PENILAIAN ACTIVITY OF DAILY LIVING (ADL) DENGAN

INSTRUMEN INDEKS BARTHEL MODIFIKASI

No Fungsi Skor Keterangan Hasil
1 Mengendalikan rangsang 0 Tidak terkendali/tak teratur
BAB (perlu pencahar)
1 Kadang-kadang tak terkendali
(1x/minggu)
2 Terkendali teratur
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali atau pakai
BAK kateter
1 Kadang-kadang tak terkendali
(1x/hari)
2 mandiri
3 Membersihkan diri (mencuci 0 Butuh pertolongan orang lain
wajah, menyikat rambut, 1 Mandiri
mmencukur kumis, sikat gigi)
4 Penggunaan WC (keluar 0 Tergantung pertolongan orang
masuk WC, melepas/memakai lain
celana, menyeka, menyiram) 1 Perlu pertolongan pada
beberapa aktivitas, tapi
aktivitas lain bisa mengerjakan
sendiri
2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu bantuan memotong
makanan
2 Mandiri
6 Pindah tempat dari berbaring 0 Tidak mampu
ke duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk
duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
7 Mobilisasi/berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa mobilitas dengan kursi
roda
2 Berjalan dengan bantuan 1
orang atau walker
3 Mandiri
8 Berpakaian/memakai baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 mandiri
Total skor
Kriteria penilaian: 20 : mandiri ; 12 – 19: ketergantungan ringan ; 9 – 11 :
ketergantungan sedang ; 5 – 8: ketergantungan berat ; 0 – 4 : ketergantungan total
 Pengkajian Skala Morse

No Pengkajian Skala Nilai Ket

1 Riwayat jatuh : apakah lansia pernah Tidak 0
jatuh dalam 3 bulan terakhir. Ya 25
2 Diagnosa sekunder : Apakah Lansia Tidak 0
memiliki lebih dari satu penyakit.
Ya 15
3 Alat Bantu jalan : 0
         Bedrest / dibantu perawat

         Kruk / tongkat / walker. 15

30
         Berpegangan pada benda – benda
sekitar.
(Kursi, lemari, meja).
4 Terapi intravena : Apakah saat ini lansia Tidak 0
terpasang infus.
Ya 20
5 Gaya Berjalan / cara Berpindah: 0
         Normal / Bedrest / imobilisasi

         Lemah tidak bertenaga. 10

20
         Gangguan atau tidak normal (pincang
atau diseret).
6 Status mental: 0
         Lansia menyadari kondisi dirinya.
         Lansia mengalami keterbatasan daya 15
ingat.

Total nilai

Klasifikasi penilaian
Tingkatan Resiko Nilai MPS Tindakan
Tidak Beresiko 0 - 24 Perawatan Dasar
Resiko Rendah 25 - 44 Pelaksanaan Intervensi
Pencegahan Jatuh Standar.
Resiko Tinggi ≥45 Pelaksanaan Intervensi
Pencegahan Jatuh resiko
tinggi