A :Bising usus 10 kali/menit.
P :Tidak teraba adanya pembengkakan, terdapat
 nyeri tekan pada daerah Abdomen kuadran atas
sinistra.
P :Timpani
Genetalia Inspeksi : Genitalia klien bersih, tidak terdapat
kelainan pada genitalia klien, dan klien terpasang
kateter.
Integumen Warna kulit putih bersih, tidak tampak adanya
perlukaan.
Ekstremitas  Atas
Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, warna kulit
kuning lansat, kulit tampak berminyak, dan
terpasang infus pada tangan sebelah kiri
(Sodium Chlorium 20 tetes per menit).
Palpasi :Tidak ada pembengkakan dan tidak ada
fraktur.
 Bawah
Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, warna kulit
kuning lansat, kulit tampak kering, tidak ada
pembengkakan.
Palpasi :Tidak ada pembengkakan dan tidak ada
fraktur.
Kekuatan otot :
5 5
5 5
Kesimpulan :Ketika dilakukan pemeriksaan
kekuatan otot pada Ny. Z didapatkan nilai
kekuatan otot dari ekstremitas atas kanan dan
kiri 5, dan pada ekstremitas bawah kanan dan
kiri 5.
Keterangan :
1 :Lumpuh total.

2 :Tidak ada gerakan, tapi terlihat adanya

 kontraksi otot.

3 :Ada gerakan pada senditetapi tidak dapat

melawan gravitasi (hany bergeser).

4 :Bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat

menahan atau melawan tahanan pemeriksa.

5 :Bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa

tetapi kekuatannya berkurang.

6 Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan

kekuatan maksimal.
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal-Jam Hasil: 10/05/2021 (12.49)

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Interpretasi hasil

HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 11.4 L g/dL 13.2-17.3 Penurunan dari normal
Leukosit 16,830 H /mm3 3800-10600 Kenaikan dari normal
Hematokrit 35 L % 40.0-52.0 Penurunan dari normal
Eritrosit 4.14 L Juta/mm3 4.4-5.9 Normal
Trombosit 253,000 /mm3 150.000-440.000 Normal
Index Eritrosit
MCV 85 fL 80-100 Normal
MCH 28 Pg 26.0-34.0 Normal
MCHC 33 g/dL 32.0-36.0 Normal

Tanggal-Jam Hasil: 10/05/2021 (08.00)

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Interpretasi hasil

HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 6.9 L g/Dl 13.2-17.3 Penurunan dari normal
Leukosit 10,860 H /mm3 3800-10600 Kenaikan dari normal
Hematokrit 20 L % 40.0-52.0 Penurunan dari normal
Eritrosit 2.36 L Juta/mm3 4.4-5.9 Penurunan dari normal
Trombosit 161,000 /mm3 150.000-440.000 Normal
Index Eritrosit
MCV 86 fL 80-100 Normal
MCH 29 Pg 26.0-34.0 Normal
MCHC 34 g/dL 32.0-36.0 Normal
KIMIA KLINIK
Karbohidrat
Gula Darah Sewaktu 145 Mg/dL <200 Normal

Tanggal-Jam Hasil: 12/05/2021 (16.50)

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Interpretasi hasil

HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 9.2 L g/dL 13.2-17.3 Penurunan dari normal
 Leukosit 9,470 /mm3 3800-10600 Normal
Hematokrit 27 L % 40.0-52.0 Penurunan dari normal
Eritrosit 3,16 L Juta/mm3 4.4-5.9 Penurunan dari normal
Trombosit 158,000 /mm3 150.000-440.000 Normal
Index Eritrosit
MCV 84 fL 80-100 Normal
MCH 29 Pg 26.0-34.0 Normal
MCHC 35 g/dL 32.0-36.0 Normal

2. Pemeriksaan Radiologi

n tanggal Jenis Pemeriksaan Kesan

o
1 09/05/2021 Thorax 1. Infiltrat pulmo sinistra dengan garis
fibrotik kalsifikasi, suspek TB paru lama
dengan bronkielektasis
2. Efusi pleura dextra dengan atelectasis
pulmo dextra
3. Cor CTR belum bisa dievaluasi,
terdeviasikelaterodextra

2 09/05/2021 BNO 1. Multipel Nefrolithiasis dextra

3. Terapi Medik

tanggal no Nama Obat Dosis Cara pemberian Indikasi

10/05/202 1 Ambacim 2x1 gram IV (Pre op) Menangani infeksi
1 karena bakteri
2 Dexketoprofen 2x50mg IV Meredakan nyeri

DATA FOKUS

No Tgl/Ja Data Subyektif (DS) Data objektif (DO)

m
1 10/05/2  Pasien mengatakan nyeri  Pasien tampak terpasang slang drain
021
dipinggang sebelah kanan dipinggang sebelah kanan.
Jam
12.00 bekas operasi.  Pasien tampak meringis

 Pasien mengatakan nyeri yang  Pasien tampak memegang pinggang sebelah

dirasakan seperti tajam dan kanan
kram.
 Pasien terlihat gelisah
 Pasien mengatakan lukanya
 Skala nyeri 4
berdarah.

 Pasien tampak ada balutan luka dipinggang

 Pasien mengatakan sudah 2 hari
sebelah kanan
belum mandi.

 Luka post nefrolitotomi ± 10 cm

 Pasien mengatakan badanya
berkeringat dan lengket.  Luka drain ± 1 cm

 Pasien mengatakan tidak  Leukosit 16.830/mm3

nyaman.
 HB 11,4

 Pasien tampak terpasang drain

 Pasien tampak lemas.

 Badan pasien berbau.

 Rambut pasien lengket dan basah terkena

keringat

 Badan tampak berkeringat.

 Pasien tampak terpasang infuse di tanggan

sebelah kiri.

 Pasien tampak terpasang kateter.

 Tanda Vital

TD : 112/80 mmHg
 RR: 20 kali/menit
HR: 60 kali/menit
Suhu: 36,5°C

ANALISA DATA

No Tgl/Jam Data (subjektif & objektif) Etiologi problem

1 10/05/2021 DS: Agen cidera fisik Nyeri akut
Jam 12.00
Pasien mengatakan nyeri pinggang sebelah
kanan bekas operasi.
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
seperti tajam dan kram.
DO :
Pasien tampak terpasang slang drain
dipinggang sebelah kanan.
Pasien tampak meringis
Pasien tampak lemas
Pasien tampak memegang pinggang sebelah
kanan
Pasien terlihat gelisah
Skala nyeri 4
TD: 112/80 mmHg
RR: 20 kali/menit
HR: 60 kali/menit
Suhu: 36,5°C
2 11/05/2021 DS: Adanya luka post op Risiko
Jam 12.00 infeksi
Pasien mengatakan lukanya rembes dan nefrolitotomi
berdarah.
DO:
Terdapat ada balutan luka di pinggang
sebelah kanan
Terpasang infus ditanggan sebelah kiri.
Pasien terpasang kateter.
 Luka drain klien ±1 cm.
Luka post nefrolitotomi ± 10 cm
Leukosit 16.830/mm3
HB 11,4
TD : 95/64 mmHg
HR : 66 kali/menit
RR : 20 kali/menit
Suhu : 37 0C
3 10/05/2021 DS: Kelemahan dan Defisit
Jam 12.00
Pasien mengatakan sudah 2 hari belum mandi. kelelahan perawatan
Pasien mengatakan badanya berkeringat dan diri mandi
lengket.
Pasien mengatakan tidak nyaman.
Wajah pasien tampak kusam.
DO:
Kulit pasien tampak berminyak dan lengket.
Badan pasien berbau
Terpasang slang drain di pinggang sebelah
kanan pasien.
Terpasang infus ditanggan sebelah kiri.
Pasien terpasang kateter.
DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tgl/Jam Diagnose Keperawatan Prioritas

1. 10/05/2021 Nyeri akut berhubungan dengan Agen Cidera Fisik ditandai dengan I
Jam 12.00
pasien mengatakan nyeri pinggang sebelah kanan bekas operasi.
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti tajam dan kram.
Pasien tampak terpasang slang drain dipinggang sebelah kanan.
pasien tampak meringis. Pasien tampak memegang pinggang sebelah
kanan. Pasien terlihat gelisah. Skala nyeri 4. TD: 112/80 mmHg, RR:
20 kali/menit, HR: 60 kali/menit, Suhu: 36,5°C
2. 10/05/2021 Risiko infeksi berhubungan dengan Adanya luka post op II
Jam 12.00
nefrolitotomi ditandai dengan pasien mengatakan lukanya rembes dan
 berdarah. Terdapat ada balutan luka di pinggang sebelah kanan.
Terpasang infus ditanggan sebelah kiri. Pasien terpasang kateter.
Luka drain klien ±1 cm. Luka post nefrolitotomi ± 10 cm Leukosit
16.830/mm3 HB 11,4 TD : 95/64 mmHg HR : 66 kali/menit RR : 20
kali/menit Suhu : 37 0C
3. 10/05/2021 Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan atau kelelahan III
Jam 12.00
ditandai dengan pasien mengatakan sudah 2 hari belum mandi. Pasien
mengatakan badanya berkeringat dan lengket. Pasien mengatakan
tidak nyaman. Wajah pasien tampak kusam. Kulit pasien tampak
berminyak dan lengket. Badan pasien berbau. Terpasang slang drain
di pinggang sebelah kanan pasien. Terpasang infus ditangan sebelah
kiri. Pasien terpasang kateter.
 RENCANA KEPERAWATAN

No Tgl/Jam Diagnosa keperawatan NOC NIC Tanda

tangan
1. 10/05/2021 Nyeri akut berhubungan Tujuan: Setelah dilakukan tindak Pain Management
Jam 12.00
dengan Agen Cidera keperawatan selama 3x24 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri
Fisik diharapkan nyeri akut berkurang secara komprehensif termasuk
dengan kriteria hasil : lokasi, karateristik, durasi,
1. Skala nyeri 0 frekuensi, dan kualitas. Perawat
2. Pasien mengatakan nyeri 2. Observasi reaksi non verbal Elfiana
berkurang dari ketidaknyamanan.
3. Pasien nyaman dan tenang. 3. Monitor vital sign.
4. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
5. Ajarkan teknik relaksasi
(Tarik nafas dalam).
2. 11/05/2021 Risiko infeksi Tujuan: setelah dilakukan Infection Control
Jam 12.00
berhubungan dengan tindakan keperawatan selama 1. Monitor tanda-tanda vital.
Adanya luka post op 3x24 jam diharapkan tidak ada 2. Kaji keadaan luka.
Perawat
nefrolitotomi risiko infeksi dengan kriteria 3. Lakukan perawatan luka.
Elfiana
hasil : 4. Berikan terapi antibiotik bila
perlu
1. paisen bebas dari tanda dan
gejala infeksi 5. Inspeksi kondisi luka/insisi
2. TTV dalam batas normal bedah.
 6. Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain.
7. Batasi pengunjung bila perlu.
3. 10/05/2021 Defisit perawatan diri Tujuan: setelah dilakukan tindakan Self care Assistance: Bathing
Jam 12.00
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam di Hygiene
kelemahan atau harapkan klien bisa melakukan 1. Kaji kemampuan klien untuk
kelelahan perawatan diri kriteria hasil : perawatan diri yang mandiri.
1. Pasien mengatakan rasa nyaman 2. Sediakan bantuan sampai klien
dan segar setelah mandi. mampu secara utuh untuk Perawat
2. Pasien mengngkapkan secara melakukan aktivitas secara Elfiana
verbal kepuasan tentang mandiri.
kebersihan tubuh dan oral hygiene 3. Dukung keluarga untuk
berpartisipasi dalam membantu
aktivitas klien
4. Monitor integritas kulit klien.
5. Lakukan personal hygiene.
IMLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnose Tgl/jam Implementasi Evaluasi

Jam:
1. Nyeri akut 10/05/2021 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 17.00
Jam 12.00 S: Pasien mengatakan skala nyeri 2
berhubungan komprehensif termasuk lokasi,
dengan Agen karateristik, durasi, frekuensi, dan O: KU sedang,kes. Composmentis
TD: 95/64 mmHg, RR: 20 kali/menit,
Cidera Fisik kualitas.
HR: 66 kali/menit, Suhu: 36°C
 DS: Pasien mengatakan nyeri di pinggang A: Masalah belum teratasi
sebelah kanan P: lanjutkan intervensi
Pasien mengatakan nyerinya masih hilang 1. Lakukan pengkajian nyeri
timbul 2. Monitor vital sign.
Ketika nyeri datang durasinya ±10 menit 3. Berikan analgetik
Pasien mengatakan kualitas nyerinya 4. Ajarkan teknik relaksasi
tajam dan kram
DO: pasien tampak meringis. Pasien
tampak memegang pinggang sebelah
kanan. Pasien terlihat gelisah. Skala nyeri
10/05/2021
Jam 12.30 4.
2. Mengobservasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan.
DS:-
DO: pasien tampak meringis. Pasien
tampak memegang pinggang sebelah
10/05/2021 kanan. Pasien terlihat gelisah
Jam 12.20
3. Memonitor vital sign.
DS: pasien mengatakan kepalanya sedikit
pusing
DO: TD: 112/80 mmHg, RR: 20
10/05/2021
kali/menit, HR: 60 kali/menit, Suhu:
Jam 14.00
 36,5°C
4. Berikan analgetik untuk mengurangi
10/05/2021 nyeri
Jam 16.00
DS:-
DO: inj. Dexketoprofen 50mg levat IV
5. Mengajarkan teknik relaksasi (Tarik nafas
dalam).
DS:-
DO: pasien tampak melakukan Tarik
nafas dalam saat nyerinya muncul
2. Risiko infeksi 10/05/2021 1. Memonitor tanda-tanda vital. 17.00
Jam 12.00 S: Pasien mengatakan lukanya masih bersih
berhubungan DS: -
dari ruangan operasi
dengan DO: TD: 112/80 mmHg, RR: 20
O: KU sedang,kes. Composmentis
Adanya luka kali/menit, HR: 60 kali/menit, Suhu:
10/05/2021
TD: 95/64 mmHg, RR: 20 kali/menit,
post op Jam 12.10 36,5°C
HR: 66 kali/menit, Suhu: 36°C
nefrolitotomi 2. Mengkaji keadaan luka.
A: Masalah teratasi
DS: -
P: pertahankan intervensi
DO: luka tertutup rapat dengan verban,
10/05/2021
1. Monitor tanda-tanda vital.
Jam 13.00 tampak bersih
2. Kaji keadaan luka.
3. Melakukukan perawatan luka.
3. Lakukan perawatan luka.
DS:-
10/05/2021 4. Berikan terapi antibiotik bila perlu
DO: dilakukan perawatan luka besok pagi
Jam 14.00
5. Inspeksi kondisi luka/insisi bedah.
4. Memberikan terapi antibiotik bila perlu
 DS:- 6. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
DO: diberikan ambacim 1 gram diberikan pasien lain
pada saat preop
10/05/2021
5. Menginspeksi kondisi luka/insisi bedah.
Jam 12.30
DS: pasien mengatakan belum ada
keluhan
DO: verban tampak rapi dan rapa, tidak
ada rembesan darah
10/05/2021
Jam 12.00 6. Membersihkan lingkungan setelah dipakai
pasien lain.
DS:-
DO:sebelum pasien masuk ruangan
dilakukan penggantian verbed
10/05/2021
7. Membatatasi pengunjung bila perlu.
Jam 12.00
DS: pasien mengatakan dijaga oleh
sitrinya
DO: pengunjung atau penjaga pasien
didalam ruangan dibatasi hanya satu orang
3. Defisit 10/05/2021 1. Mengkaji kemampuan klien untuk 17.00
Jam 16.00 S: Pasien mengatakan keringatnya selalu
perawatan diri perawatan diri yang mandiri.
keluar terus dan banyak
berhubungan DS: pasien mengatakan badannya lemes
O: rambut pasien tampak berminyak,kulit
dengan dan tidak mampu untuk ke kamar mandi
masih berkeringat
kelemahan DO: pasien tampak lemah dan terpasang
 atau kelelahan infus ditangan sebelah kiri, terpasang A: Masalah belum teratasi
selang drain dan terpasang kateter urin P: lanjutkan intervensi
2. Menyediakan bantuan sampai klien 1. Sediakan bantuan sampai klien
10/05/2021
mampu secara utuh untuk melakukan mampu secara utuh untuk melakukan
Jam 15.40
aktivitas secara mandiri. aktivitas secara mandiri.
DS:- 2. Dukung keluarga untuk berpartisipasi
DO: Memberikan fasilitas baskom untuk dalam membantu aktivitas klien
ngewaslap tubuh pasien 3. Monitor integritas kulit klien.
3. Mendukung keluarga untuk berpartisipasi 4. Lakukan personal hygiene.
10/05/2021
dalam membantu aktivitas klien
Jam 16.10
DS:-
DO:perawatan dibantu dengan istri pasien
4. Memonitor integritas kulit klien.
10/05/2021
DS: pesien mengatakan semenjak di RS
Jam 14.00
belum mandi
DO: kulit tampak berminyak dan lengket
5. Melakukan personal hygiene.
10/05/2021
DS: -
Jam 14.00
DO: melakukan edukasi cara melakukan
personal hygine pada pasien bedrest di
rumah sakit pada keluarga pasien
1 Nyeri akut 11/05/2021 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 17.00
Jam 12.00 S: Pasien mengatakan skala nyeri 1
berhubungan komprehensif termasuk lokasi,
dengan Agen karateristik, durasi, frekuensi, dan O: KU sedang,kes. Composmentis
Cidera Fisik kualitas. Pasien tampak sesekali meringis ketika
DS: Pasien mengatakan nyeri di pinggang ingin miring
sebelah kanan TD: 83/52 mmHg, RR: 21 kali/menit,
Pasien mengatakan nyerinya masih hilang HR: 79 kali/menit, Suhu: 36,3°C
timbul A: Masalah teratasi sebagian
Ketika nyeri datang durasinya ±5 menit P: lanjutkan intervensi
Pasien mengatakan kualitas nyerinya kram 1. Lakukan pengkajian nyeri
DO: Pasien tampak menahan nyeri. Pasien 2. Monitor vital sign.
terlihat gelisah. Skala nyeri 2. 3. Berikan analgetik
11/05/2021 2. Mengobservasi reaksi non verbal dari 4. Ajarkan teknik relaksasi
Jam 12.10
ketidaknyamanan.
DS:-
DO: Pasien tampak lebih tenang dengan
nyerinya. Pasien terlihat sedikit gelisah
11/05/2021
3. Memonitor vital sign.
Jam 12.15
DS:
DO:
 TD: 78/59 mmHg, RR: 20 kali/menit,
HR: 103kali/menit, Suhu: 37°C
 TD: 89/59 mmHg, RR: 20 kali/menit,
HR: 104kali/menit, Suhu: 37,5°C
  TD: 104/79 mmHg, RR: 20 kali/menit,
HR: 121kali/menit, Suhu: 38,1°C
11/05/2021
Jam 13.00 4. Mengajarkan teknik relaksasi (Tarik nafas
dalam).
DS: pasien mengatakan lebih rileks
DO: pasien tampak menarik nafas dalam
saat nyerimuncul
2. Risiko infeksi 11/05/2021 1. Memonitor tanda-tanda vital. 17.00
Jam 12.15 S: Pasien mengatakan darahnya rembes
berhubungan DS:pasien mengatakan tidak merasa
sampai kepunggung
dengan pusing
O: KU sedang,kes. Composmentis
Adanya luka DO: TD: 83/52 mmHg, RR: 20 kali/menit,
Tampak rembesan di seprai,
post op 11/05/2021 HR: 79 kali/menit, Suhu: 36,3°C
Jam 13.00 pungunggung, verban lembab karena
nefrolitotomi 2. Mengkaji keadaan luka DS: pasien
darah, cairan drain 10cc darah berwarna
mengatakan bagian luka terasa kaku
merah gelap TD: 83/52 mmHg, RR: 21
DO: luka tampak tertutup verban, terlihat
kali/menit, HR: 79 kali/menit, Suhu:
11/05/2021 bersih
Jam 08.00 36,3°C
3. Melakukan perawatan luka.
A: Masalah teratasi sebagian
DS:pasien mengatakan sudah dilakukan
P: pertahankan intervensi
perawatan luka tadi pagi
1. Monitor tanda-tanda vital.
DO: verban tampak baru dan tidak ada
2. Kaji keadaan luka.
tanda-tanda infeksi
11/05/2021
3. Lakukan perawatan luka.
Jam 08.00 4. Menginspeksi kondisi luka/insisi bedah.
4. Berikan terapi antibiotik bila perlu
DS:-
 DO: kondisi luka bersih dari darah dan 5. Inspeksi kondisi luka/insisi bedah.
tidak ada keluaran pus
3. Defisit 11/05/2021 1. Menyediakan bantuan sampai klien 17.00
Jam15.00 S: Pasien mengatakan keringatnya selalu
perawatan diri mampu secara utuh untuk melakukan
keluar terus dan banyak
berhubungan aktivitas secara mandiri.
O: rambut pasien tampak berminyak,kulit
dengan DS: pasien mengatakan belum bias
masih berkeringat, kulit sudah lebih lembab,
kelemahan melakukan perawatan kebersihan diri
bau sudah berkurang
atau kelelahan secara mandiri
A: Masalah teratasi sebagian
DO: pasien masih tampak lemah dan
P: lanjutkan intervensi
terpasang alat medis.
1. Sediakan bantuan sampai klien
11/05/2021 2. Mendukung keluarga untuk berpartisipasi
Jam 15.10 mampu secara utuh untuk melakukan
dalam membantu aktivitas klien
aktivitas secara mandiri.
DS: pasien mengatakan istrinya
2. Dukung keluarga untuk berpartisipasi
melakukan waslap untuk keringatnya
dalam membantu aktivitas klien
DO: pasien tampak lebih tenang
11/05/2021 3. Monitor integritas kulit klien.
3. Memonitor integritas kulit klien.
Jam 12.00
4. Lakukan personal hygiene.
16.00 DS:-
DO: kulit pasien tampak lebih lembab
11/05/2021 4. Melakukan personal hygiene.
Jam 16.00
DS: pasien mengatakan personal hygiene
dibantu oleh istri
DO:pasien tampak lebih segar,dan kulit
tampak tidak berminyak
1. Nyeri akut 12/05/2021 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 13.00
Jam S: Pasien mengatakan skala nyeri 5, perut
berhubungan komprehensif termasuk lokasi,
08.00
terasa keras
dengan Agen karateristik, durasi, frekuensi, dan
O: lemah ,kes. Composmentis
Cidera Fisik kualitas.
Pasien tampak sesekali meringis ketika
DS: Pasien mengatakan nyerinya masih
ingin miring
hilang timbul, Ketika nyeri datang
TD: 91/60 mmHg, RR: 21 kali/menit,
durasinya ±5 menit. Pasien mengatakan
HR: 93 kali/menit, Suhu: 36,5°C
kualitas nyerinya kram
HB: 9,2
DO: Pasien tampak lebih rileks. Pasien
AL: 9.470
terlihat gelisah. Skala nyeri 2.
12/05/2021
AT: 158.000
Jam 2. Mengobservasi reaksi non verbal dari
08.00 Transfuse 1 kolf jam 08.30-10.00
ketidaknyamanan.
A: Masalah belum teratasi
DS:-
P: lanjutkan intervensi
DO: Pasien tampak lebih tenang dengan
1. Lakukan pengkajian nyeri
12/05/2021 nyerinya. Pasien terlihat sedikit gelisah
2. Monitor vital sign.
3. Memonitor vital sign.
3. Berikan analgetik
DS:-
Jam 4. Ajarkan teknik relaksasi
DO:
08.10
 TD: 91/60 mmHg, RR: 20 kali/menit,
HR: 60kali/menit, Suhu: 37,9°C
Jam 08.40
 TD: 90/58 mmHg, RR: 20 kali/menit,
Jam 09.10
HR: 90 kali/menit, Suhu: 37,4°C
  TD: 96/63mmHg, RR: 20kali/menit,
12/05/2021
HR: 88 kali/menit, Suhu: 37,3°C
Jam
14.00 4. Memberikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
DS:-
12/05/2021
DO: inj. Dexketoprofen 50mg levat IV
Jam
08.30 5. Mengajarkan teknik relaksasi (Tarik nafas
dalam dan musik).
DS: pasien mengtakan nyerinya ga kerasa
DO: pasien tampak tenang dan lebih
rileks
2. Risiko infeksi 12/05/2021 1. Memonitor tanda-tanda vital. 13.00
Jam12/05/2021 S: Pasien mengatakan darahnya rembes
berhubungan DS:pasien mengatakan tidak merasa
Jam
sampai kepunggung
dengan 09.20 pusing
O: KU lemah ,kes. Composmentis
Adanya luka DO: TD: 87/60 mmHg, RR: 20 kali/menit,
Sudah dilakukan rawat luka dan ganti
post op HR: 84 kali/menit, Suhu: 36,3°C
verban TD: 91/60 mmHg, RR: 21
nefrolitotomi 2. Mengkaji keadaan luka
12/05/2021
kali/menit, HR: 93 kali/menit, Suhu:
Jam DS: pasien mengatakan bagian luka terasa
08.00 36,5°C
kaku
HB: 9,2
DO: luka tampak lembab dan terdapat
AL: 9.470
darah campur pus
AT: 158.000
12/05/2021 3. Melakukan perawatan luka.
Jam A: Masalah teratasi sebagian
DS:pasien mengatakan darahnye rembes
 08.05 ke verban P: pertahankan intervensi
DO: luka sudah bersih dan diganti dengan 1. Monitor tanda-tanda vital.
verban baru 2. Kaji keadaan luka.
4. Menginspeksi kondisi luka/insisi bedah. 3. Lakukan perawatan luka.
12/05/2021 DS:- 4. Berikan terapi antibiotik bila perlu
Jam
DO:luka tampak lembab dan terdapat pus 5. Inspeksi kondisi luka/insisi bedah.
09.30
campur dengan darah

3. Defisit 12/05/2021 1. Menyediakan bantuan sampai klien 13.00

Jam S: Pasien mengatakan keringatnya masih
perawatan diri mampu secara utuh untuk melakukan
10.00
keluar terus dan banyak
berhubungan aktivitas secara mandiri.
O: kulit sudah lebih lembab, bau sudah
dengan DS: pasien mengatakan belum bisa
berkurang, rambut pasien tampak
kelemahan melakukan perawatan kebersihan diri
berminyak,kulit masih berkeringat.
atau kelelahan secara mandiri
A: Masalah teratasi sebagian
DO: pasien masih tampak lemah dan
P: lanjutkan intervensi
terpasang alat medis.
1. Sediakan bantuan sampai klien
12/05/2021 2. Mendukung keluarga untuk berpartisipasi
Jam mampu secara utuh untuk melakukan
dalam membantu aktivitas klien
10.15
aktivitas secara mandiri.
DS: keluarga pasien mengatakan setiap
2. Dukung keluarga untuk
sore Tn.G selalu di waslap dengan air
berpartisipasi dalam membantu
hangat
aktivitas klien
DO: pasien tampak lebih tenang dan
3. Monitor integritas kulit klien.
 bersih, pasien sudah tidak berbau 4. Lakukan personal hygiene.
3. Memonitor integritas kulit klien.
12/05/2021
Jam DS:-
13.00
DO: kulit pasien tampak lebih lembab dan
tidak lengket
4. Melakukan personal hygiene.
12/05/2021
Jam DS: pasien mengatakan personal hygiene
12.30
dibantu oleh istri
DO:personal hygiene sudah sesuai dengan
kondisi pasien