Asuhan Keperawatan Pada Ny. A.

A Dengan Diaknosa
Medis COLOC ABDOMEN di Ruangan
Interna I RSUD Toto Kabila

Disususn oleh
Nama : Ayu Thirta Lestari
Nim : 841720090

Perseptor Klinik Perseptor Klinik Perseptor Akademik

Ns. Nurliah, S.Kep, M.Kep Ns. Raola Panai, S.Kep Ns. Rini Wahyuni
Mohamad, S.Kep

PROGRAM STUDI PROVESI NERS

FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
2021
 KONSEP MAP
Ny. A.A (38 Tahun) Masuk Rumah Sakit Tanggal 20 Mei 2021 Dengan Kelihan
Utama nyeri perut sebelah kanan atas menyebar ke bawah perut, demam, mual. Saat
dilakukan pengkajian tanggal 21 mei 2021 di ruangan interna I pasien mengeluh nyeri
perut sebelah kanan atas menyebar sampai daerah perut bagian bawah. Pasien terlihat
memegang bagian perut yang sakit dan meringis. Pasien mengeluh sedikit mual dan
merasa lesu. Terlihat aktifitas dibantu oleh keluarga. Pasien mengatakan nafsu makan
menurun sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit, menurut keterangan dari keluarga
sebelumnya pasien sering mengkonsumsi makanan pedas dan asam. Klien memiliki
riwayat penyakit maag pemeriksaan TTV:110/80 mmHg, n:70 x/menit, r:18 x/menit,
Sb: 37,2 C.
Pemeriksaan penunjang Hb : 10,7 g/dl
Leukosit : 4,6 10/ l
Trombosit : 242 10/ l
Hematokrit : 323 %
Eritrosit : 4,26 10 / l
GDS : 94 mg/dl

ETIOLOGI
1. Apendiks akut 8. Perdarahan limpa hati
2. Kolesistitis akut 9. Pervorasi organ dalam
3. Pancreastitis 10. Karsinoma
4. Hernia strangulate 11. Polip
5. Hernia inkarserata 12. Lesi medulla spinalis
6. Ketidak seimbangan elektrolit 13. Volvulus usus
7. Kehamilan ektopik anuerisma yang pecah
8. Ketidak seimbangan elektrolit
 PATOFISIOLOGI

Peradangan Obstruksi usus perdarahan

COLOC ABDOMEN

Peningkatan tekanan intra luminal Terhambatnya

Aliran Limve

Defisiensi berisi gas cairan dan elektrolit

edema

Statis vena-vena apendiks

Mekanisme Kompensasi
Tubuh
Asam lambung meningkat Obstruksi pembulu darah

Rangsangan mual Peningkatan leukosit

Udem dinding usus

Anoreksia Eksogen dan endogen

Tekanan intra abdomen meningkat dikeluarkan

Nafsu makan menurun

Nyeri abdomen
Merangsang endokalium
Intake berkurang hipotalamus

Pasien mengeluh nyeri perut kanan

menyebar ke bawah perut
Metabolism anaerob
Peningkatan produksi
menurun
panas tubuh
dx. NYERI AKUT
Kelemahan, lesu,
dx. hipetermia

dx. keletihan
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH
PADA NY. A.A DENGAN DIAKNOSA MEDIS COLOC ABDOMEN
DI RUANGAN INTERNA I RSUD TOTO KABILA

PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN Nama : Ayu Thirta Lestari

MEDICAL BEDAH Nim : 841720090
Ruangan : Interna I

1) IDENTIVIKASI KLIEN NO.RM: 00019428

Nama : Ny. A.A
Agama : 38 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Status Perkawinan : sudah menikah
Alamat : toto selatan
Agama : islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Tanggal Masuk : 20 mei 2021/ 14:30
Tanggal Pengkajian : 21 mei 2021/ 11:15
Ruang Rawat :interna I, kelas 3
Pendidikan : SMA
Cara Masuk : masuk sendiri (BBJS)
Diaknosa Medis : Colik Abdomen
Dokter : dr. Alaudin Lapananda Sp.Pd
Ketua Tum :
II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Keluhan Utama : Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan nyeri perut
sebelah kanan atas menyebar sampai kaki dan perut bagian
bawah sebelum masuk RS. Nyeri sudah dirasakan sejak dua hari
sebelum masuk RS.
Lama Keluhan : Klien mengatakan nyeri hilang timbul dengan durasi waktu yang
tidak menentu, nyeri yang dirasakan seperti di tusuk.
Pencetus nyeri : Keluarga klien mengatakan mungkin rasa sakit karna kebiasaan
makan makanan pedas dan asam. Karna sebelumnya klien
memiliki riwayat penyakit maag

III. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan sebelumnya sudah pernah masuk rumah sakit dengan penyakit
yang berbeda yaitu maag.

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

---------------------------------------------------------------------------- -

----------------------------------------------------------------------------

Keterangan :
: laki laki
:perempuan
 X : meninggal
----------- : tinggal serumah
: pasien
Klien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama.
Orang tua dari suami memiliki riwayat penyakit hipertensi dan asam urat.
Sedangkan orang tua dari pasien sendiri memiliki riwayat obesitas dan DM

V. KEADAAN UMUM
Pada saat dilakukan pengkajian kesadaran pasien composmentis. KU pasien
Nampak lemah dengan hasil pemeriksaan TTV= TD: 110/80, n: 70x/m, r: 18x/m,
Sb: 37,2 C

VI. PERNAFASAN
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan tidak merasa sesak.

VII. SIRKULASI/CAIRAN
Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan pusing dan tubuh terasa lemas. Klien
nampak pucat, KU lemah, akral teraba dingin, pengisian kapiler lebih dari 2 detik

VIII. NYERI
inspeksi : saat dilakukan pengkajian bentuk abdomen datar
Palpasi : saat dilakukan pengkajian terdapat nyeri tekan pada perut sebelah kanan
atas dan menyebar sampai di bawah perut, dengan skala nyeri 5 (sedang).
Nyeri hilang timbul dengan durasi yang tidak menentu, Nampak klien
melindungi area nyeri.
Auskultasi : saat dikaji bising usus terdengar lemah (6 x/menit)
IX. NUTRISI
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan pola makan normal 2-3 kali
sehari (pagi, siang, malam). Keluhan mulai timbul sejak 3 hari sebelum masuk
RS, klien merasa kurang nafsu makan, sedikit mual dan lidah terasa pahit.
Sebelumnya klien mengkonsumsi berbagai macam jenis makanan seperti nasi,
sayuran, tahu, tempe, ikan dan daging. Klien mengatakan sanggat menyukai
makanan pedas dan asam. Terkadang klien merasa cemas sakit maagnya kambuh
lagi namun klien sulit sulit mengkontrol makan makanan pedas. Klien
mengatakan sudah hamper 1 bulan klien mengurangi porsi makan karna sedang
melakukan diet dengan mengkonsumsi pill diet. Klien tidak memiliki riwayat
alergi.
X. AKTIFITAS/ ISTIRAHAT
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan waktu tidur pasien kurang dari 5
jam, siang hari klien tidak bias tidur karna melakukan aktifitas seperti,
membersihkan rumah, memasak, menjaga anak. Malam hari klien merasa sulit
tidur, klien sering tidur saat jam 2nterkadang saat subuh karna menonton youTube.
Klien mengatakan sudah lama mengalami insomnia, terkadang klien harus
mengkonsumsi obat tidur seperti CTM agar bias tidur nyenyak.

XI. ELIMINASI
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan BAB normal dalam sehari 1x BAB
setiap pagi. Warna feces kuning tekstur lembek. BAK pasien normal. pasien
mengatakan dalam sehari tidak menentu berapa kali BAK tidak dapat di ingat, urin
berwarna kuning/ bening tidak berbau.

XII. HYGIENE
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan mandi 2 x sehari pagi dan sore
klien mengatakan selalu menggunakan alat mandi yang lengkap seperti lulur mandi,
sabun , pembersi wajah, klien mengatakan rutin mencuci rambut 3 kali seminggu
terlihat rambut klien Nampak bersih tidak ada ketombe atau rambut rontok. Klien
mengatakan sring menyikat gigi 3x/hari saat bangun tidur pagi, setelah makan, dan
sebelum tidur. Klien juga sering membersihkan telinga dan menggunting kuku
Nampak kuku pasien pendek dan bersih. Klien tidak memiliki masalah kulit dan tidak
memiliki masalah genetalia seperti keputihan dan gatal karna sering menggunakan
sabun daerah kewanitaan.

XIII. DATA PENUNJANG

1. RL 20 tpm
2. keterolak 3x1 /8 j/iv
3. PCT isv IV drips
4. omeprazole 40 ms/12j/iv
 Masalah
No Data Etiologi
Keperawatan
1 Klien mengeluh nyeri Colik abdomen Nyeri akut

Perut sebelah kanan

Atas menyebar ke Peningkatan tekanan intra luminal

Bagian bawah perut

P: inveksi usus karna Distensi berisi gas cairan dan

elektrolit
makanan pedas

Q : Nyeri Seperti Statis vena-vena apendiks

Ditusuk

R: nyeri menyebar Obstruksi pembulu darah

S: skala nyeri 5 (sedang)

T: hilang timbul dengan Udem dinding usus

Waktu yang tidak mentu

Tekanan intra abdomen meningkat

Nyeri abdomen

Pasien mengeluh nyeri perut kanan

menyebar ke bawah perut

Nyeri akaut
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
2 Ds : Colik abdomen Hipertermia

Klien mengeluh demam

DO: Akral dingin Peningkatan intra luminal

CRT > 2 detik

Sb : 37,2 C Terhambatnya aliran limve

Klien mengeluh demam

Edema

Mekanisme kompensasi tubuh

Peningkatan leukosit

Eksogen dan endogen

dikeluarkan

Merangsang endokalium
hipotalamus

Peningkatan produksi panas

tubuh

hipertermia

Masalah
No Data Etiologi
Keperawatan
3 Ds : Colik abdomen Hipertermia

Klien mengeluh lemas

Klien mengeluh sedikit Peningkatan intra luminal

Pusing

Do : Distensi berisi gas cairan dan

elektrolit
Klien Nampak lemah

klien terlihat pucat Statis vena-vena apendikks

Aktifitas dibantu oleh

keluarga Asam lambung naik

Rangsangan mual

Anoreksia

Nafsu makan menurun

Mekanisme anaerob menurun

Kelemahan, lesu, mudah lelah

Keletihan
 Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Internensi Keperawatan
NO
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1 Nyeri akut (D. 0077) Tingkat nyeri (L.08066) Menejemen Nyeri (I. 08238)
kategori : psikologis Setelah dilakukan intevensi keperawatan Observasi

subkategori : nyeri dan kenyamanan selama 20 menit diharapkan tingkat nyeri 1) identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekwensi,
kualitas,intenstas nyeri
Definisi : pengalaman sensory dan menurun dengan kriteria hasil: 2) identifikasi skala nyeri

emosional yang berkaitan dengan 1) Keluhan nyeri (5) menurun 3) Respon nyeri nonverbal

kerusakan jaringan actual atau fungsi- 2) Meringis (5)menurun Terapeutik

onal dengan omset mendadak atau lambat 3). Gelisah (5) menurun 4) Fasilitasi istirahat dan tidur
dan berintensitas ringan hingga berat Edukasi
yang berlangsung kurang dari 3 bulan: 5) Ajarkan teknik nonfarmakaologi untuk mengurangi rasa
nyeri
DS: klien mengeluh nyeri perut sebelah Kolaborasi
kanan Atas menyebar ke perut bagian
bawah
P: sering makan makanan pedas dan asam 6) Kolaborasi pemberian analgestik
Q : nyeri seperti ditusuk
R: Nyeri menyebar
S : skala 5 (sedang)
T: hilang timbul dengan frekwensi yang
NO Diagnosa keperawatan Luaran Keperawatan Internensi Keperawatan
 (sdki) (SLKI) (SIKI)
Tidak menentu
Do :
Pemeriksaan TTV : Td=110/80 mmHg
N: 70 x/menit
R: 18x/menit
Sb: 37,2 C
-klien melindungi area nyeri
-klien Nampak meringis

NO Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Internensi Keperawatan

(SDKI) (SLKI) (SIKI)
2 Hipertermia (D.0130)
kateori : lingkungan
subkategori : keamanan dan proteksi
Definisi :suhu tubuh meningkat di atas
rentang normal tubuh
Ds: klien mengeluh demam
Do: - sb : 37,2 C
Termoregulasi (L. 14134)
Setelah dilakukan interfensi keperawatan
eslama 15 menit maka diharapkan
termoregulasi membaik dengan criteria
hasil
1. Suhu tubuh (4)cukup membaik
2. suhu kulit (4) cukup membaik
Menejemen hipertermia (I. 15506)
Observasi
1. Identifikasi penyebab hipertermia.
2. Monitor suhu tubuh
3. monitor kadar elektrolit

- Akral dingin 3. pengisian kapiler (4) cukup membaik 4. monitor komplikasi akibat hipertermia

- CRT < 2 menit Terapeutik

5. longgarkan atau lepaskan pakaian
6. basahi dan kipasi permukaan tubuh
Edukasi
7. anjurkan titrah baring
Kolaborasi
8 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena

NO Diagnosa keperawatan Luaran Keperawatan Internensi Keperawatan

(sdki) (SLKI) (SIKI)
3 Keletihan (D.0057) Tingkat keletihan (L.05046) Menejemen Energi (I. 05178)
ategory : fisiologis Setelah dilakukan intervensi keperawatan Observasi
Subkategori: aktifitas/ istirahat Selama 10 menit maka diharapkan tingkat 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
keletihan
Definisi : penurunan kapasitas kerja fisik keletihan menurun dengan criteria hasil : 2. Monitor pola dan jam tidur
dan mental yang tidak pulih dengan 1) Verbalisasi kepulihan energy (5) Terapeutik
istirahat meningkat
Ds : 2) Tenaga (5) meningkat 3. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (cahaya,
suara, kunjungan)
-Klien mengeluh lemas 3) Kemampuan melakukan aktifitas 4. berikan aktifitas distraksi yang menenangkan
rutin (5) meningkat
-Klien mengeluh pusing 4) Verbalisasi lelah (5) menurun 5. fasilitasi duduk di sisi tempat tidur jika tidak dapat berpindah
atau berjalan
Do : 5) Lesu (5) menurun Edukasi
-klien Nampak lemah 6) Pola nafas (5) membaik 6. Anjurkan tirah baring
-klien terlihat pucat 7. Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
-aktifitas klien dibantu oleh keluarga 8. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
9. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi keletihsn
Kolaborasi
10.Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan

No Hari/tanggal Diaknosa Jam Implementasi Evaluasi

1 Juat 21 mei Nyeri akut 10:1 1. Mengidentifikasi nyeri dengan hasil : S: klien masih mengeluh nyeri
 1
P: sering mengkonsumsi makanan pedas dan asam O: klien masih melindungi area nyeri
Q: nyeri seperti di tusuk A: menejemen nyeri belum teratasi
R: nyeri menyebar P: lanjutkan intervensi
S: skala nyeri 5 (sedang) 1. Monitor nyeri
T: hilang timbul dengan frekwensi waktu yang tidak menentu 2. Ajarkan teknin relaksasi
10:1 2. Memfasilitasi istirahat dan tidur dengan hasil 3. Kolaborasi pemberian obat anti
5
Klien mengatakan akan tidur dan beristirahat nyeri
10:3 4. Mengajarkan teknik non farmakologis dengan hasil :
0
mengajarkan pada pasien dan keluarga teknik relaksasi
Nafas dalam untuk mengurangi nyeri dank lien mampu
melakukan teknik relajsasi nafas dalam dengan baik.

hipetermia 10:4 1. Monitor suhu tubuh dengan hasil: Sb = 37,2 C S:klien masih merasa demam
5
11:0 2. Melonggarkan atau melepaskan pakaian dengan hasil : klien O: - SB= 37,2 C
0
melonggarkan pakaian dan mengganti celana dengan sarung -Akral Dingin
11:0 3. Membasahi atau mengipasi permukaan badan dengan hasil : - CRT < 2 detik
0
Keluarga pasien memberikan kompres air hangat A: menejemen hipertermia belum teratasi
11:2 4. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intra vena dengan P: melanjutkan intervensi :
0
Hasil: klien diberikan paracetamol drops 1. Monitor sushu tubuh
 2. Kolaborasi pemberian cairan dan
Elektrolit
Keletihan 11:4 1. Monitor pola dan jam tidur dengan hasil: klien mengatakan S: klien masih merasa pusing
0
Akan tidur setelah makan siang O: klien Nampak lemas
2. Ajarkan tirah baring dengan hasil: klien melakukan aktifitas A: keletihan belum teratasi
di tempat tidur P: lanjutkan intervensi
3. Mengajarkan melakukan aktifitas secara bertahap dengan 1. Menyediakan lingkungan nyaman
Hasil : klien mengatakan akan mengikuti anjuran dari perawat 2. Anjurkan tirah baring
3. Memberikan distraksi yang
menenangkan