KOP SURAT PERUSAHAAN Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data Yang bertandatangan di bawah ini Nama Lengkap dan Gelar Akademik*) No. KTP Jabatan Nama Instansi Alamat Instansi Telepon/Fax. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikan dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar dan sah serta merupakan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan. Apabila dikemudian hari ditemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini dibuat dengan sebenar- benamnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. Materai Rp 6.000,- *) Gelar Akademik wajib diisi untuk izin-izin yang memerlukan gelar akademikPERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB MEDIK DAN PELAKSANA PELAYANAN IT KLINIK PRATAMA/UTAMA RAWAT INAP/JALAN*) . Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Nomor SIP Alamat Dengan ini menyatakan bahwa saya way g8uP. menjadi Penanggung Jawab Medik dan Pelaksana Pelayanan ke-2selama masa izin berlaku pada : Nama Alamat Klinik 1. Dimulai sejak Klinik tersebut Operasional dan “akan mematuhi ketentuan Perundang-undangan yang berlaiu di bidang kesehatan; Demikian, Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sepertunya. Bogor, .. a Yang membuat pernyataan Materal Rp. 6000, an Stempel PerusahaanPERNYATAAN: KESANGGUPAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB MEDIK DAN PELAKSANA PELAYANAN I KLINIK PRATAMA/UTAMA 5 RAWAT INAP/JALAN*) Yang bertanda tangan di bawahini: » Nama Nomor Sip Alamat pengan ini menyatakan bahwa saya sanggup menjadi Penanggung Jawab Medik dan Pelaksana Pelayanan ke-1 selama masa izin berlaku pada: 5 Nama Alamat Klinik 1. Dimutaf ‘sejak Klinik tersebut Operasionat dan akan’ mematuhi_ketentuan Perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan; Yang membuat pernyataan Materat Ro. £000,- ddan Stempel FerwsshaanAlamat ss. Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Jabatan Nama Klinik Alamat Klinik Menerangkan bahwa kami ikut membina : A. Posyandh 1. Nama Posyandu Alamat 2. NamaPosyandu Alamat B.UKS: Nama Sekolah Alamat Pemikian, Surat Keterangan ini kami buat sebagai salah satu syarat perizinan Kline Mengetahui, Kepala UPT / UPF Puskesinias**) NIP. *) Coret yang tidak perty ) sesuet wileyan kerja tongsung di baweh UPY atau UPFCONTOH : Surat Keterangan dari UPT PUSKESMAS KECAMATAN SETEMPAT. SURAT KETERANGAN --/UPT/, Yang bertanda tangan dibawah inj : NAMA 7 NIP Pangkat/Gol, Jabatan EPALA UPT: PUSKESMAS 6. Dengan ini menerangkan bahwa : Nama Pemilik Nama Klinik Alama t Klinik Sarana Yang bersangkutan berada di wilayaf kerja kami, dan telah memenuht persyaratan untuk melaksanakan operasional. sebagai Klinik Pratama/Utama Rawat Inap, Klinik Pratama/Utama Rawat Jalan*) dengan ketentuan ‘sebagai berikut: 1. Melaksanakan operasional sesuat ketentuan Perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan ; 2. Melaksanakan, pencatatan dan pelaporan’ program pelayanan kesehatan ke Puskesmas: Pemifkian keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. "7 Coret yang tidak pertu ].CONTOH PROFIL KLINIK PRATAMA/UTAMA RAWAT, JALAN: PROFIL KLINIK PRATAMA/UTAMA*) RAWAT JALAN PEMILIK +++ (PERORANGAN ATAU BADAN USAMA) ALAMAT PEMILIK NO. TELPON PEMILIK NAMA KLINIK ALAMAT KLINIK Kabupaten Bogor *) Coret yang tidak peruPROFIL KLINIK Kepemilikan, nama dan kedudukan (alamat) Pemitik Alamiat pemilik No. Telpon pemitik (perorangan atau badan usaha) Nama klinik te oe eras Alamatktinik * PL Akp..... RT./RW. Desa/Kel.. ++ Kecamatan.. Kabupaten Bogor Struktur organisasi = Pemilik ktinik, ~ » Penanggung jawab medik + Pelaksanapelayanan medik| + Pelaksana pelayanan medik II - Tata usaha (bagian administrasi, bagian keuangan) -__ Tenaga apoteker (khusus untuk klinik utama rawat jalan bila melaksanakan pelayanan farmasi) PEMILIK KLINT ‘Arman, SE PENANGGUNG JAWAB TATA USAMA ‘SPESIALIS*)/MEDIK. Dr. Ahmad, Sp. Dr. Ahmad, Sp. PELAKSANA PELAKSANA BAGIAN BAGIAN MEDICT MEDIK I ADMINISTRAST KEUANGAN Dr. Ahmad, Sp. Dr. Mariana Budiman Sofi APOTEKER Siska, Apt. PEMILIKC. Daftar Ketenagaan Nama Klinik Alamat. NO JENIS TENAGA NAMA, PENDIDIKAN KET. Bs Dokter Spesialis*)/Dokter "Penanggung Jawab/Pelaksana Pelayanan ket Kefarmasian) 2. Dokter Pelaksana Pelayanan ke2 3, Tata:Usaha : 1. Urusan Umum 2. Urusan Keuangan 4. | Apoteker (Bila melayant “| Ket: *) untuk Klintk utama rawae jalan Pemohon/Pemilik ,D. Daftar Sarana Medis Nama Klinik Alamat NO JENIS ALAT SATUAN JUMLAH KET. Bogor, . Spesialis*)/ Pemohon/Pernitik Penanggung Jawab Medik Ket: *) untuk ktintk ueama rawat jalan,E. Daftar Obat - Obatan Nama Klinik Alamat NO YENIS OBAT NAMA OBAT JUMLAH KET. | 1. | ANALGETIK | 2, ANTIBIOTIK 3. ANTIPIRETIK. 4. DST.. CATATAN : Daftar ol atas dikembangkan sesual ‘Kenyataan yang sudah dimitikt Apoteker Pengelola Obat Bogor, .... Pemohon/PemilikDaftar SaranaMeubler Nama Klinik Alamat NO RUANGAN NAMA BARANG JUMLAH KET. Ruang Tunggu ‘Kursi Tunggu Ruang Administrasi Meja Tutis Kursi Rak buku Lemari Ruang Farmasi (Bila melayani kefarmasian) Rak Obat -_ M@ja Racik Lemari Es Lemari Narkotik/Pskotropika Meja + Kursi Peralatan Kefarmasian Westafel dan Rak Pengering Ruang Periksa Meja Periksa Kursi Lemari Alat Meja intrumen Lemari Es Wastafel Lain-lain Kartu Status Pasien Poster-poster Kesehatan Tempat Sampah Medis.& Non MedisG. * Keterangan Bangunan 4. Ruangan A. Ukuran ruangan - RuangTunggu - RuangAdm./Daftar =. Ruang Pemeriksaan = Ruang Obat -" RuangTindakan B. Status bangunan ~) Miliksendirt /'sewa*) : Copy surat kepemilikan atau sewa menyewa (tertampir) *) coret yang tidak perlu C. Keterangan papan nama / plang ktinik : =» Nama badan usaha, ila pemilik badan usaha) +” Nama Klinik, + Har! & jam buka =. Alamat Klinik + Nomorizin 2 (Sesuaisurat izin) * Ukuran plang mxt,5m + Huruf, :cetak, warna hurufhitam, dasar putih, Daftar Pelayanan Dan Rencana Tarif CONTOH: No. Jenis pelayanan Tarif. Keterangan 1_| Konsultasi dokter RD. ccccsseeee 2. | Tindakan : = Hecting = Perawatan luka = Aff. Jahitan RD. ceseescesces| = Du ‘ 5 3 Lain-lain Bogor, «. Pemohon/Pemilik1.Denah Ruangan Denah / Rute Menuju Lokasi sgbr, denaty ruangan ‘gbr, peta lokasiCONTOH PLANG KLINIK 1.5.2 KLINIK PRATAMA/UTAMA *) RAWAT JALAN “SEHAT MEDIKA” tzin Nomor: HARI BUKA: Senin s.d Sabtu JAM BUKA :.08.00 — 20.00 Jl. Raya Bogor No..1 Kelurahan Cibinong Kéc. Cibinong Kabupaten Bogor Telp. (021) 000000 Fax. (021000000Contoh Lembar BAP (Berita Acara Pemeriksaan) Survey Izin Mendirikan Klinik CHECKLIST PERSYARATAN IZIN MENDIRIKAN KLINIK PERSYARATAN TTIDAK ADA Prasarana Kii ‘a. Instalasi sanitasi b._Instalasilistrik Ca Pencegahan dan penanggulangan kebakaran d. Sistem gas medis, €, Sistem tata udara f._‘Sistem pencahayaan g._Instalasi listrik Peralatan a. Alat medis standar b. Obat ~ obatan c._Kursi tunggu ._Jadwal jaga dokter > Meja alat instrument. Meja periksa e. f |_g. Tempat tidur periksa h. |. Tempat tidur rawat inap (untuk kink Mendirikan Pratama /Utama rawat inap) i, Tempat cuci tangan j._Lemari alat k, Lemari es (bila ada vaksin) I._Poster-poster_kesehatan m, Perlengkapan administrasi: > Kartu status pasien (rekam medik) > Buku register pasien, buku sensus harian penyakt, buku register obat, buku visum ke posyandu dan uks > Form laporan berkala (Ib 1) > koordinasi dengan puskesmas setempat ~Diselenggarakan pada bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja lain. -Persyaratan Minimal Bangunan: ‘A. Ruang pendaftaran dan ruang tunggu B, Ruang konsultasi dokter / ruang periksa C. Ruang administrasi Ruang tindakan D. E._ Kamar mandi/we F, Ruang/pojok asi G. Ruang Obat dan Bahan habis pakal (untuk Klinik yang ‘melaksanakan pelayanan farmasi) [Khusus untuk klinik Pratama/Utama Rawat Jalan] Tambahan Khusus untuk Klinik Pratama/Utama Rawat Inap: ‘A. Ruang rawat inap (umlah tempat tidur paling sedikit 5 (lima) buah dan paling banyak 10 (sepuluh) buah) B. Ruang farmasi ‘C._Ruang laboratorium D. Ruang dapur E, AmbulansContoh Lembar BAP (Berita Acara Pemeriksaan) Survey Izin Operasional Klinil Daftar Tilik Pemeriksaan Klinik i]. Tidak Persyaratan Memenuhi . No Uraian Minimal | Kenyataan | “cv peony T | Bangunan Permanen terdiri dari: > Ruang Tunggu | = Ruang Pendaftaran / administrasi | ~ Ruang Periksa (Ruang konsultasi Dokter) > Ruang Obat & Ruang Kerja Apoteker = Ruang Tindakan = Ruang istirahat dokter/petugas TT | Fasiltas Sanitasi ~ Jamban/Kamar mandi - Tempat Penampungan Air Limbah ~ Sarana Air Bersih - Tempat Sampah dim Ruangan ~ Tempat Pembuangan Sampah Akhir ~ Tempat Pembuangan Jarum Suntik ~ Penerangan Ventilasi TIT | Sarana Medis : ~ Alat -Alat ~_Obat-obatan 1V | Sarana Non Medis = Kursi Tunggu ~ Meja Tulis dan kursi > Meja alat instrumen ~ Meja Periksa - Tempat tidur periksa - Tempat Tidur Tindakan - Tempat cuci tangan - Lemari Obat | - Lemati Alat Pemadan Kebakaran V. | Perlengkapan administrast = - Kartu Status Pasien ~ Buku Register Pasien - Buku Register Obat Vi | Ketenagaan: - Dokter Penanggung Jawab ~ Apoteker - Tenaga lainnya Hal-hal ya perlu diperhatikan : + Gap/stempel Kinik harus ada. + Papan nama Klink harus sesual aturan. + Penataan dan penyekatan ruangan.harus diatur dengan balk diberi sekat yg permanen.bukan dengan kain ‘gorden. Tap ruangan diber pintu, bukan kain gorden, ; Meee