FISIOLOGI MENSTRUASI

Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kepaniteraan

Kebidanan dan Kandungan Rumah Sakit Dustira

Pembimbing:
DR. Jeffry I. G, dr., Sp. OG-K, M. Kes

Oleh:
Irfanugraha Triputra Irawan 4151181489

BAGIAN ILMU KEPANITERAAN

KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2020

1
 DAFTAR ISI

Halaman
DAFTAR ISI................................................................................................... ii
DAFTAR GAMBAR...................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN............................................................................... 1
1.1 Latar Belakang............................................................................................ 1
BAB II PEMBAHASAN................................................................................. 3
2.1 Definisi menstruasi..................................................................................... 3
2.2 Anatomi sistem reproduksi......................................................................... 3
2.2.1 Ovarium............................................................................................. 3
2.2.2 Tuba Uterine...................................................................................... 4
2.2.3 Uterus................................................................................................ 5
2.3 Fisiologi Siklus Menstruasi........................................................................ 7
2.3.1 Siklus Ovarium.................................................................................. 7
2.3.2 Siklus Endometrium.......................................................................... 11
BAB III KESIMPULAN................................................................................ 14
DAFTAR PUSTAKA...................................................................................... 15

ii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Ovarium........................................................................................ 3

Gambar 2.2 Vaskularisasi Uterus..................................................................... 5
Gambar 2.3 Hormonal Control......................................................................... 8
Gambar 2.4 Siklus Ovarium............................................................................. 9
Gambar 2.5 Siklus Menstruasi.......................................................................... 11

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Menstruasi (haid) merupakan peristiwa pengeluaran darah, mukus dan sel-sel
epitel dari uterus secara periodik. Menstruasi umumnya terjadi dengan interval
setiap bulan selama periode reproduksi, kecuali selama kehamilan atau menyusui.
Menstruasi (haid) dikatakan normal billa didapatkan siklus haid tidak kurang dari
24 hari, tetapi tidak melebihi 35 hari, lama haid 3-7 haridengan jumlah darah
selama haid berlangsung tidak melebihi 80 ml.1
Siklus Menstruasi (haid) ini dialami mulai dari manarke hingga menopause.
Menarke adalah haid pertama kali yang dialami seorang wanita sekaligus pertanda
masa pubertas, masa peralihan dari masa anak menuju masa dewasa, pada
umumnya terjadi pada usia sekitar 14 tahun. Sedangkan menopause adalah haid
terakhir yang dikenali bila setelah haid terakhir tersebut minimal satu tahun tidak
mengalami haid lagi.1
Tahun awal menstruasi merupakan periode yang rentan terhadap terjadinya
gangguan menstruasi, 75 % wanita pada tahap remaja akhir mengalami gangguan
yang terkait dengan menstruasi. Gangguan saat menstruasi seperti seperti
premenstrual syndrome, dysmenorrhea atau menorrhagia merupakan penyebab
tersering yang menyebabkan remaja wanita datang kepada dokter. Gangguan
menstruasi memerlukan evaluasi yang seksama karena merupakan masalah
penting dan siklus haid merupakan dasar dari bagaimana tubuh seorang wanita
mempersiapkan diri untuk kehamilan.2,3
Siklus Menstruasi ini tidak hanya dilandasi oleh perubahan endometrium serta
stroma uterus, tetapi juga melibatkan fungsi-fungsi jaringan reproduksi lainnya,
yang melibatkan interaksi hormon-hormon. interaksi tersebut serta dampaknya
pada jaringan reproduksi dipengaruhi oleh rangsangan pulsatildari hipotalamus
serta adanya mekanisme umpan balik.4

1
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Definisi menstruasi

Menstruasi adalah suatu keadaan fisiologis atau normal, merupakan peristiwa
pengeluaran darah, lendir dan sisa-sisa sel secara berkala yang berasal dari
mukosa uterus dan terjadi relatif teratur mulai dari menarche sampai menopause,
kecuali pada masa hamil dan laktasi. Lama perdarahan pada menstruasi bervariasi,
pada umumnya 4-6 hari, tapi 2-9 hari masih dianggap fisiologis.5
Pada pengertian klinik, haid dinilai berdasarkan tiga hal yaitu siklus, lama dan
jumlah darah yang keluar selama satu kali haid. Siklus haid yaitu jarak antara hari
pertama haid dengan hari pertama haid berikutnya, dikatakan normal apabila tidak
kurang dari 24 hari dan tidak lebih dari 35 hari. Lama haid yaitu jarak dari hari
pertama haid sampai perdarahan haid berhenti, yakni 3-7 hari. Sedangkan jumlah
darah yakni tidak melebihi 80mL, ganti pembalut 2-6kali per hari.1

2.2 Anatomi sistem reproduksi

Organ reproduksi perempuan terbagi atas organ genitalia eksterna dan organ
genitalia interna. Organ genitalia eksterna dan vagina adalah bagian untuk
sanggama, sedangkan organ genitalia interna adalah bagian untuk ovulasi, tempat
pembuahan sel telur, transportasi blastokis, implantasi, dan tumbuh kembang
janin. Pada bagian ini, akan dibahas mengenai organ genetalia interna perempuan
yang terlibat dalam siklus haid, yaitu ovarium, tuba falopi dan uterus.
2.2.1 Ovarium
Ovarium adalah organ yang bentuknya hampir seperti buah badam (almond-
shaped) yang berfungsi sebagai tempat perkembangan dan pengeluaran ovum
serta sintesis dan sekresi hormon. Ukuran ovarium cukup bervariasi, yaitu selama
masa subur, ovarium memiliki panjang 2,5-5 cm, lebar 1,5-3 cm, dan tebal 0,6-1,5
cm. Setelah menopause, ukuran ovarium jauh berkurang. Ovarium melekat ke
ligamentum latum melalui mesovarium. Ligamentum utero ovarikum, yang juga
disebut ligamentum ovarii proprium, membentang dari bagian lateral dan

2
 3

posterior uterus, tepat dibawah insersi tuba, ke ekstremitas uterine (bawah)

ovarium. Ligamentum suspensorium ovarii membentang dari ekstremitas tubaria
(atas) ovarium kedinding panggul. Ligamentum ini dilalui pembuluh dan saraf
ovarium. Struktur umum ovarium paling baik dipelajari melalui potongan
melintang, karena dapat dibedakan dua bagian, yaitu korteks dan medulla.
Korteks, atau lapisan luar, memiliki ketebalan yang  bervariasi sesuai usia dan
menjadi semakin tipis seiring dengan  bertambahnya usia. Dilapisan inilah terletak
ovum dan folikel de Graaf. Medulla terdiri atas jaringan ikat longgar yang
bersambungan dengan mesovarium. Terdapat banyak arteri dan vena serta
sejumlah kecil serabut otot polos yang bersambungan dengan serabut di
ligamentum suspensorium ovarii, serabut otot berperan dalam pergerakan
ovarium.6

Gambar 2.1 Ovarium

2.2.2 Tuba Falopi

Tuba Falopi terdiri atas (1) pars interstisialis, yaitu bagian yang terdapat di
dinding uterus; (2) pars ismika, merupakan bagian medial tuba yang sempit
seluruhnya; (3) pars ampullaris, yaitu bagian yang berbentuk sebagai saluran agak
lebar, tempat konsepsi terjadi; dan (4) infundibulum, yaitu bagian ujung tuba yang
terbuka ke arah abdomen dan mempunyai fimbria. Fimbria penting artinya bagi
tuba untuk menangkap telur dan selanjutnya menyalurkan telur ke dalam tuba. 2,4
 4

Gambar 2.2 Tuba Falopi

Tuba uterine atau tuba falopi atau oviduct merupakan saluran yang
membentang kearah lateral dari uterus. Dengan kisaran panjang kurang lebih
10cm. tuba falopi berfungsi untuk menyediakan tempat bagi sperma untuk
menjangkau ovum dan menggiring oosit sekunder dan ovum yang sudah dibuahi
dari ovarium ke uterus.1
2.2.3 Uterus
Uterus berbentuk seperti buah avokad atau buah pir yang sedikit gepeng ke
arah depan belakang. Ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga.
Dindingnya terdiri aras otot-otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7 - 7,5 cm,
lebar di atas 5,25 cm, tebal 2,5 cm, dan tebal dinding 1,25 cm. Letak uterus dalam
keadaan fisiologis adalah anteversiofleksio (serviks ke depan dan membentuk
sudut dengan vagina, sedangkan korpus uteri ke depan dan membentuk sudut
dengan serviks uteri).1
 5

Uterus terdiri atas (1) fundus uteri, (2) korpus uteri, dan (3) serviks uteri.
Fundus uteri adalah bagian uterus proksimal; di situ kedua tuba falopi masuk ke
uterus. Di dalam klinik penting untuk diketahui sampai di mana fundus uteri
berada, oleh karena tuanya kehamilan dapat diperkirakan dengan perabaan pada
fundus uteri. Korpus uteri adalah bagian uterus yang terbesar.1
Uterus diberi darah oleh arteria uterina kiri dan kanan yang terdiri atas ramus
asendens dan ramus desendens. Pembuluh darah ini berasal dari arteria Iliaka
Interna (disebut juga arteria Hipogastrika) yang melalui dasar ligamentum latum
masuk ke dalam uterus di daerah serviks kira-kira 1,5 cm di atas forniks lateralis
vagina. Pembuluh darah lain yang memberi pula darah ke uterus adalah aneria
Ovarika kiri dan kanan. Arteria ini berjalan dari lateral dinding pelvis, melalui
ligamentum infundibulo-pelvikum mengikuti tuba Falopi, beranastomosis dengan
ramus asendens arteria uterina di sebelah lateral, kanan dan kiri uterus. Bersama-
sama dengan arteriarteri tersebut di atas terdapat vena-vena yang kembali melalui
pleksus vena ke vena Hipogastrika.1,7
Inervasi uterus terutama terdiri atas sistem saraf simpatetik dan untuk
sebagian terdiri atas sistem parasimpatetik dan serebrospinal. Sistem
parasimpatetik berada di dalam panggul di sebelah kiri dan kanan os sakrum,
berasal dari saraf sakral 2, 3, dan 4, yang selanjutnya memasuki pleksus
Frankenheuser. Saraf yang berasal dari torakal 11 dan 12 mengandung saraf
sensorik dari uterus dan meneruskan perasaan sakit dari uterus ke pusat saraf
(serebrum). Saraf sensorik dari serviks dan bagian atas vagina melalui saraf sakral
2,3, dan 4, sedangkan yang dari bagian bawah vagina melalui nervus pudendus
dan nervus ileoinguinalis.1,7
 6

Gambar 2.3 Vaskularisasi uterus

2.3 Fisiologi Siklus Menstruasi

Siklus menstruasi merupakan waktu sejak hari pertama menstruasi sampai
datangnya menstruasi periode selanjutnya, sedangkan panjang siklus menstruasi
adalah jarak antara tanggal mulainya menstruasi yang lalu dan mulainya
menstruasi berikutnya. Siklus menstruasi penting sebagai fungsi reproduktif yang
menjalankan persiapan untuk konsepsi dan kehamilan.8
Menstruasi disebabkan oleh berkurangnya estrogen dan progesteron secara
tiba-tiba, terutama progesteron pada akhir siklus ovarium bulanan. Dengan
mekanisme yang ditimbulkan oleh kedua hormon di atas terhadap sel
endometrium, maka lapisan endometrium yang nekrotik dapat dikeluarkan disertai
dengan perdarahan yang normal.
Selama siklus menstruasi, jumlah hormon estrogen dan progesterone yang
dihasilkan oleh ovarium berubah. Bagian pertama siklus menstruasi yang
dihasilkan oleh ovarium adalah sebagian estrogen. Estrogen ini yang akan
menyebabkan tumbuhnya lapisan darah dan jaringan yang tebal diseputar
endometrium. Di pertengahan siklus, ovarium melepas sebuah sel telur yang
dinamakan ovulasi. Bagian kedua siklus menstruasi, yaitu antara pertengahan
sampai datang menstruasi berikutnya, tubuh wanita menghasilkan hormon
progesteron yang menyiapkan uterus untuk kehamilan.
 7

Siklus menstruasi dibagi menjadi siklus ovarium dan siklus endometrium. Di

ovarium terdapat tiga fase, yaitu fase folikuler, fase ovulasi dan fase luteal. Di
endometrium juga dibagi menjadi tiga fase yang terdiri dari fase menstruasi, fase
proliferasi dan fase ekskresi.
2.3.1 Siklus Ovarium
Pada siklus ovarium, terjadi dua fase yang bergantian secara terus– menerus
antara fase folikular, yang ditandai dengan keberadaan folikel matang, dan fase
luteal yang ditandai dengan keberadaan korpus luteum. Dalam keadaan Normal
siklus ini dapat diinterupsi jika terjadi kehamilan dan akhirnya berakhir dengan
masa menopause.
Durasi rata-rata pada siklus ini kurang lebih 28 hari (dari rentang 25-32 hari).
Terjadinya suatu peristiwa hormonal menybabkan ovulasi dan pada akhirnya
mengarah ke siklus menstruasi. Perubahan histologis pada endometrium (siklus
uterus) selalu berjalan bersamaan dan berkesinambungan dengan siklus ovarium.
Fase folikuler adalah bagian pertama dari siklus ovarium. Panjang fase
folikuler berkisar antara 10-14 hari. Selama fase ini terdapat proses
steroidogenesis, folikulogenesis, dan oogenesis/meiosis yang saling terkait satu
sama lain. Selama fase ini, folikel ovarium matang dan siap untuk melepaskan sel
telur. Bagian akhir dari fase ini tumpang tindih dengan fase proliferasi dari siklus
uterus. Pengaruh kenaikan folikel merangsang Folicle Stimulating Hormone
(FSH) pada hari-hari pertama dari siklus, beberapa folikel ovarium dirangsang
oleh FSH. Folikel ini, yang sudah ada pada saat lahir dan telah berkembang
menjadi yang lebih baik selama bertahun-tahun dalam proses yang dikenal
sebagai folikulogenesis, bersaing satu sama lain untuk mendominasi. Di bawah
pengaruh beberapa hormon, satu dari folikel ini akan berhenti tumbuh, sementara
satu folikel dominan di ovarium akan terus tumbuh sampai matang. Folikel yang
mencapai kematangan disebut folikel tersier, atau folikel de Graaf dan
mengandung sel telur.
Ovulasi adalah fase kedua dari siklus ovarium di mana telur yang matang
dilepaskan dari folikel ovarium ke dalam saluran telur. Selama fase folikuler,
estradiol menekan produksi Leutinizing Hormone (LH) dari kelenjar hipofisis
 8

anterior. Ketika telur sudah hampir matang, kadar estradiol mencapai ambang
batas, efek ini akan berbalik dan merangsang produksi sejumlah besar LH. Proses
ini, dikenal sebagai lonjakan LH, dimulai sekitar 12 hari dari siklus rata-rata dan
bisa berlangsung selama 48 jam. Lonjakan LH ini sangat penting untuk proses
keluarnya oosit dan folikel.
Lonjakan LH memacu sekresi prostaglandin dan progesteronn Bersama
lonjakan FSH yang akan mengaktivasi enzim proteolitik sehingga dinding folikel
akan pecah. Pecahnya dinding tersebut menyebabkan oosit sekunder segera
matang menjadi ootid dan kemudian menjadi sel telur matang. Ovum matang
memiliki diameter sekitar 0.2 mm. Dua indung telur kiri dan kanan berovulasi
secara acak, tidak ada koordinasi kiri dan kanan. Kedua ovarium akan melepaskan
telur, dan jika kedua telurnya dibuahi, hasilnya adalah kembar fraternal.

Gambar 2.4 Hormonal Control

Setelah dilepaskan dari ovarium, sel telur akan dibawa ke tuba falopi dengan
fimbria, yang merupakan lapisan paling pinggir dari jaringan tuba fallopi. Setelah
sekitar satu hari, telur yang tidak dibuahi akan hancur atau larut dalam tuba
fallopi.
Fase luteal adalah tahap akhir dari siklus ovarium dan kejadian ini bersamaan
dengan fase sekresi dari siklus uterus. Menjelang dinding folikel pecah dan
 9

keluarnya oosit saat ovulasi, sel granulosa menjadi membesar dan timbul vakuola
yang dikenal sebagai korpus luteum. Selama fase luteal, hormon FSH dan LH
menyebabkan bagian-bagian yang tersisa dari folikel dominan untuk berubah
menjadi korpus luteum, yang memproduksi progesteron. Peningkatan progesteron
akan menginduksi produksi estrogen. Hormon yang diproduksi oleh korpus
luteum juga menekan produksi FSH dan LH agar korpus luteum dapat
mempertahankan dirinya. Akibatnya, tingkat FSH dan LH jatuh dengan cepat dari
waktu ke waktu, dan korpus luteum kemudian mengalami atropi. Jatuhnya
progesteron memicu menstruasi dan awal dari siklus berikutnya. Dari waktu
ovulasi sampai hilangnya progesteron menyebabkan mulainya menstruasi, proses
ini biasanya memakan waktu sekitar dua minggu, dengan 14 hari dianggap
normal. Untuk seorang wanita individu, fase folikuler sering bervariasi panjang
dari siklus ke siklus. Sebaliknya, panjang fase luteal nya akan cukup konsisten
dari siklus ke siklus.
Korpus luteum pada kehamilan adalah jika pembuahan dan implantasi terjadi,
korpus luteum terus tumbuh dan menghasilkan peningkatan jumlah progesteron
dan estrogen bukannya merosot. Hal ini disebut korpus luteum kehamilan,
struktur ovarium ini berlanjut sampai kehamilan berakhir. Korpus ini
menyediakan hormon penting untuk menjaga kehamilan sampai plasenta
berkembang dan dapat mengambil alih fungsi penting ini.
 10

Gambar 2.5 Siklus Ovarium

2.3.2 Siklus Endometrium

Uterus merupakan organ target steroid ovarium, sehingga perubahan
histologis pada dinding endometrium selaras dengan pertumbuhan folikel.
Lapisan endometrium yang berperan dalam proses menstruasi hanyalah stratum
fungsionalis, hal ini dikarenakan lapisan ini memberikan respons terhadap
stimulus hormone steroid. Pada akhir fase luteal ovarium, sekresi estrogen dan
progesterone menurun drastic sehingga mengakibatkan stratum fungsional
terlepas atau meluruh, dan menyisakan stratum basalis.
Pada fase proliferatif terjadi proses perbaikan regeneratif, setelah
endometrium mengelupas sewaktu menstruasi, fase ini dikaitkan dengan fase
folikuler. Pada fase folikuler, folikulogenesis menghasilkan hormone seks,
hormone ini, terutama estrogen akan memicu pertumbuhan dinding endometrium
untuk Kembali menebal. Permukaan endometrium dibentuk kembali dengan
metaplasia sel-sel stroma dan pertumbuhan keluar sel-sel epitel kelenjar
endometrium dan dalam tiga hari setelah menstruasi berhenti, perbaikan seluruh
endometrium sudah selesai. Pada fase proliferatif dini, endomentrium tipis,
kelenjarnya sedikit, sempit, lurus, dan dilapisi sel kuboid, dan stromanya padat.
Fase regeneratif dini berlangsung dari hari ke tiga siklus menstruasi hingga hari ke
tujuh, ketika proliferasi semakin cepat. Kelenjar-kelenjar epitel bertambah besar
dan tumbuh ke bawah tegak lurus terhadap permukaan. Sel-selnya menjadi
kolumner dengan nukleus di basal sel-sel stroma berploriferasi, tetap padat dan
berbentuk kumparan. Pembelahan sel terjadi pada kelenjar dan stroma. Pada saat
menembus endometrium basal, masing-masing arteri berjalan lurus, tetapi pada
lapisan superfisial dan media arteri berubah menjadi spiral.
Pada fase Sekresi, jika terjadi ovulasi maka endometrium akan mengalami
perubahan yang nyata, kecuali pada awal dan akhir masa reproduksi. Perubahan
ini mulai pada 2 hari terakhir fase proliferatif, tetapi meningkat secara signifikan
setelah ovulasi. Vakuol-vakuol sekretorik yang kaya glikogen tampak di dalam
sel-sel yang melapisi kelenjar endometrium. Pada mulanya vakuol-vakuol tersebut
 11

terdapat di bagian basal dan menggeser inti sel ke arah superfisial. Jumlahnya
cepat meningkat dan kelenjar menjadi berkelok-kelok. Pada hari ke enam setelah
ovulasi, fase sekresi mencapai puncak. Vakuol-vakuol telah melewati nukleus.
Beberapa di antaranya telah mengeluarkan mukus ke dalam rongga kelenjar.
Arteri spiral bertambah panjang dengan meluruskan gulungan. Apabila tidak ada
kehamilan, sekresi estrogen dan progesteron menurun karena korpus luteum
menjadi tua. Penuaan ini menyebabkan peningkatan asam arakidonat dan
endoperoksidase bebas di dalam endometrium. Enzim-enzim ini menginduksi
lisosom sel stroma untuk mensintesis dan mensekresi prostaglandin (PGF2α dan
PGE2) dan prostasiklin. PGF2α merupakan suatu vasokonstriktor yang kuat dan
menyebabkan kontraksi uterus, PGE2 menyebabkan kontraksi uterus dan
vasodilatasi, sedangkan prostasiklin adalah suatu vasodilator, yang menyebabkan
relaksasi otot dan menghambat agregasi trombosit. Perbandingan PGF2α dengan
kedua prostaglandin meningkat selama menstruasi. Perubahan ini mengurangi
aliran darah melalui kapiler endometrium dan menyebabkan pergeseran cairan
dari jaringan endometrium ke kapiler, sehingga mengurangi ketebalan
endometrium. Hal ini tersebut menyebabkan bertambahnya kelokan arteri spiral
bersamaan dengan terus berkurangnya aliran darah. Daerah endometrium yang
disuplai oleh arteri spiral menjadi hipoksik, sehingga terjadi nekrosis iskemik.
Daerah nikrotik dari endometrium mengelupas ke dalam rongga uterus disertai
dengan darah dan cairan jaringan, sehingga menstruasi terjadi.
Pada fase menstruasi lapisan endometrium superifisial dan media dilepaskan,
tetapi lapisan basal profunda endometrium dipertahankan. Endometrium yang
lepas bersama dengan cairan jaringan dan darah membentuk koagulum di dalam
uterus. Koagulum ini segera dicairkan oleh fibrinolisin dan cairan, yang tidak
berkoagulasi yang dikeluarkan melalui serviks dengan kontraksi uterus. Jika
jumlah darah yang dikeluarkan pada proses ini sangat banyak mungkin
fibrinolisin tidak mencukupi sehingga wanita in mengeluarkan bekuan darah dari
serviks.
 12

Gambar 2.6 Siklus Menstruasi

 BAB III
KESIMPULAN

Menstruasi atau haid merupakan keadaan fisilogis pengeluaran darah, lendir

dan sisa-sisa sel secara berkala yang berasal dari mukosa uterus dan terjadi setiap
bulan dengan lama 2-9 hari.
Organ reproduksi perempuan terbagi atas organ genitalia eksterna dan organ
genitalia interna. Organ genitalia eksterna dan vagina adalah bagian untuk
sanggama, sedangkan organ genitalia interna adalah bagian untuk ovulasi, tempat
pembuahan sel telur, transportasi blastokis, implantasi, dan tumbuh kembang
janin.
Siklus menstruasi dibagi menjadi siklus ovarium dan siklus endometrium. Di
ovarium terdapat tiga fase, yaitu fase folikuler, fase ovulasi dan fase luteal. Di
endometrium juga dibagi menjadi tiga fase yang terdiri dari fase menstruasi, fase
proliferasi dan fase ekskresi. Menstruasi biasanya terjadi dengan selang waktu 22-
35 hari dengan waktu pengeluaran darah menstruasi hingga 8 hari.

12
 DAFTAR PUSTAKA

1. Prawiharjo S. Ilmu Kandungan. 3rd ed. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono

Prawihardjo;2011.
2. Lee LK. Chen PCY, Lee KK, Kaur J. Menstruation among adolescent girls in
malaysia: a cross-sectional school survey. Singapore 2009, January 21.
3. Thyagarajan DK, Basif H, Jeanmonod R. physiology of Menstrual Cycle.
National Center for Biotechnology Information. 2019;10(4):148.
4. Fakultas kedokteran Universitas Padjadjaran. Obstetri Fisiologi, Ilmu
Kandungan Reproduksi. 2rd ed.;2010
5. Barret K E, Susan M B, Scoot B, Heddwen L B. Ganong’s Review of Medical
Physiology.; 2009.
6. Gant, Norman F. Cunningham, F Gray.  Dasar-dasar Ginekologi dan Obstetri.
2010.
7. Tortora, Gerrard J., Derrickson, Bryan. Principles of Anatomy and Physiology
Maintenance and Continuity of the Human Body, 13th ed. New Jersey : John
Wiley and Sons,Inc;2012
8. Silverthorn DE. Human Physiology an integrated approach, 7th ed. Boston:
Pearson Benjamin,Inc;2016.

13