HASIL PENILAIAN & LOG BOOK

PRAKTEK PROFESI NERS ANGKATAN XIV

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

NAMA MAHASISWA : IIN PRATIWI ADJAMI

NIM :

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS OLAH RAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
2021

Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi (KDP) PSIK-UNG 2021

 LEMBAR PENGESAHAN

LOGBOOK & HASIL PENILAIAN

TARGET CAPAIAN PRAKTEK KLINIK STASE KEPERAWATAN DASAR
PROFESI ANGKATAN XIV
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO

Nama : Iin Pratiwi Adjami

Nim :

Telah mengikuti seluruh rangkaian praktik klinik dan telah menyelesaikan semua
penugasan yang telah diberikan selama praktek di RSUD TOTO KABILA

Hari :
Tanggal :

PEMBIMBING :

1. PRECEPTOR KLINIK
1. Ns. Alfitri Mustafa, S.Kep
NIP.

2. PERCEPTOR AKADEMIK
2 . Ns. Ita Sulistani, M.Kep
NIP.
MENGETAHUI
KEPALA BIDANG KEPERAWATAN

(…………………………………………)

Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi (KDP) PSIK-UNG 2021

 SURAT PERNYATAAN

SAYA MENYATAKAN BAHWA INFORMASI YANG ADA PADA BUKU INI

ADALAH BENAR DAN AKURAT SESUAI DENGAN PENGALAMAN
PRAKTIK YANG TELAH SAYA DAPAT.

NamaLengkap : Iin Pratiwi Adjami

NIM :

Tempat/TglLahir : Kotamobagu, 23 Agustus 1998

Asal Institusi : Universitas Negeri Gorontalo

Alamat/Tlp : Jl. P3dt, Kel.Moodu / 085756624547

FOTO 3x4

Tanggal : ………………………..

TandaTangan

Materai 6000

JADWAL DINAS MINGGUAN

Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi (KDP) PSIK-UNG 2021

 MAHASISWA PROFESI NERS PSIK FOK UNG
STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Minggu ke : I
Ruangan : Neuro Lt.2
Kelompok : VIII (Delapan)
RumahSakit : RSUD TOTO KABILA

No. Nama Mahasiswa Senin Selasa Rabu Kamis Jumat

Perseptor Akademik Perseptor Klinik Gorontalo, ....................

Leader Kelompok,

Ns. Ita Sulistiani, M.Kep Ns. Alfitri Mustafa, S.Kep .....................................

CATATAN KEHADIRAN

JAM PARAF
NO TANGGAL RUANG/RS
DATANG PULANG PRESEPTOR
Senin, 22
1
Maret 2020

Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi (KDP) PSIK-UNG 2021

 2 Selasa, 23
Maret 2020
3 Rabu, 24
Maret 2020
4 Kamis, 25
Maret 2020
5 Jumat, 26
Maret 2020

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(Ns. Ita Sulistiani, M.Kep) (Ns. Alfitri Mustafa, S.Kep)

KONTRAK BELAJAR KEPERAWATAN DASAR PROFESI

PROGRAM PROFESI NERS FOK UNG

NamaMahasiswa : Iin Pratiwi Adjami

NIM :
Kelompok : VIII
RotasiKe :I
Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi (KDP) PSIK-UNG 2021
 Ruangan : Neuro
RumahSakit : RSUD TOTO KABILA

SASARAN METODE
RENCANA TARGET/ PARAF
BELAJAR / (OBSERVASI/MAN
KEGIATAN WAKTU PRESEPTOR
KOMPETENSI DIRI)

FORMAT KEGIATAN HARIAN

MAHASISWA PROFESI NERS FOK UNG

NamaMahasiswa : Iin Pratiwi Adjami

NIM :
Kelompok : VIII

Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi (KDP) PSIK-UNG 2021

N HASIL YANG RENCANA KEGIATAN PARAF
TGL AKTIVITAS KENDALA
O DIPEROLEH SELANJUTNYA CI CT

LEMBAR SUPERVISI

Nama Mahasiswa : Iin Pratiwi Adjami

NIM :
Kelompok :
Unit Praktik :
Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi (KDP) PSIK-UNG 2021
HARI/ TUJUAN/KOMPETENSI TANDA TANGAN
BIMBINGAN
TGL YANG DISUPERVISI CI CT

BUKTI PENGUMPULAN LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Iin Pratiwi Adjami

NIM :

Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi (KDP) PSIK-UNG 2021

Kelompok : VIII

NAMA & PARAF

PEMBIMBING
ASKEP TANGGAL KET
Preseptor Perceptor
Klinik Akademik

CATATAN :
a. Laporan dikumpulkan dan telah diselesaikan response sebelum pindah ruangan kepada
preceptor klinik maupun supervisor (bukti pengumpulan laporan di isi sesuai
tanggal dikumpulkannya laporan/responsi).
b. Bukti pengumpulan laporan ini sebagai persyaratan untuk masuk keruangan
selanjutnya

SURAT REKOMENDASI PINDAH RUANGAN

NAMA MAHASISWA :
NIM :
KELOMPOK :

Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi (KDP) PSIK-UNG 2021

 NAMA & PARAF
RS/RUANGAN TANGGAL
PEMBIMBING
KET
PRESEPTOR PRESEPTOR
KLINIK AKADEMIK

CATATAN :

Mengetahui,
Penanggung Jawab Profesi

Ns. Yuniar M. Soeli, M.Kep, Sp. Kep. J

REKOMENDASI ROTASI RUANG PRAKTIK

Berdasarkan hasil pelaksanaan praktik di ruang.……………selama……hari/minggu,

maka perseptor klinik :

Nama :

Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi (KDP) PSIK-UNG 2021

NIP :

Ruangan/Bagian :

Memberikan rekomendasi rotasi ruang praktik kepada peserta didik :

Nama Mahasiswa :

NIM :

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk digunakan seperlunya.

Gorontalo,…………
2020

Perseptor Klinik

(..……………………..)

Catatan :

REKOMENDASI ROTASI RUANG PRAKTIK

Berdasarkan hasil pelaksanaan praktik di ruang.……………selama……hari/minggu,

maka perseptor klinik :

Nama :

Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi (KDP) PSIK-UNG 2021

NIP :

Ruangan/Bagian :

Memberikan rekomendasi rotasi ruang praktik kepada peserta didik :

Nama Mahasiswa :

NIM :

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk digunakan seperlunya.

Gorontalo,…………
2020

Perseptor Klinik

(..……………………..)

Catatan :

Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi (KDP) PSIK-UNG 2021

FORMAT PENILAIAN
CATATAN PENGALAMAN KLINIK (TARGET)

NAMA MAHASISWA : Iin Pratiwi Adjami

NIM :
KELOMPOK : VIII

No Uraian Tindakan Target Paraf Paraf Paraf

TINDAKAN DASAR Hri / Hri / Hri /
tggl tggl tggl
1. Menunjukkan sikap caring di setiap asuhan keperawatan 12
yang diberikan
2 Menerapkan tindakan universal precaution di setiap asuhan 12
keperawatan yang diberikan (kemanan dan kenyamanan)
3 Membina komunikasi terapeutik dengan klien dan keluarga 12
(komunikasi)
4 Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi 8
gangguan konsep diri (konsep diri)
5 Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi 8
kecemasan (stres koping)
6 Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi 4
kehilangan dan berduka (nilai & keyakinan)
7 Memberikan pendidikan kesehatan dan perencanaan 8
pulang untuk klien dan keluarga (nilai dan keyakinan)
8 Melakukan pemeriksaan fisik umum (general survey) 4
9 Melakukan penyadapan EKG 12 lead 2
10 Melatih nafas dalam dan batuk efektif (oksigenasi) 8
11 Melakukan fisioterapi dada (oksigenasi) 2
12 Memberikan terapi oksigen melalui nasal kanula dan masker 4
(oksigenasi)
13 Melatih rentang pergerakan sendi (mobilisasi) 2
14 Mengatur posisi klien di tempat tidur (mobilisasi) 8
15 Memindahkan klien (mobilisasi) 8
16 Memandikan klien di tempat tidur (integritas kulit) 2
17 Merawat mulut pasien penurunan kesadaran (integritas 2
kulit)
18 Merawat perineum (integritas kulit) 4
19 Memasang dan melepaskan NGT (cairan dan nutrisi) 4
20 Memberi makan melalui NGT (cairan dan nutrisi) 4

Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi (KDP) PSIK-UNG 2021

21 Merawat luka sederhana (integritas kulit) 2
22 Melakukan kanula intra vena : pasang, rawat, lepas 8
(sirkulasi)
23 Memasang kateter urin (eliminasi) 4
24 Melakukan enema (eliminasi) 1
25 Memberikan medikasi melalui intramuscular, intravena, 10
subkutan dan intrakutan (kemanan dan kenyamanan)
26 Mengambil darah vena (sirkulasi) 8
27 Melakukan penghisapan lender (suction) (oksigenasi) 4
28 Menghitung kebutuhan kalori (cairan dan nutrisi) 8
29 Memberikan makan per-oral (cairan dan nutrisi) 8
30 Mengajarkan tehnik relaksasi, distraksi, hypnoterapi, dan 10
guided imagery (istirahat tidur)
31 Mengajarkan kesehatan reproduksi (seksualitas reproduksi) 8
32 Melakukan tehnik keperawatan untuk menstabilkan suhu 8
tubuh pasien.

Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi (KDP) PSIK-UNG 2021

 FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN (1)
Nama mahasiswa :
Pembimbing :
Rumah Sakit :
Askep :

Nilai Perceptor
Nilai Nilai Perceptor
No. Aspek Penilaian Akademik
Maksimal Klinik
1. Pengkajian 20
 Mengumpulkan data
subyektif dan obyektif yang
meliputi data fisik dan
psikososial
 Mengidentifikasi masalah
berdasarkan data
 Merumuskan diagnose
keperawatan dengan benar
 Menetapkan prioritas
2. Perencanaan 30
 Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
 Menetapkan kriteria evaluasi
 Menetapkan prioritas
tindakan keperawatan
 Menetapkan dan
menguraikan tindakan sesuai
diagnose.
3. Implementasi 25
 Menggunakan instrument
yang tepat
 Memberikan pendidikan
kesehatan
 Memberikan asuhan
konsisten dengan masalah
klien
 Melakukan kolaborasi
dengan profesi lain
 Menuliskan catatan
keperawatan dan pelaporan
secara sistematis.
4. Evaluasi 25
 Memperhatikan dengan baik
terhadap perubahan yang ada
 Mampu
mengidentifikasi/memodifika
si tindakan yang diperlukan
 Menetapkan keberhasilan
askep melalui evaluasi secara

Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi (KDP) PSIK-UNG 2021

 subyektif dan obyektif.
 Menganalisa hasil evaluasi
 Membuat perencanaan
selanjutnya terhadap klien
TOTAL NILAI 100

Ket. : Nilai A : 90 - 100

A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9

Mengetahui

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(Ns. Ita Sulistiani, M.Kep) (Ns. Alfitri Mustafa, S.Kep)

Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi (KDP) PSIK-UNG 2021

 FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN (2)
Nama mahasiswa :
Pembimbing :
Rumah Sakit :
Askep :

Nilai Nilai Perceptor

Nilai
No. Aspek Penilaian Perceptor Akademik
Maksimal
Klinik
1. Pengkajian 20
 Mengumpulkan data subyektif
dan obyektif yang meliputi
data fisik dan psikososial
 Mengidentifikasi masalah
berdasarkan data
 Merumuskan diagnose
keperawatan dengan benar
 Menetapkan prioritas
2. Perencanaan 30
 Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
 Menetapkan kriteria evaluasi
 Menetapkan prioritas tindakan
keperawatan
 Menetapkan dan menguraikan
tindakan sesuai diagnose.
3. Implementasi 25
 Menggunakan instrument
yang tepat
 Memberikan pendidikan
kesehatan
 Memberikan asuhan konsisten
dengan masalah klien
 Melakukan kolaborasi dengan
profesi lain
 Menuliskan catatan
keperawatan dan pelaporan
secara sistematis.
4. Evaluasi 25
 Memperhatikan dengan baik
terhadap perubahan yang ada
 Mampu
mengidentifikasi/memodifikas
i tindakan yang diperlukan
 Menetapkan keberhasilan
askep melalui evaluasi secara
subyektif dan obyektif.

Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi (KDP) PSIK-UNG 2021

  Menganalisa hasil evaluasi
 Membuat perencanaan
selanjutnya terhadap klien
TOTAL NILAI

Ket. : Nilai A : 90 - 100

A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9

Mengetahui

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(Ns. Ita Sulistiani, M.Kep) (Ns. Alfitri Mustafa, S.Kep)

Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi (KDP) PSIK-UNG 2021

 Form Keterampilan Prosedural

Nama mahasiswa : ................................ Hari/Tanggal : ......................

NIM : ................................ Ruangan : ......................

No Aspek Penilaian Bobot Nilai

.
1. Komunikasi yang efektif 15 %
2. Prilaku professional 20 %
3. Kemampuan berdiskusi 10 %
4. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan sesuai SPO 50 %
5. Mampu melakukan pendokumentasian askep dengan tepat 5%
T O T A L 100

Ket: Nilai / Bobot x 100

Penilai : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 - 100

A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9

Mengetahui

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(Ns. Ita Sulistiani, M.Kep) (Ns. Alfitri Mustafa, S.Kep)

Form Ujian Keperawatan Dasar

Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi (KDP) PSIK-UNG 2021

Nama mahasiswa : ................................ Hari/Tanggal : ......................
NIM : ................................ Ruangan : ......................

No Aspek Penilaian Bobot Nilai

.
1. Komunikasi yang efektif 15 %
2. Prilaku professional 20 %
3. Kemampuan berdiskusi 10 %
4. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan sesuai SPO 50 %
5. Mampu melakukan pendokumentasian askep dengan tepat 5%
T O T A L 100

Ket: Nilai / Bobot x 100

Penilai : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 - 100

A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9

Mengetahui

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(Ns. Ita Sulistiani, M.Kep) (Ns. Alfitri Mustafa, S.Kep)

FORMAT REKAPAN NILAI PROFESI KEPERAWATAN DASAR

Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi (KDP) PSIK-UNG 2021

 PROGRAM STUDI NERS UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO

Nama mahasiswa :
NIM :
Lahan praktik :
Periode praktik :

No. Penilaian kompetensi NILAI Preceptor NILAI Preceptor

Klinik Akademik
1. Askep 1 dan responsi
2. Askep 2 dan responsi
3. Tindakan keperawatan procedural
4. Ujian stase keperawatan dasar
5. Target kompetensi
TOTAL

Ket. : Nilai A : 90 - 100

A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9

Mengetahui

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(Ns. Ita Sulistiani, M.Kep) (Ns. Alfitri Mustafa, S.Kep)

Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi (KDP) PSIK-UNG 2021