Anda di halaman 1dari 9

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL


NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama ANSARUDIN, SKM 1 Nama RIA FIRDANI, Amd.Keb
2 NIP 196704031988011002 2 NIP 198805182017042011
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I/III b 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II. C
4 Jabatan PLT.Kepala UPTD Puskesmas Kampar Kiri Hulu II 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Kampar Kiri Hulu II 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Kampar Kiri Hulu II
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL
KUANT/OUTPUT /MUT WAKTU BIAYA
U
A. UNSUR UTAMA
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 0.001 0.312 312 kegiatan 100 12 bln -
2 Melaksanakan Anamnesa klien/ pasien fisiologis tanpa masalah 0.0008 0.1904 238 kegiatan 100 12 bln -
3 Melaksanakan Anamnesa klien/ pasien kasus patologis 0.0002 0.0014 7 kegiatan 100 12 bln -
kegawatdaruratan kebidanan
4 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik klien/pasien pada kasus 0.0008 0.1904 238 kegiatan 100 12 bln -
fisiologis tanpa masalah
5 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik klien/pasien pada kasus 0.0002 0.0014 7 kegiatan 100 12 bln -
patologis kegawatdaruratan kebidanan
6 Pemeriksaan Laboratorium sederhana dengan melakukan 0.0006 0.0042 7 kegiatan 100 12 bln -
pemeriksaan HB
7 Membuat diagnosa kebidanan sesuai hasil pengkajian pada 0.0005 0.119 238 kegiatan 100 12 bln -
kasus fisiologis tanpa masalah
8 Membuat diagnosa kebidanan sesuai hasil pengkajian pada 0.0002 0.0014 7 kegiatan 100 12 bln -
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
9 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus 0.0005 0.119 238 kegiatan 100 12 bln -
fisiologis tanpa masalah
10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus 0.0002 0.0014 7 kegiatan 100 12 bln -
patologis kegawatdaruratan kebidanan
11 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus 0.0007 0.3045 435 rencana 100 12 bln -
fisiologis tanpa masalah
12 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus 0.0003 0.0042 14 rencana 100 12 bln -
patologis kegawatdaruratan kebidanan
13 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus 0.0005 0.119 238 kegiatan 100 12 bln -
fisiologis tanpa masalah
14 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus 0.0004 0.0028 7 kegiatan 100 12 bln -
patologis kegawatdaruratan kebidanan
15 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.0007 0.1666 238 kegiatan 100 12 bln -
16 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan 0.0003 0.0021 7 kegiatan 100 12 bln -
17 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis 0.005 0.095 19 pasien 100 12 bln -
tanpa masalah pada persalinan Kala I
18 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis 0.005 0.095 19 pasien 100 12 bln -
tanpa masalah pada persalinan Kala II
19 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis 0.005 0.095 19 pasien 100 12 bln -
tanpa masalah pada persalinan Kala III
20 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis 0.005 0.095 19 pasien 100 12 bln -
tanpa masalah pada persalinan Kala IV
21 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus kesehatan 0.003 1.137 379 pasien 100 12 bln -
reproduksi remaja dan monopouse, klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
22 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologi 0.006 0.072 12 kegiatan 100 12 bln -
bermasalah pada persalinan kala I
23 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologi 0.006 0.072 12 kegiatan 100 12 bln -
bermasalah pada persalinan kala II
24 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologi 0.006 0.072 12 kegiatan 100 12 bln -
bermasalah pada persalinan kala III
25 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologi 0.006 0.072 12 kegiatan 100 12 bln -
bermasalah pada persalinan kala IV
26 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis 0.001 0.192 192 kegiatan 100 12 bln -
bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir,KB sederhana,
hormonal oral dan suntik
27 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada kasus 0.0013 0.0091 7 kegiatan 100 12 bln -
patologis kegawatdaruratan kebidanan
28 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis 0.0026 0.0182 7 pasien 100 12 bln -
kegawat daruratan kebidanan
29 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis 0.001 0.005 5 rujukan 100 12 bln -
30 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis 0.004 0.02 5 rujukan 100 12 bln -
31 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada 0.006 1.428 238 laporan 100 12 bln -
kasus fisiologis tanpa masalah
32 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada 0.0003 0.0021 7 laporan 100 12 bln -
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
33 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus 0.0008 0.1904 238 laporan 100 12 bln -
fisiologis tanpa masalah
34 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus 0.0003 0.0021 7 laporan 100 12 bln -
patologis kegawatdaruratan kebidanan
35 Melaksanakan kegiatan penggalian, Penggerakan dan peran serta 0.008 0.288 36 laporan 100 12 bln -
masyarakat dalam masalah kebidanan
36 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu dikeluarga 0.001 0.032 32 laporan 100 12 bln -
37 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.0008 0.0256 32 laporan 100 12 bln -
38 Mengikuti Seminar/lokakarya sebagai peserta 1 2 2 tiap kali 100 12 bln -
39 Menjadi Anggota Organisasi Profesi 0.75 0.75 1 tahun 100 12 bln -
JUMLAH ANGKA KREDIT 8.307
Kampar Kiri Hulu II, 02 Januari 2020
Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
ANSARUDIN, SKM RIA FIRDANI, Amd.Keb
196704031988011002 198805182017042011
21 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus kesehatan 1.137 379 pasien 100 12 bln - 0.84 280 pasien 80 12 bln - 229.88
reproduksi remaja dan monopouse, klimakterium, bayi, anak, dan KB
AKDR
22 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologi 0.072 12 kegiatan 100 12 bln - 0.066 11 kegiatan 80 12 bln - 247.67
bermasalah pada persalinan kala I
23 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologi 0.072 12 kegiatan 100 12 bln - 0.066 11 kegiatan 80 12 bln - 247.67
bermasalah pada persalinan kala II
24 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologi 0.072 12 kegiatan 100 12 bln - 0.066 11 kegiatan 80 12 bln - 247.67
bermasalah pada persalinan kala III
25 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologi 0.072 12 kegiatan 100 12 bln - 0.066 11 kegiatan 80 12 bln - 247.67
bermasalah pada persalinan kala IV
26 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis 0.192 192 kegiatan 100 12 bln - 0.179 179 kegiatan 80 12 bln - 249.23
bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir,KB sederhana,
hormonal oral dan suntik
27 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada kasus 0.0091 7 kegiatan 100 12 bln - 0.0065 5 kegiatan 80 12 bln - 227.43
patologis kegawatdaruratan kebidanan
28 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis 0.0182 7 pasien 100 12 bln - 0.013 5 pasien 80 12 bln - 227.43
kegawat daruratan kebidanan
29 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis 0.005 5 rujukan 100 12 bln - 0.004 4 rujukan 80 12 bln - 236.00
30 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis 0.02 5 rujukan 100 12 bln - 0.016 4 rujukan 80 12 bln - 236.00
31 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada 1.428 238 laporan 100 12 bln - 1.272 212 laporan 80 12 bln - 245.08
kasus fisiologis tanpa masalah
32 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada 0.0021 7 laporan 100 12 bln - 0.0015 5 laporan 80 12 bln - 227.43
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
33 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus 0.1904 238 laporan 100 12 bln - 0.1696 212 laporan 80 12 bln - 245.08
fisiologis tanpa masalah
34 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus 0.0021 7 laporan 100 12 bln - 0.0015 5 laporan 80 12 bln - 227.43
patologis kegawatdaruratan kebidanan
35 Melaksanakan kegiatan penggalian, Penggerakan dan peran serta 0.288 36 laporan 100 12 bln - 0.224 28 laporan 80 12 bln - 233.78
masyarakat dalam masalah kebidanan
36 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu dikeluarga 0.032 32 laporan 100 12 bln - 0.028 28 laporan 80 12 bln - 243.50
37 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.0256 32 laporan 100 12 bln - 0.0224 28 laporan 80 12 bln - 243.50
38 Mengikuti Seminar/lokakarya sebagai peserta 2 2 tiap kali 100 12 bln - 2 2 tiap kali 80 12 bln - 256.00
39 Menjadi Anggota Organisasi Profesi 0.75 1 tahun 100 12 bln - 0.75 1 tahun 80 12 bln - 256.00
JUMLAH ANGKA KREDIT 8.307 7.511
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Kampar Kiri Hulu II, 31 Desember 2020


Pejabat Penilai,

ANSARUDIN, SKM
196704031988011002
76.63

82.56

82.56

82.56

82.56

83.08

75.81

75.81

78.67
78.67
81.69

75.81

81.69

75.81

77.93

81.17
81.17
85.33
85.33

79.71
(Baik)

Kampar Kiri Hulu II, 31 Desember 2020


Pejabat Penilai,

ANSARUDIN, SKM
196704031988011002
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
79.71 x 60% 47.82

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 396

8. Nilai rata – rata 79.20 (Baik)


7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.20 x 40% 31.68

79.50

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….


BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : RIA FIRDANI, Amd.Keb


NIP : 198805182017042011

Nama/NIP dan Paraf


No Tanggal Uraian
Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Januari s.d Desember Penilaian SKP sesuai dengan akhir desember 2020 =
2020 79.71 sedangkan perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan = 79.00 (Baik) PLT.Kepala UPTD Puskesmas Kampar Kiri Hulu II
Integritas = 80.00 (Baik)
Komitmen = 79.00 (Baik)
Disiplin = 79.00 (Baik)
Kerjasama = 79.00 (Baik)
Kepemimpinan = - ANSARUDIN, SKM
Jumlah = 396 196704031988011002
Nilai Rata-rata = 79.20 (Baik)
PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2020

Nama Pegawai : RIA FIRDANI, Amd.Keb

NIP : 198805182017042011

Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk.I/ II d

Jabatan : Bidan Pelaksana

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kampar Kiri Hulu II


DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAMPAR
2020

Anda mungkin juga menyukai