KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta didik ( Lengkap) : TOMI OLEY

2. Nis / NISN : 17185056 / 0046212995
3. Tempat Tanggal Lahir : Makassar, 10-6-2004
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Kristen
6. Status dalam keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke :1
8. Alamat Peserta : Jl. Rajawali Lr.13 B
9. Nomor Telepon Rumah : 082190954816
10. Sekolah Asal : SD Inpres Mariso 1 Makassar
11. Diterima di sekolah :
Di kelas : VII A
Pada tanggal :
12. Nama Orang Tua :
a. Nama Ayah : Raymond Oley
b. Nama Ibu : Dina Sambo Oley
13. Alamat Orang Tua : Jl. Rajawali Lr.13 B
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh Harian Lepas
b. Ibu : IRT
15. Nama Wali Peserta Didik
16. Alamat Wali Peserta Didik :-
Nomor Telepon :-
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :-
Makassar,. 13 Maret 2018.

Pas Foto Kepala Sekolah

3x4
Warna

Suaib Ramli, S.Pd, M.Pd

NIP.1970917 199403 1 008
 Berkas persyaratan yang dilampirkan :
1. Foto copy Akta Kelahiran
2. Foto copy Kartu Keluarga
3. Pas Foto 2 Lembar (uk.3x4 warna)
Perhatian : Harap diisi sesuai dengan data-data pada Akta Kelahiran