SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GOMBONG

KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Mahasiswa : Fitria Rahmadiani

Tanggal pengkajian : 20 Maret 2021
NPM : A12020051
Ruangan / RS : ………………

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. E
Umur : 36 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Link. Serang rt 02/rw 05, Kec. Gombong, Kabupaten Kebumen
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : Sarjana Pemerintahan
Pekerjaan : Kepala Dusun
Tanggal masuk RS : 10 Agustus 2020
No RM :
Diagnosa Medik :
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. S
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Link. Serang rt 02/rw 05, Kec. Gombong, Kabupaten Kebumen
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Karyawan
C. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan cemas
D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Ny R umur 25 tahun hamil anak pertama. Pada tanggal 10 Agustus 2020 Pasien
datang ke poli kandungan untuk kontrol kehamilannya. Pasien terlihat cemas, ketika
di anamnesa oleh perawat klien belum tahu tentang tanda tanda persalinan. HPHT 5
Januari 2020. Selain cemas pasien juga mengeluh kadang kadang sesak. Dari
 pemeriksaan fisik di dapatkan TD 120/ 80 mmHg, Nadi 90 X/mnt, RR 24X/mnt,
S;37,5°C. di kaki sebelah kanan di dapatkan varises.

E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Ibu mengatakan sebelumnya belum pernah menderita penyakit yang mengharuskan
dirawat di rumah sakit

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ibu mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit hipertensi.

G. GENOGRAM

Keterangan :
: perempuan

: laki-laki

:klien
p

: meninggal

______: tinggal satu rumah

H. RIWAYAT GINEKOLOGI
Menarche : klien mengatakan haid pertama umur 12 tahun
Siklus : klien mengatakan siklus haidnya 28 hari
 Lama : klien mengatakan lama haid 7 hari
Banyaknya : klien mengatakan sehari 3x ganti pembalut

I. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

Ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan persalinan pertama yang pernah dialami.

Pengalaman menyusui : ya / tidak Berapa lama :

J. RIWAYAT KB
Ibu mengatakan belum pernah memakai KB

K. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

HPHT : 05 Februari 2020
Taksiran partus : 05 Desember 2020
BB sebelum hamil : 52 kg
TD sebelum hamil : 120/80 mmHg

TD BB/TB TFU Letak/presentasi DJJ Usia Keluhan Data

janin Gestasi lain

120/80 63 kg/ 25 cm Puka 135 28 Cemas -

(Punggung
mmHg 160 cm minggu dan
Kanan)
sesak
napas

L. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Keadaan mental : Sehat
Adaptasi psikologis : Cemas
Penerimaan terhadap kehamilan : Senang hati
Masalah khusus :-

M. POLA HIDUP YANG MENINGKATKAN RESIKO KEHAMILAN

-
N. PERSIAPAN PERSALINAN :
 Senam hamil
 Rencana tempat melahirkan : Di RS PKU Muhammadiyah Gombong dengan
alasan karena kehamilan pertama mempunyai riwayat telat kehamilan
selama 5 tahun.
  Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
 Kesiapan mental ibu dan keluarga
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan
 Perawatan payudara

O. OBAT-OBATAN YANG DIKOSUMSI SAAT INI

Klien mengkonsumsi aspilets, OsfitDHA, Vit D, Cal-9 yang diberikan dari bidan

P. POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON

1. Pola Persepsi-Managemen Kesehatan
Sebelum hamil : klien mengatakan bahwa kesehatan itu penting, dan
apabila ada keluarganya yang sakit selalu memeriksakan diri ke
lay
anan kesehatan terdekat
Saat dikaji : klien mengatakan selalu berusaha menjaga kesehatan dirinya
serta janin yang di kandungnya
2. Pola Nurtisi –Metabolik
Sebelum hamil : klien mengatakan makan seperti biasa dengan porsi nasi, lauk,
sayur
Saat hamil : klien mengatakan nafsu makan berkurang dari porsi nasi, lauk,
sayur
3. Pola Eliminasi
Sebelum hamil : klien mengatakan BAB 1x konsistnsi lembek kuning, dan
BAK 4- 6x dengan koknsistensi warna kuning jernih
Saat hamil : klien mengatakan BAB dua hari 1x konsistensi lembek
kuning, dan BAK kurang dari 6-7x dengan konsistensi kuning
jernih

4. Pola Latihan-Aktivitas
Sebelum hamil : klien mengatakan sehari-harinya menjadi IRT
Saat hamil : klien mengatakan betres ditempat tidur
5. Pola Kognitif Perseptual
Sebelum Hamil : klien mengatakan ia berfikir cepat hamil
 Saat Hamil : klien mengatakan ia berfikir bagaimana bayi yang ia kandung
lahir dengan sehat dan selamat
6. Pola Istirahat-Tidur
Sebelum Hamil : klien mengatakan tidur lebih dari 6 jam/ hari
Saat hamil : klien mengatakan tidur 6 jam, sering terbangun karena merasa
sesak ketika tidur.
7. Pola Konsep Diri-persepsi DirI
a. Citra tubuh : klien mengatakan bersyukur karena memiliki anggota tubuh
yang lengkap dan percaya diri dengan dirinya yang berjenis kelamin
perempuan.
b. Identitas diri : klien mengatakan namanya adalah “R” dan dia terlahir
sebagai perempuan.
c. Peran diri : klien mengatakan ia adalah istri bagi suaminya dan anak bagi
kedua orang tuanya.
d. Ideal Diri : klien mengatakan berharap bisa menjadi ibu yang baik
8. Pola Peran dan Hubungan
Sebelum hamil : klien mengatakan dia adalah istri dan ibu dari anak-anaknya
Saat hamil : klien mengatakan calon ibu bagi anaknya yang harus menjaga
kesehatan dirinya dan bayinya
9. Pola Reproduksi/Seksual
Sebelum hamil : klien mengatakan dia menstruasi setiap bulan selama kurang
lebih dari 7 hari
Saat hamil : klien mengatakan dia tidak mengalami perdarahan hingga usia
kehamilan 28 minggu

10. Pola Pertahanan Diri (Coping-Toleransi Stres )

Sebelum hamil : klien mengatakan dapat meredakan stress dengan berdoa
kepada Allah SWT, berjalan-jalan dan berlibur dengan keluarga
Saat hamil : klien mengatakan dapat meredakan stress dengan berdoa
kepada Allah SWT, distraksi relaksasi dan mengingat bahwa
dia hamil sehingga mut kembali senang
11. Pola Keyakinan Dan Nilai
Klien mengatakan beragama Islam dan shalat 5 waktu.
Q. PEMERIKSAA FISIK
Status obstetrik : G1 P0 A0 minggu ke 25
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
BB / TB : 82kg/155cm
Tanda vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg.
Nadi :90x / menit
Suhu : 37,5o C
Pernafasan :24 x / menit
Kepala leher
Kepala : mesochepal, simetris
Mata : konjungtiva un anemis, sklera un ikterik
Hidung : bersih, tidak ada pembesaran polip
Mulut : bersih, gigi rapi
Telinga : tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Masalah khusus : -
Dada
Jantung :
I : tidak tampak iktuskordis
P : teraba iktuskordis pada ICS ke 4, terdapat pulsasi
P : pekak
A : S1 dan S2 reguler, tidak ada suara tambahan

Paru :
I : simetris, tidak ada retraksi dinding dada
P : vocal fremitus seimbang sinistra-dextra, ekspansi dinding dada
simetris
P : sonor
A : vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan

Payudara : Baik, padat, bersih, hiperpigmentasi areola

Puting susu : Menonjol dan besar
 Pengeluaran ASI : Belum Keluar
Masalah khusus :-

Abdomen
Uterus
Tinggi fundus uterus : 25 Cm ,
Kontraksi : ya / tidak
Leopold I : kepala/bokong/kosong
Leopold II : kanan : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
kiri : punggung/bagianKecil/bokong/kepala

Leopold III : kepala/bokong/kosong

penurunan kepala : sudah/belum

Leopold IV : belum masuk panggul

Pigmentasi : ada
Lineanigra : ada
Striae : ada
Fungsi pencernaan : baik
Masalah khusus : -
Perineum dan Genital
Vagina : varises : ya / tidak
Keputihan : ada
Jenis/warna: putih
Konsistensi: encer
Bau : tidak ada
Hemorrhoid derajat (- ).lokasi (-) nyeri : ya / tidak
Masalah khusus :-

Ekstremitas

Ekstremitas atas

Edema : ya / tidak, lokasi ………….

Varises : ya / tidak, lokasi………….

 Ekstremitas bawah

Edema : ya / tidak, lokasi ………….

Varises : ya / tidak, lokasi kaki sebelah kanan

Reflek patela : + / - jika ada : +1 / +2 / +3

Masalah khusus : -

R. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Golongan Darah : A
2. Hb : 11
3. HbSAg : negative
4. USG

S. PROGRAM TERAPI
-
T. ANALISA DATA

TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI

10 DS : klien mengeluh Ansietas Kurang terpapar

Agustus informasi
cemas karena
2020
kehamilan pertama
dan kehamilan yang
di dambakan.

DO : Pasien terlihat
cemas, ketika di
anamnesa oleh
perawat

DS : pasien Gangguan rasa adapatsi

mengeluh sering nyaman kehamilan.
mengakami rasa
tidak nyaman saat
kehamilan ini
 DO: Pasien terlihat
sering bolak-balik ke
kamar mandi.

U. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari, tanggal : 10 Agustus 2020
1. Ansietas b.d kehamilan pertama dan kehamilan yang di dambakan
2. Gangguan rasa nyaman b.d gangguan tidur.
V. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. E
Ruang :

Tgl/Jam No. Tujuan dan Hasil yang Intervensi TTD&

DP diharapkan/Kriteria Hasil Nama

1 Setelah dilakukan tindakan Persiapan melahirkan

keperawatan ansietas selama
1. Ajarkan ibu dan
2x24 jam diharapkan dapat
pasangan mengenai
teratasi,dengan indicator :
fisiologi persalinan
Tingkat kecemasan (1211)
2. Ajarkan ibu dan
dengan kriteria hasil
pasangan mengenai
Indikator Awal Target tanda-tanda persalinan

Perasaan 2 4 3. Siapkan pasangan

gelisah untuk mengarahkan

ibu selama persalinan
Wajah 2 4
Teknik menenangkan
tegang

Rasa cemas 2 4 1. Ciptakan lingkungan

yang yang nyaman
disampaikan 2. Instruksikan klien
secara lisan untuk menggunakan

Gangguan 2 4 metode mengurangi

pola tidur kecemasan (teknik

nafas dalam, distraksi
 relaksasi, terapi music)
Pengurangan kecemasan

1. Dorong keluarga untuk

mendampingi klien
dengan cara yang tepat
2. Penkes tentang bahaya
ibu hamil
3. Monitor tanda-tanda
vital
2 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor waktu tidur
keperawatan masalah 2. Ajarkan terapi
gangguan rasa nyaman selama relaksasi
3x24 jam diharapkan dapat 3. Ajarkan Manjemen
teratasi,dengan indicator: lingkungan :
Tidur (00040 dengan Kriteria kenyaman
Hasil 4. Anjurkan pengaturan
posisi tidur
Indikator Awal target

Jam Tidur 2 4

Kualitas 2 4
tidur

Efisiensi 2 4
tidur

W. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. E
Ruang :

Tgl/Jam No. Tindakan / Respon TTD&

DP Implementasi Nama
18 1 Mengukur TTV DS:klien mengatakan
September
2020
bersedia
DO:
10.00
- TD: 120/80 mmHg
- Nadi: 90x/menit
- Suhu : 370C
- RR : 24x/menit

Menciptakan DS: klien mengatakan

lingkungan yang paham apa yang
10.30 nyaman disampaikan

DO: klien kooperatif

Mengajarkan Teknik Ds : klien mengatakan

nafas dalam untuk merasa lebih nyaman
10.40
mengurangi cemas setelah dilakukan nafas
dalam.
DO: klien tampak
nyaman

Mengajarkan ibu dan DS: klien mengatakan

pasangan mengenai paham apa yang
11.00
tanda-tanda persalinan disampaikan
dan penkes ibu hamil DO: klien kooperatif

2 Mengajarkan tentang DS : klien mengatakan

jam tidur paham apa yang
disampaikan
DO: klien tampak paham

Ds: pasien mengatakan

paham apa yang
Menganjurkan tentang dikatakan oleh perawat
kualitas tidur Do: pasien kooperatif
 DS: pasien mengatakan
paham apa yang
dikatakan perawat
DO: Pasien kooperatif
Menganjurkan tentang
efisiensi tidur

X. EVALUASI
Nama Klien : Ny. E
Ruang :

Tgl/Jam No. Perkembangan (SOAP) TTD&

DP Nama

10 1 S : klien mengatakan lebih lega cemas dan

Agustus gelisah berkurang
2020 O : klien nampak membaik, klien nampak
15.00
berkurang gelisahnya ,klien muka nampak
rileks
Tingkat kecemasan

Indikator Awal Target Evaluasi

Perasaan 2 4 3
gelisah

Wajah 2 4 3
tegang

Rasa cemas 2 4 3
yang
disampaikan
secara lisan
 Gangguan 2 4 3
pola tidur

A: Masalah ansietas belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- Distraksi relaksasi
- Nafas dalam

2 S : klien mengatakan lebih baik

O : TD:120/80mmHg
Nadi : 90x/menit
RR: 20x/menit
16.00
Suhu : 36.5
Gangguan rasa nyaman

Indikator Awal Target Evaluasi

Jam Tidur 2 4 3

Kualitas tidur 2 4 3

Efisiensi tidur 2 4 3

A : masalah gangguan rasa nyaman

P : lanjutkan intervensi
Ajarkan waktu yang tepat untuk tidur dan
ajarkan tentang kualitas tidur dan efisiensi tidur.

1 S : pasien mengatakan sudah tidak gelisah,dan

cemas lagi
O : klien nampak lebih baik , klien sudah tidak
gelisah lagi ,klien mukanya tidak tegang lagi
Tingkat kecemasan

Indikator Awal Target Evaluasi

 Perasaan 2 4 4
gelisah

Wajah 2 4 4
tegang

Rasa cemas 2 4 4
yang
disampaikan
secara lisan

Gangguan 2 4 4
Pola tidur

A : masalah ansietas teratasi

P : hentikan intervensi

2 S: pasien mengatakan lebih baik

O:

- 120/80mmHg
- Nadi : 90x/menit
- Rr : 20x/menit
- Suhu 36,50C
Eliminasi Urine

Indikator Awal Target Evaluasi

Jam tidur 2 4 4

Kualitas tidur 2 4 4

Efisiensi 2 4 4
tidur.

A: masalah eliminasi urine teratasi

P : hentikan intervensi