Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Kementerian Agama
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2021
NO LAPORAN : 1851924001

1. Nama Lengkap : BAKHTIAR, NPWP : 25.164.193.2-101.000

2. Nomor KTP : 1118013112650006
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Pidie, 31 Desember 1965
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 196512311995031010
8. Pangkat : Pembina IV/a Mulai tanggal 01 Oktober 2013
9. Jabatan : Penghulu Mulai tanggal 01 April 2004
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU AHLI
11. Unit Kerja : Kankemenag Kab. Pidie Jaya
12. Alamat
- Kantor : Jln. Jangkabuya Gp. Ulee Glee Kec. Bandar Dua Kode Pos
- Rumah : KANTOR KUA BANDARDUA Kode Pos
13. No. Telepon : 0852-1722-8330
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 450.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 10.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 460.000.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 460.000.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 113.000.000,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 55.200.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 168.200.000,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 150.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 5.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 155.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 13.200.000,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

BAKHTIAR,
NIP 196512311995031010

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
BAKHTIAR / Yang
1 Tanah & Bangunan 140 & 120 m2 Dayah Tuha 2010 150.000.000,00 450.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 150.000.000,00 450.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
BL 4321 OC / Honda / BAKHTIAR / Yang
1 Sepeda Motor 2010 18.000.000,00 7.000.000,00
Vario / 2000 Bersangkutan
BL 4321 / Honda / Grand / BAKHTIAR / Yang
2 Sepeda Motor 2007 1.200.000,00 3.000.000,00
1998 Bersangkutan
JUMLAH 19.200.000,00 10.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

Hal. 2
II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN
Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
56.000.000,00 6.000.000,00 61.000.000,00 10.000.000,00 113.000.000,00
JUMLAH 113.000.000,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
PNS -
1 Erlinawati 55.200.000,00
197204061993052001
JUMLAH 55.200.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Lampoh Lada / 06 Kua Merdu / 10 Mei PNS -
Erlinawati Lampoh Lada
April 1972 1996 197204061993052001

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Lampoh Lada / 24
1 Zaki Fuad Khalil L Polri Lampoh Lada
Mei 1997
Lampoh Lada / 14
2 Rizki Fadhlullah L Mahasiswa Lampoh Lada
September 2001
Banda Aceh / 06
3 Maida Zakia Putri P Siswa Lampoh Lada
Mei 2007
Banda Aceh / 06
4 Maiyya Rizkana Putri P Siswa Lampoh Lada
Mei 2007

Hal. 3
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BAKHTIAR,

No. KTP : 1118013112650006

Tempat/Tanggal
: Pidie, 31 Desember 1965
Lahir

Pangkat/Jabatan : Pembina IV/a / Penghulu

Alamat : KANTOR KUA BANDARDUA

NPWP : 25.164.193.2-101.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

BAKHTIAR,
NIP 196512311995031010

Hal. 4