KELAS ON LINE

ASESMEN PASIEN DALAM ASUHAN PASIEN SESUAI SNARS EDISI 1.1

24 – 25 Mei 2021

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes, FISQua.

1
 Good
Patient
PASIEN
Care
Tata Kelola
Asuhan Pasien
Quality & Safety
yang Baik

Good
Sistem Pelayanan • Good Clinical
Good Clinical Klinis Governance
Ethical Governance Asuhan Pasien / Patient Care • Good Hospital
Practice Tata Kelola Klinis Governance &
yang Baik

Sistem
Good
Hospital Manajemen Ps 36 UU 44/2009
Governance
Tata Kelola RS
yang Baik
• Good Patient Care

SNARS
KARS
 Manajemen Pelayanan
Risiko RS Fokus Pasien
→ Risiko Klinis (Patient Centred
Care)

Asuhan Pasien Terintegrasi

10 Dimensi PCC –Model Indonesia
Etik
1. Patient Engagement & Empowerment
2. DPJP sbg Clinical Leader
4 Fondasi PPA pada • Mutu 3. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional
Kebutuhan 4. CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Asuhan pasien • Patient
Pasien 5. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager.
Safety 6. Segitiga Sasaran PCC – Triple Aim PCC
7. Kolaborasi Pendidikan Pasien
EBM 8. Integrated Clinical Pathway
VBM 9. Integrated Discharge Planning
10.Budaya Keselamatan.

Evidence Based Medicine

Value Based Medicine (*Nico A Lumenta , 2020)
 Komite Direktur Komite
Med Wat
• Kredensial
• Mutu Ka Bidang Yan Ka Bidang Wat
•Nurse
• Etik-Disiplin
•Apoteker
Kelompok •Dietisien
Form : DPJP PPA Lain
Staf Medis Clinical Team
Leader
1. Triage ARK 1.1.
2. Asesmen Awal : AP 1, 1.1,1.2, 1.3
3. Asesmen Ulang → CPPT : AP 2, 2.1 Asuhan Medis Asuhan PPA Lain
4. PRMRJ : ARK 4.3
5. Asesmen Pra Sedasi/Anestesi/PraInduksi PAB 3.2,
4, 4.1 Asuhan Terintegrasi
6. IC : PAB 3.3, 5.1, 7.1
7. Konsul : AP 1.6. Pasien
8. Asuhan Gizi terintegrasi : PAP 5
9. Operasi : Laporan, Plan postop : PAB 7.2, 7.3
& Kel
10. MPP: Form A & B : ARK 3.1.
11. Ringkasan Pasien Pulang : ARK 4.2, MIRM 15
(“One Patient, One Clinical Team,
12. Rujukan : ARK 5.2
Several Units”) 4
13. Farmasi: Meso, PTO : PKPO 7
 Asuhan Pasien
*Asesmen Pasien (IAR) & *Pemberian Pelayanan/Pelaksanaan Rencana/Intervensi

PPA `

MPP Pasien Kebutuhan

/ Case Mgr
Sistem
Pasien
Pendukung
Keluarga,Teman,
RT-Tetangga dsb Sasaran Sasaran
PPA Pasien

Sasaran
MPP
(Nico Lumenta, 2019) 5
 Asuhan Pasien
2 Dimensi : Tubuh & Roh (Body & Soul)

Soul

Body
 Dua Dimensi Asuhan Pasien

Asuhan P PA
Pasien 4.0 ❑IAR +
I. PBP/PCC – Pemberian
APT Pelayanan
II. PPA sbg Tim ❑Promotif –
Preventif –
III. DNA of Care
Kuratif –
IV. Dokumentasi Rehabilitatif –
IT Paliatif.
❑PPK-CP…

Soil / Tanah…… …….Pelayanan

Kesehatan
(Nico Lumenta, 2021)
 Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1.
Jml Jml
No Bab
Std EP
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 10 37
2 Akses ke Rumah Sakit & Kontinuitas Pelayanan (ARK) 23 100
3 Hak Pasien & Keluarga (HPK) 27 99
4 Asesmen Pasien (AP) 39 163
5 Pelayanan & Asuhan Pasien (PAP) 21 81
6 Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB) 20 70
7 Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan Obat (PKPO) 21 80
8 Manajemen Komunikasi & Edukasi (MKE) 13 49
9 Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP) 19 80
10 Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI) 28 103
11 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 28 127
12 Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK) 24 105
13 Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) 26 96
14 Manajemen Informasi & Rekam Medis (MIRM) 21 77
15 Program Nasional 12 58
16 Integrasi Pendidikan Kes dlm Pelayanan RS (IPKP) 6 21
TOTAL JUMLAH STANDAR & ELEMEN PENILAIAN 338 1346
Pola SEMILA
Vertikal & Horizontal

10
 Surveior
Surveior akreditasi terdiri dari :
 Surveior Manajemen yaitu tenaga medis yang ahli perumah sakitan
 Surveior Medis yaitu para dokter spesialis
 Surveior Keperawatan yaitu para perawat.
 Surveior lainnya : ahli rekam medis, apoteker, dan lain sebagainya akan ditugaskan bila ada survei
terfokus yang memerlukan keahliannya.
S.Manajemen S.Medis S.Keperawatan
Std EP Std EP Std EP
PKPO 21 80 ARK 23 100 HPK 27 99
PMKP 19 80 AP 39 163 MKE 13 49
TKRS 28 127 PAP 21 81 PPI 28 103
MFK 24 105 PAB 20 70 SKP 10 37
KKS 26 96 Prog.Nas 12 58 MIRM 21 77
IPKP 6 21
Total 118 488 121 493 99 365
Total : 338 Standar – 1346 EP (v2012:S323,EP1237) 11
 SNARS 1.1.
15/16 Bab SEMILA Wajib/
Nice to have

338 Std - 1346 EP

ReDOWSKo Pembuktian
15/16 Bab - Internasional
15/16 Bab - Paripurna Skor
12 Bab - Utama 10 - TL
8 Bab - Madya 5 - TS
4 Bab - Dasar 0 - TT
(Nico Lumenta, 2020)
 Proses Penilaian Survei Skenario
Metode “Kuno” → Dengan alat bantu Skenario R-D-O-W-S-K
ARK : 23 S - 100 EP
ARK : 23 S - 100 EP IGD

AP : 39 S - 163 EP AP : 39 S - 163 EP
Poli-Rawat Jalan

PAP : 21 S – 81 EP Unit Rawat Inap PAP : 21 S – 81 EP

PAB : 20 S - 70 EP Kamar Bedah PAB : 20 S - 70 EP

ProgNas : 12 S - 58 EP Unit2 Lain …XX.. ProgNas : 12 S - 58 EP

IPKP : 6 S – 21 EP IPKP : 6 S – 21 EP

(Yg lain idem dito IGD)

(Yg lain idem dito ARK)
 BAB 1. ASESMEN PASIEN (AP)

1 Stand AP 1 4 13 Stand AP 5 5 30 Stand AP 6 5

2 Stand AP 1.1 5 14 Stand AP 5.1 6 31 Stand AP 6.1 6
3 Stand AP 1.2 7 15 Stand AP 5.2 4 32 Stand AP 6.2 4
4 Stand AP 1.3 5 16 Stand AP 5.3 4 33 Stand AP 6.3 4
5 Stand AP 1.4 3 17 Stand AP 5.3.1 4 34 StandAP6.3.1 4
6 Stand AP 1.4.1 3 18 Stand AP 5.3.2 4 35 Stand AP 6.4 3
7 Stand AP 1.5 3 19 Stand AP 5.4 3 36 Stand AP 6.5 9
8 Stand AP 1.6 2 20 Stand AP 5.5 9 37 Stand AP 6.6 4
9 Stand AP 2. 4 21 Stand AP 5.6 3 38 Stand AP 6.7 6
10 Stand AP 2.1 2 22 Stand AP 5.7 7 39 Stand AP 6.8 4
11 Stand AP 3 3 23 Stand AP 5.8 3
12 Stand AP 4 3 24 Stand AP 5.9 5
25 Stand AP 5.9.1 2
26 Stand AP 5.10 4
27 Stand AP 5.11 3
28 Stand AP5.11.1 2
29 Stand AP5.11.2 2
AP sj 12 S-44 EP/ Lab 17 S-70 EP/ RIR 10 S-49 EP 39 Std 163 EP
 Pasien
Orang • Pasien Rumah
Skrining • Petugas RS Petugas RS
individu Sakit
(ARK 1) • Pengunjung

Pengunjung

15
 16
(DirjenYan Kes KemKes, KebijakanPelayanan Kesehatan dan Akreditasidi Indonesia pada Era New Normal, WSOL PATD , 16 Juni 2020)
 Gambar 2.1 Alur dan Zonasi Ruangan di Rumah Sakit Pada Masa Adaptasi Kebiasaan Baru

(Pedoman Teknis Pelayanan Rumah Sakit Pada Masa Adaptasi Kebiasaan Baru, Dit Yan Kes Rujukan – Dit-Jen Yan Kes, KemKes,172020)
 AKB, Pelayanan RS, Kemkes Pedoman Covid-19, PDPI,
PERKI, PAPDI, PERDATIN, IDAI

(Panduan Teknis Pelayanan Rumah Sakit Pada Masa

Adaptasi Kebiasaan Baru, Dit Yan Kes Rujukan, Kemkes, (Pedoman Tatalaksana COVID-19 edisi 3, PDPI,
PERKI, PAPDI, PERDATIN, IDAI, Desember 2020).
November 2020.)
18
 PELAYANAN RS PADA MASA ADAPTASI KEBIASAAN BARU
1. Alur Pasien
A. Pengaturan Alur Layanan 2. Skrining
3. Triase
1. Zona COVID-19
B. Pembagian Zona Risiko Penularan COVID-19 di RS
2. Zona Non COVID-19
C. Penerapan Prinsip PPI Dalam Masa Adaptasi Kebiasaan 1. Protokol bagi Pasien
Baru 2. Protokol bagi Petugas
1. Registrasi Online
D. Pengembangan Sistem Inovasi Pelayanan Kesehatan dan
2. Telemedicine
Penguatan Rujukan di Masa Kenormalan Baru
3. Optimalisasi e-Resep, pengiriman obat melalui jasa kurir
• Sistem Rujukan Terintegrasi (SISRUTE).
• RS ONLINE dan ASPAK (versi terbaru)
• E - Medical Record / E- Resume Medis
• SIRULI Kontes (Sistem Rujuk Balik Komprehensif dan Terpadu)
E. Penguatan Rujukan di Masa Adaptasi Kebiasaan Baru • Sistem Pelayanan Gawat Darurat Terpadu (NCC 119, Rujukan Pra
Hospital).
• SIRANAP, SIRAJAL dan SIRS Online
• Tracking Ambulans
• Komunikasi Rujukan

(Pedoman Teknis Pelayanan RS Pada Masa Adaptasi Kebiasaan Baru, Dit Yan Kes Rujukan – Dit-Jen Yan Kes, KemKes,2020. (Edisi 2, Nov))
19
 Pedoman Tatalaksana COVID-19
PDPI, PERKI, PAPDI, PERDATIN, IDAI. Edisi 3, Desember 2020.
❖ TATALAKSANA PASIEN TERKONFIRMASI COVID-19
1. PEMERIKSAAN PCR SWAB
2. TANPA GEJALA (Isolasi dan Pemantauan, Non-farmakologis, Farmakologi)
3. DERAJAT RINGAN
4. DERAJAT SEDANG
5. DERAJAT BERAT ATAU KRITIS
6. BANTUAN HIDUP DASAR PADA HENTI JANTUNG
7. TERAPI ATAU TINDAKAN TAMBAHAN LAIN
8. KRITERIA SELESAI ISOLASI, SEMBUH, DAN PEMULANGAN
9. PERSISTEN POSITIF COVID-19
10.KASUS REINFEKSI
11.FENOMENA LONG COVID-19
12.RANGKUMAN TERAPI DAN ALGORITMA

❖ TATALAKSANA PASIEN BELUM TERKONFIRMASI COVID-19

1. TANPA GEJALA
2. DERAJAT RINGAN
3. DERAJAT RINGAN, BERAT, KRITIS 20
 Pedoman Tatalaksana COVID-19
❖ STRATEGI MANAJEMEN DI ICU
1. Strategi Ventilasi Mekanik
2. Strategi Tata Laksana Syok

❖ TATALAKSANA KOMORBID ATAU KOMPLIKASI PADA PASIEN COVID-19

1. Diabetes Mellitus
2. Geriatri
3. Autoimun
4. Penyakit Ginjal
5. Gastrointestinal
6. Trombosis dan Gangguan Koagulasi
7. Cedera Miokardium pada Infeksi COVID-19
8. Gagal jantung
9. Hipertensi
10.Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
❖ TATALAKSANA COVID-19 PADA ANAK, REMAJA DAN NEONATUS
❖ ANALGESIA PADA PENANGANAN NYERI PASIEN COVID-19
21
 Konsep
Patient Centred Care

Konsep Inti The 8 Picker Asuhan Pasien

Core Concept Principles Terintegrasi
Of PCC
*The Indonesian
model of PCC

❑ Perspektif Pasien ❑ Integrasi Intra-Inter PPA

❑ Perspektif PPA ❑ Integrasi Inter Unit
❑ Integrasi PPA-Pasien

(Conway,J et al. 2006. Partnering with Patients and Families To Design

a Patient- and Family-Centered Health Care System, A Roadmap for the
Future. Institute for Patient- and Family-Centered Care.) (Picker Institute and American Hospital (KARS : Standar Akreditasi RS v.2012, SNARS 1 & 1.1)
Association. 1996. Eye on Patients Report.)
 *Asuhan Pasien Terintegrasi
*The Indonesian model of PCC
❑ Integrasi Intra-Inter PPA : Horizontal
(AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
❑ Integrasi Inter Unit : Vertikal
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
❑ Integrasi PPA-Pasien : Horizontal
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)

1.Patient Engagement & Empowerment. (HPK, ARK, PAP, MKE)

2. DPJP sbg Clinical Leader. (PAP, AP) Asuhan Gizi
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi (+Kompetensi) Interprofesional. (AP,PAP, MKE) Terintegrasi,
PAP 5
4. CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi. (AP,PAP)
5. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager. (ARK, PAP)
6. Segitiga Sasaran PCC – Triple Aim PCC (HPK, ARK, AP, PAP)
7. Kolaborasi Pendidikan Pasien. (MKE)
8. Integrated Clinical Pathway. (PMKP, TKRS)
9. Integrated Discharge Planning. (ARK)
10.Budaya Keselamatan. (TKRS, PMKP)
(KARS, 2020, SNARS Edisi 1.1.)
 GAMBARAN UMUM
-Tujuan asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan asuhan,
pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif
atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah
proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada sebagian besar unit rawat inap, unit
gawat darurat dan rawat jalan.
-Asuhan pasien di RS diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep Pelayanan berfokus pada pasien
(Patient Centered Care).
-Pola ini dipayungi oleh konsep WHO: Conceptual framework integrated people-centred health services.
(WHO global strategy on integrated people-centred health services 2016-2026, July 2015).
Penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi
yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal dengan elemen:
• Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga dalam asuhan bersama PPA harus
memastikan:
o asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang unik berdasar atas
asesmen;
o rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien;
o respons pasien terhadap asuhan dimonitor;
o rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasar atas respons pasien.
• Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan /Clinical Team Leader yang
mengintegrasikan asuhan pasien
• Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra- dan inter-disiplin dengan kolaborasi
interprofesional, dibantu antara lain dengan Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA
lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan
CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
• CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
• Kolaborasi Edukasi Pasien.
• Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan
• Alur klinis terintegrasi
• Perencanaan Pemulangan Pasien Terintegrasi / Integrated Discharge Planning
-Pemberian Asuhan Pasien oleh PPA, terdiri dari 2 (dua) langkah : 1). Asesmen (“periksa pasien”), 2).
Pemberian pelayanan, implementasi rencana, intervensi, monitoring.
-Rumah sakit mengatur tentang pendokumentasiannya pada asesmen awal, asesmen ulang (CPPT),
pemberian pelayanan (catatan harian tindakan keperawatan/nurse’ note), dsb
-Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR:
1) Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual dan riwayat
kesehatan pasien (I - informasi dikumpulkan).
2) Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi diagnostik imajing untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. (A - analisis data dan informasi). Analisis
informasi dan data dilaksanakan dengan penetapan diagnosis awal yaitu diagnosis medis dan
diagnosis keperawatan.
3) Membuat rencana pelayanan .....
3) Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.
(R - rencana disusun) .
-Asesmen harus memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan, dan permintaan atau
preferensinya. Kegiatan asesmen pasien dapat bervariasi sesuai dengan tempat pelayanan.
-Asesmen awal pada kasus tertentu dapat dimulai dengan Rapid Assessment (Asesmen Cepat), lalu
asesmen awal tsb diselesaikan dengan asesmen lanjutan. Asesmen awal dilaksanakan oleh Dokter
dan Perawat.
-Asesmen ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan pelayanan untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien. Asesmen ulang adalah penting untuk memahami respons pasien terhadap
pemberian asuhan, pengobatan dan pelayanan, serta juga penting untuk menetapkan apakah
keputusan asuhan memadai dan efektif.
-Proses-proses ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai professional pemberi asuhan yang
bertanggung jawab atas pasien bekerja secara terintegrasi, dalam konteks kolaborasi
interprofessional.
 1 ASESMEN
PASIEN
(Periksa Pasien)
→ IAR

Profesional
ASUHAN
Pemberi
Asuhan
PASIEN

2 PEMBERIAN-
PELAYANAN /
IMPLEMENTASI-
RENCANA
MONITORING
 Proses Asuhan Pasien Diagram
IAR
Patient Care

1 Asesmen Pasien Pencatatan:

(Skrining, “Periksa Pasien”)
1. Informasi dikumpulkan : Asesmen
I Awal
Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
diagnostik / lain, dsb
PPA :
Dokter 2. Analisis informasi : A Asesmen
Perawat Menetapkan Diagnosis, Masalah, Risiko
Ulang
Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
Apoteker SOAP
Dietisien 3. Rencana Asuhan/Plan of Care : R
Lain2 Merumuskan rencana dan sasaran terukur Tenaga Gizi :
Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien ADIME
(Assessment,
Diagnosis, Intervention

2 Pemberian Pelayanan (+Goals), Monitoring,

Evaluation)

Implementasi Rencana
Intervensi, Monitoring
Asesmen Ulang
 Proses Asuhan Pasien
2 blok proses, oleh masing2 PPA
1. Asesmen Pasien → “IAR”
S 1. INFORMASI DIKUMPULKAN : anamnesa, pemeriksaan Std AP 1, 1.1, 1.2, 1.3,
O fisik, pemeriksaan lain / penunjang, dsb I 1.4, 1.4.1, 1.5, 4

2. ANALISIS INFORMASI : menghasilkan kesimpulan a.l.A Std ARK 1, 1.1, 1.2,

A Masalah, Kondisi, Diagnosis, 2.3, 3.3, 4, 4.1, 4.2,
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien 4.3, 5, 5.2. Std AP
1.1, 1.2, 1.3.
P R Std ARK 2.1. Std PAP
3. RENCANA PELAYANAN / Plan of Care,
untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien 2, PAP 2.1, 5, Std AP
2, PAB 5, 7, 7.3.

2. Implementasi Rencana, Std ARK 3.2. Std PAP

Pemberian Pelayanan, 2, EP 2, PAP 5 EP 2 &
3, PAB 3 EP 5, 5.3, 6,
Intervensi,Monitoring 7.3,
29
 SOAP / SOAPIER CHARTING

• SOAP/SOAPIER charting is a problem-oriented approach to documentation whereby

the nurse identifies and lists client problems; documentation then follows according
to the identified problems.
• Documentation is generally organized according to the following headings:

S = subjective data (e.g., how does the client feel?)

O = objective data (e.g., results of the physical exam, relevant vital signs)
A = assessment (e.g., what is the client’s status?)
P = plan (e.g., does the plan stay the same? is a change needed?)
I = intervention (e.g., what occurred? what did the nurse do?)
E = evaluation (e.g., what is the client outcome following the intervention?)
R = revision (e.g., what changes are needed to the care plan?)
(Nursing Documentation, College of Registered Nurses of British Columbia, 2013)
Pulang/
Pulang/
Rujuk
IGD Rawat Jalan Rujuk

Asesmen Awal 1. D/ baru

Asesmen Awal 2. D/Lama
(AP 1.3) (AP 1.2) >30 hari,
kronis >3
bln
Asesmen Ulang
Asesmen Ulang
CPPT

Pulang/
Rawat Inap Rujuk

Asesmen Awal Asesmen Ulang

(AP 1.1) CPPT (AP 2, 2.1)
 Hari 1 Hari 2 dst

1 Asesmen Awal (M,Pwt) Asesmen Ulang (PPA) dst

(AP 1, 1.1, 1.2, 1.3, MIRM 13 ep2) (AP 2, 2.1, PAP 2.1, MIRM 13 ep2)

Asesmen Awal Asesmen Lanjutan Asesmen Ulang

2 Asesmen Awal

Asesmen Cepat/ Asesmen Lanjutan Asesmen Ulang dst

Rapid Assessment
(AP 1.5. ep1, SKP 6 ep2) (AP 2, 2.1, PAP 2.1.)
(AP 1.5. EP 2 & 3., SKP 6 ep3)
 Beberapa Prinsip Proses Asesmen
1. Dasar : Pelayanan Berfokus pd Pasien/PCC, APT (Asuhan Pasien Terintegrasi) dan
IAR
2. Asesmen :
• Assmen cepat : AP 1.5, SKP 6
• Asesmen Awal : AP 1, 1.1, 1.2, 1.3.
• Asesmen lanjutan : SKP 6
• Asesmen Ulang : AP 2, 2.1.
3. Asesmen Tambahan sesuai populasi pasien : AP.1.6
4. Asesmen awal oleh 2 profesi medis & keperawatan : IGD, Rajal, Ranap
5. Asesmen Awal menggali (isi) minimal : AP 1 sd 1.3 & PKPO 4 :
1. status fisik, 7. risiko jatuh, NB. : M-T : Dalam melakukan asesmen, penggalian
2. psiko-sosio-spiritual, 8. asesmen fungsional, elemen a) s/d l) dapat dilakukan sesuai dgn kebutuhan
3. ekonomi, 9. risiko gizi, profesi antara medis dan keperawatan yg diatur oleh RS.
4. riwayat kesehatan pasien, 10.kebutuhan edukasi, Proporsi penggalian elemen antara profesi medis dan
5. riwayat alergi, 11.Perencanaan Pemulangan keperawatan disesuaikan dgn keunikan RS, misalnya pd
6. asesmen nyeri, → PQRST Pasien (Discharge Planning). RS Umum porsi keperawatan akan lebih luas, pd RS
12. Riwayat Penggunaan Obat Jiwa porsi medis lebih luas.
Lanjutan Beberapa Prinsip Proses Asesmen…..
5. Jumlah dan Jenis (spesialis) Asesmen Awal ditetapkan RS. Medis :
misalnya PD, Bedah, Anak, Obgin dsb. Keperawatan : misalnya Dewasa, Anak,
Maternitas dsb.
6. Pilihan Pola Sentral Asesmen (Keperawatan) di Rajal : misalnya Dewasa,
Anak, Maternitas
7. Keterlibatan Keluarga.
8. Asesmen Ulang : oleh semua PPA yg terkait, dicatat di CPPT (5 kolom) :
Medis, Perawat/Bidan, Farmasi, Gizi. Lain sesuai RS nya
9. Ada Asesmen Tambahan – AP 1.6. Misalnya : Tindakan Keperawatan, Asesmen
Lanjutan Gizi, Rekonsiliasi Obat, Daftar Instruksi Medis Farmakologis
Standar AP.1.
RS menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan yg meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian
pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual
pasien.

Asesmen awal
Elemen Penilaian AP.1.
1. RS menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai a) sampai dengan l) di maksud dan tujuan (R)
2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin medis.
(D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
keperawatan (D,W)
4. Ada bukti keterlibatan keluarga dlm melengkapi asesmen awal.(D,W) (lihat
HPK 2 EP1)
Standar AP.4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan
pasien terintegrasi, masing2 melakukan asesmen berbasis pengumpulan
Informasi , melakukan analisis utk membuat rencana asuhan (IAR), dengan
DPJP sebagai ketua tim asuhan yg mengintegrasikan asuhan, termasuk
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.

Integrasi Inter PPA

Elemen Penilaian AP.4

1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh masing-masing PPA
diintegrasikan. (D,W)
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis utk membuat rencana asuhan. (D,W)
3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya, DPJP
mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP
5) (D,W)
ARK 3.2., di M-T. : DPJP sbg Ketua Tim Asuhan Pasien
 AP.1
Elemen Penilaian
1. Rumah Sakit R Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis
menentukan isi, jumlah
dan jenis asesmen awal
pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai a)
s/d l) di maksud dan
tujuan (R)
Telusur Skor
10 TL
asesmen awal medis dan keperawatan 5 TS
sesuai a) sampai dengan l) di maksud dan 0 TT
tujuan, sesuai MIRM 13.1, termasuk:
1) Integrasi asesmen awal adalah review
dan verifikasi oleh DPJP, dengan paraf /
tandatangan DPJP pada asesmen awal
keperawatan
2) harus selesai dalam waktu 24 jam
3) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit akut /non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
4) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan
KARS, Nico A. Lumenta 37
 AP.1

Elemen Penilaian Telusur Skor

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, 10 TL
isi, jumlah dan jenis jumlah dan jenis asesmen awal disiplin 5 TS
asesmen awal disiplin medis dengan metode IAR 0 TT
medis. (D,W) W • DPJP
• Kepala /staf unit rekam medis
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, 10 TL
isi, jumlah dan jenis jumlah dan jenis asesmen awal disiplin 5 TS
asesmen awal disiplin keperawatan, dengan metode IAR 0 TT
keperawatan (D,W) W • DPJP
• Kepala /staf unit rekam medis
4. Ada bukti keterlibatan D Bukti dalam RM keterlibatan keluarga 10 TL
keluarga dalam dalam melengkapi asesmen awal 5 TS
melengkapi asesmen (alloanamnesa), termasuk memberikan 0 TT
awal. (D,W) (lihat HPK 2 keputusan dalam rencana asuhan, sesuai
EP1) ARK 2.1 EP 4 dan MKE 9 EP 5
W • Pasien
KARS, Nico /keluarga
A. Lumenta 38
Standar AP.1.1
Asesmen awal masing2 pasien rawat inap meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial,
ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Asesmen awal - Ranap
Elemen Penilaian AP.1.1
1. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap (ranap) meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3)
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap harus selesai dlm waktu 24 jam
atau lebih cepat sesuai dgn kondisi pasien. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap menghasilkan rencana asuhan
(D,W)
 AP.1.1
Elemen Penilaian Telusur Skor
1. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
asesmen awal pasien asesmen awal pasien rawat inap meliputi 5 TS
rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan 0 TT
riwayat kesehatan pasien fisik, dengan menggunakan pola IAR
dan pemeriksaan fisik W • DPJP
(D,W) • PPJA
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
asesmen awal pasien asesmen awal medis dan keperawatan 5 TS
rawat inap meliputi faktor pasien rawat inap meliputi faktor bio-psiko- 0 TT
bio-psiko-sosio-kultural- sosio-kultural-spiritual, dengan
spiritual. (D,W) menggunakan pola IAR
W • PPJA
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM asesmen awal medis dan 10 TL
asesmen awal pasien rawat keperawatan pasien rawat inap menghasilkan 5 TS
inap menghasilkan diagnosis diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien, 0 TT
awal dan masalah kesehatan dengan menggunakan pola IAR
pasien. (D,W) (lihat juga ARK • DPJP
• PPJA
40
3) W
 AP.1.1
4. Ada bukti pelaksanaan
asesmen awal pasien rawat
inap harus selesai dalam
waktu 24 jam atau lebih cepat
sesuai dengan kondisi pasien.
(D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan
asesmen awal pasien rawat
inap menghasilkan rencana
asuhan (D,W)
D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
asesmen awal medis dan keperawatan rawat 5 TS
inap selesai dalam waktu 24 jam atau lebih 0 TT
cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan
jam
W • DPJP
• PPJA
• Kepala/staf unit rekam medis
D Bukti dalam RM asesmen awal medis dan 10 TL
keperawatan pasien rawat inap menghasilkan 5 TS
rencana asuhan, dengan menggunakan pola 0 TT
IAR, terintegrasi sesuai dengan AP 4 EP 1 dan
2 dan PAP 2.1
MPP menyusun rencana manajemen
pelayanan pasien

W • DPJP
• PPJA
• MPP 41
Standar AP 1.2
Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural
dan spiritual pasien.

Elemen Penilaian AP.1.2 Asesmen awal - Rajal

1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan (rajal). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal meliputi riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-
spiritual. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3)
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal menghasilkan rencana asuhan (D,W)
6. Ada bukti pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut /non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
7. Ada bukti pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah
3 (tiga) bulan. (D,W)
 AP.1.2

Elemen Penilaian Telusur Skor

1. Rumah Sakit R Regulasi tentang kerangka waktu 10 TL
menetapkan kerangka penyelesaian asesmen awal pasien - -
waktu penyelesaian rawat jalan 0 TT
asesmen awal pasien
rawat jalan. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL

asesmen awal pasien asesmen awal pasien rawat jalan 5 TS
rawat jalan meliputi meliputi riwayat kesehatan pasien dan 0 TT
riwayat kesehatan pasien pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan fisik W
(D,W) • DPJP
• PPJA
KARS, Nico A. Lumenta 43
 AP.1.2
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
asesmen awal pasien asesmen awal pasien rawat jalan 5 TS
rawat jalan meliputi faktor meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural- 0 TT
bio-psiko-sosio-kultural- spiritual
spiritual. (D,W) W • PPJA

4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL

asesmen awal pasien asesmen awal pasien rawat jalan 5 TS
rawat jalan menghasilkan menghasilkan diagnosis awal dan 0 TT
diagnosis awal dan s masalah kesehatan pasien.
masalah kesehatan
pasien. (D,W) (lihat juga W • DPJP
ARK 3) • PPJA

KARS, Nico A. Lumenta 44

 AP.1.2
5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
asesmen awal pasien rawat awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana 5 TS
jalan menghasilkan rencana asuhan 0 TT
asuhan (D,W)
W • DPJP
• PPJA
6. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL
pasien rawat jalan dengan rawat jalan dengan penyakit akut /non kronis, 5 TS
penyakit akut/non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) 0 TT
asesmen awal diperbaharui bulan.
setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
W • DPJP
• PPJA

7. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL

pasien rawat jalan dengan rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen 5 TS
penyakit kronis, asesmen awal awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan 0 TT
diperbaharui setelah 3 (tiga)
bulan. (D,W) W • DPJP
• PPJA
45
Standar AP 1.3
Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi pemeriksaan
fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis,
sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Asesmen awal - IGD
Elemen Penilaian AP.1.3
1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien GD. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD meliputi riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-
spiritual berfokus pada kondisi pasien. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD menghasilkan diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3 )
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD menghasilkan rencana asuhan (D,W)
 AP.1.3

Elemen Penilaian Telusur Skor

1. Rumah Sakit R Regulasi tentang kerangka waktu 10 TL
menetapkan kerangka penyelesaian asesmen awal pasien - -
waktu penyelesaian gawat darurat 0 TT
asesmen awal pasien
gawat darurat. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL

asesmen awal pasien asesmen awal pasien gawat darurat 5 TS
gawat darurat meliputi yang mencakup riwayat kesehatan, 0 TT
riwayat kesehatan pasien pemeriksaan fisik, setelah melewati
dan pemeriksaan fisik. proses Triase.
(D,W)
W • DPJP
• PPJA
KARS, Nico A. Lumenta 47
 AP.1.3
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
asesmen awal pasien gawat awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio- 5 TS
darurat meliputi faktor bio- psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada 0 TT
psiko-sosio-kultural-spiritual kondisi pasien.
berfokus pada kondisi pasien.
(D,W) W • DPJP
• PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
asesmen awal pasien gawat awal pasien gawat darurat menghasilkan 5 TS
darurat menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien 0 TT
diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien. (D,W) (lihat W • DPJP
juga ARK 3 ) • PPJA

5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL

asesmen awal pasien gawat awal pasien gawat darurat menghasilkan 5 TS
darurat menghasilkan rencana rencana asuhan dengan metode IAR 0 TT
asuhan (D,W)
W • DPJP
• PPJA
48
Standar AP.1.4
Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus lainnya,
kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
Asesmen awal – Risiko nutrisional
Elemen Penilaian 1.4.
1. RS menetapkan kriteria risiko gizi yg dikembangkan bersama staf yg kompeten dan berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk risiko gizi sbg bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP4)
3. Pasien dengan risiko gizi dilanjutkan dgn asesmen gizi. (D,W)

Standar AP. 1.4.1

Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh, kemudian dirujuk untuk
asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.

Elemen Penilaian AP.1.4.1

1. RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh, yg dikembangkan bersama staf yg
kompeten dan berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W)
3. Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yg sesuai
ketentuan RS. (D,W)
 AP.1.4

Elemen Penilaian Telusur Skor

1. Rumah Sakit menetapkan kriteria R • Regulasi tentang kriteria risiko gizi 10 TL
risiko gizi yang dikembangkan bersama • Bukti rapat penetapan kriteria risiko - -
staf yang kompeten dan berwenang. (R) D gizi, dengan keterlibatan staf yang 0 TT
kompeten (D)

2. Pasien diskrining untuk risiko gizi D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL

sebagai bagian dari asesmen awal . skrining risiko gizi 5 TS
(D,W) (lihat SKP 1 EP 4) 0 TT
W • PPJA
• Pasien/keluarga

3. Pasien dengan risiko gizi D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL

dilanjutkan dengan asesmen dengan risiko gizi dilanjutkan dengan asesmen 5 TS
gizi. (D,W) gizi, sesuai PAP 5. 0 TT

W • PPJA
• Dietisien
50
• Pasien/keluarga
 AP.1.4.1
Elemen Penilaian Telusur Skor
1. RS menetapkan kriteria asesmen R • Regulasi tentang kriteria asesmen 10 TL
kebutuhan fungsional dan risiko jatuh, kebutuhan fungsional dan risiko - -
yang dikembangkan bersama staf yang jatuh 0 TT
kompeten dan berwenang. (R) D
• Bukti rapat penetapan kriteria
kebutuhan fungsional dan risiko
jatuh, dengan keterlibatan staf yang
kompeten (D)
2. Pasien diskrining untuk kebutuhan D Bukti dalam RM tentang skrining 10 TL
fungsional termasuk risiko jatuh. (lihat kebutuhan fungsional dan risiko jatuh 5 TS
SKP 6) (D,W) 0 TT
W • PPJA
• Pasien/Keluarga
3. Pasien dengan kebutuhan fungsional D Bukti dalam RM hasil skrining 10 TL
lanjutan termasuk risiko jatuh, kebutuhan fungsional dan risiko jatuh 5 TS
memperoleh asuhan yang sesuai memperoleh asuhan yang sesuai 0 TT
ketentuan RS. (D,W) ketentuan RS
W • PPJA
• Pasien/Keluarga 51
Standar AP.1.5
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan jika
ada nyeri dilakukan asesmen
Skrining Nyeri
Elemen Penilaian AP 1.5.
1. RS menetapkan regulasi pasien diskrining utk rasa nyeri (lihat juga PAP.6,
EP 1). (R)
2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen awal, lakukan asesmen
lebih mendalam, sesuai dgn umur pasien, dan pengukuran intensitas dan
kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
(D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
3. Asesmen dicatat sedemikian shg memfasilitasi asesmen ulangan yg
teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yg dikembangkan oleh RS dan
kebutuhan pasien. (D,W)
@ Standar PAP.6. @Standar HPK 2.5 : RS
RS menetapkan mendukung hak pasien
pelayanan pasien terhadap asesmen dan
untuk mengatasi nyeri. manajemen nyeri yang tepat.
 AP.1.5
Elemen Penilaian Telusur Skor
1. RS menetapkan regulasi pasien R Regulasi tentang skrining 10 TL
diskrining untuk rasa nyeri (lihat juga nyeri/asesmen cepat (rapid - -
PAP.6, EP 1). (R) assessment), termasuk asesmen 0 TT
lanjutan yang mendalam (PQRST)
terhadap nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP
2, termasuk lokasi pencatatannya.
2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri D 1) Bukti dalam RM tentang skrining 10 TL
pada asesmen awal, lakukan asesmen 2) Bukti dalam RM tentang asesmen 5 TS
lebih mendalam, sesuai dengan umur nyeri 0 TT
pasien, dan pengukuran intensitas dan
kualitas nyeri seperti karakter, W • DPJP/PPJA
kekerapan/frekuensi, lokasi dan • Pasien/Keluarga
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
3. Asesmen dicatat sedemikian D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang 10 TL
sehingga memfasilitasi asesmen rasa nyeri dan tindak lanjutnya 5 TS
ulangan yang teratur dan tindak lanjut 0 TT
sesuai kriteria yang dikembangkan W • DPJP/PPJA
oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W) • Pasien/Keluarga.
53
Asesmen Awal Medis-1/2
Contoh

KARS, Nico A. Lumenta 54 54

Asesmen Awal Medis-2/2

KARS, Nico A. Lumenta 55 55

Asesmen Awal Gizi

Pedoman Pelayanan Gizi RS, KemKes 2013

KARS Nico A. Lumenta
 Bagian dari
Form Asesmen Awal

KARS Nico A. Lumenta

Asesmen Nyeri

KARS, Nico A. Lumenta 59

Asesmen Ulang Nyeri

KARS, Nico A. Lumenta 60

 Asesmen tambahan

Standar AP.1.6.
RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien
tertentu.

Elemen Penilaian AP.1.6

1. RS menetapkan regulasi ttg asesmen tambahan utk populasi pasien tertentu
(R)
2. Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan asesmen tambahan sesuai
regulasi RS. (D,W)
 AP.1.6
Elemen Penilaian Telusur Skor
1. RS menetapkan regulasi R Regulasi tentang asesmen 10 TL
tentang asesmen tambahan tambahan sesuai populasi, - -
untuk populasi pasien tertentu. termasuk juga jenis-jenis 0 TT
(lihat AP 1 EP 1) (R) asesmen awal.

2. Terhadap populasi pasien tsb D Bukti dalam RM tentang asesmen 10 TL

dilaksanakan asesmen tambahan untuk populasi 5 TS
tambahan sesuai regulasi RS. tertentu 0 TT
(D,W)
W • DPJP
• PPJA
• Kepala/staf unit rekam medis
KARS, Nico A. Lumenta 62
Maksud dan Tujuan AP.1.6
Asesmen tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi pasien khusus mengharuskan proses
asesmen perlu diubah. Tambahan ini disesuaikan dgn keunikan dan kebutuhan setiap populasi pasien
tertentu. Setiap RS menentukan kelompok pasien khusus dan populasi pasien dan menyesuaikan
proses asesmen utk memenuhi kebutuhan khusus mereka.
Asesmen tambahan sesuai populasi pasiennya antara lain untuk:
• Neonatus • Pasien dgn gangguan emosional atau pasien
• Anak psikiatris
• Remaja • Pasien kecanduan obat terlarang atau
• Obstetri/maternitas alkohol
• Geriatri • Korban kekerasan atau kesewenangan
• Pasien dgn kebutuhan utk P3(Perencanaan • Pasien dengan penyakit menular atau
Pemulangan Pasien) infeksius
• Sakit terminal/menghadapi kematian • Pasien yg menerima kemoterapi atau terapi
• Pasien dgn rasa sakit kronik atau nyeri radiasi
(intense) • Pasien dengan sistem imunologi terganggu
Tambahan asesmen thd pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka dlm kerangka
kultural pasien. Proses asesmen disesuaikan dgn peraturan perUUan dan standar profesional
Di Maksud-Tujuan : bila ada daftar Form Konsul, bila ada:
• dgn butir-butir → dapat memilih - prinsip isinya IAR
• dgn abjad → wajib diikuti
Standar AP.2
RS menetapkan regulasi utk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dgn interval waktu
berdasarkan kondisi, tindakan, utk melihat respons pasien, dan kemudian dibuat rencana
kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang. Asesmen ulang
Elemen Penilaian AP.2 SOAP, semua PPA
1. Ada regulasi ttg asesmen ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons pasien
thd asuhan yg diberikan sbg tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; MPO.7) (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
akhir minggu / libur utk pasien akut (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal 1 kali per shift atau sesuai dgn
perubahan kondisi pasien. (D,W)
4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dgn interval sesuai regulasi RS. (D,W)

Standar AP.2.1
RS menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan - Urutan lembar dlm RM
- Penataan “on going”
didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan - CPPT
kembali dalam rekam medis.
Elemen Penilaian AP.2.1
1. RS menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar2 RM agar mudah dicari kembali diakses dan
terstandar, PPA dpt menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis. (R)
2. Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)
 AP.2
Elemen Penilaian
1. Ada regulasi tentang
asesmen ulang oleh DPJP,
perawat dan PPA lainnya untuk
evaluasi respons pasien
terhadap asuhan yang diberikan
sebagai tindak lanjut. (lihat juga,
ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; PKPO.7)
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan
asesmen ulang medis
dilaksanakan minimal satu kali
sehari, termasuk akhir minggu /
libur untuk pasien akut (D,W)
Telusur Skor
R Regulasi tentang asesmen 10 TL
ulang, intervalnya oleh DPJP, - -
PPJA dan profesional pemberi 0 TT
asuhan (PPA) lainnya untuk
evaluasi respons pasien
terhadap asuhan yang diberikan
sebagai tindak lanjut.
D Bukti dalam RM tentang 10 TL
pelaksanaan asesmen ulang - -
medis dilaksanakan minimal 0 TT
satu kali sehari, termasuk akhir
minggu/libur untuk pasien akut

W • DPJP
KARS, • Pasien/keluarga
Nico A. Lumenta 66
 AP.2

3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang 10 TL

asesmen ulang oleh perawat pelaksanaan asesmen ulang oleh 5 TS
minimal satu kali per shift atau perawat minimal satu kali per sif 0 TT
sesuai dengan perubahan atau sesuai dengan perubahan
kondisi pasien. (D,W) kondisi pasien

W • PPJA
• Pasien/keluarga
4. Ada bukti asesmen ulang oleh D Bukti dalam RM tentang 10 TL
PPA lainnya dilaksanakan asesmen ulang yang dilakukan 5 TS
dengan interval sesuai regulasi oleh PPA lainnya 0 TT
RS. (D,W) W
• PPA lainnya
• Pasien/keluarga

KARS, Nico A. Lumenta 67

 AP.2.1
Elemen Penilaian Telusur Skor
1. RS menetapkan pengaturan R Regulasi tentang pengaturan 10 TL
urutan penyimpanan lembar- urutan penyimpanan lembar RM - -
lembar RM agar mudah dicari sesuai MIRM 13 EP 5 0 TT
kembali diakses dan terstandar,
PPA dapat menemukan dan
mencari kembali hasil asesmen
di rekam medis. (R)

2. Asesmen ulang dicatat di D Bukti dalam RM tentang asesmen 10 TL

dokumen Catatan ulang di dokumentasikan di 5 TS
Perkembangan Pasien CPPT 0 TT
Terintegrasi (CPPT). (D)

KARS, Nico A. Lumenta 68

AP 2.1 ep 1: Urutan
lembar2 dlm RM

69
AP 2.1 ep 1:
Urutan lembar2
dlm RM

70
 Beberapa metode pencatatan asesmen

▪ SOAP : Subjective, Objective, Assessment, Plan

▪ ADIME : Assessment, Diagnosis, Intervention (+ Goals),
Monitoring, Evaluation
▪ DART : Description, Assessment, Response, Treatment
Maksud dan Tujuan AP.2 dan AP.2.1
-Asesmen ulang oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA) merupakan faktor penting
untuk evaluasi terhadap keputusan tentang asuhannya sudah benar dan efektif. Dilakukan
asesmen ulang dengan interval waktu yang didasarkan atas kebutuhan dan rencana asuhan,
dan digunakan sebagai dasar rencana pulang pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Hasil asesmen ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPT sebagai informasi untuk di
gunakan oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA) (lihat juga, ARK.3).
-Asesmen ulang oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) memperhitungkan asuhan
pasien selanjutnya. Seorang dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) melakukan
asesmen terhadap pasien akut sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk di akhir minggu
/libur,dan jika ada perubahan penting kondisi pasien. Perawat melakukan asesmen ulang
minimal satu kali pershift atau sesuai perkembangan pasien, dan setiap hari PPJA akan
mengkoordinasikan dan memverifikasi evaluasi ulang perawat untuk asuhan keperawatan
selanjutnya.
-Asesmen ulang dilakukan dan dicatat di CPPT berbasis IAR dengan metode SOAP, gizi
dapat dengan metode ADIME, dengan memperhatikan:
• Interval sepanjang asuhan pasien (contoh, perawat mencatat secara tetap, tanda-tanda
vital (TTV), asesmen nyeri, detak jantung dan suara paru, sesuai kondisi pasien)
• Setiap hari oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) terhadap pasien, dan Perawat
melakukan asesmen ulang minimal satu kali pershift atau sesuai perkembangan pasien.
Sebagai respons terhadap perubahan penting kondisi pasien.
• Jika diagnosis pasien berubah dan dibutuhkan perubahan rencana asuhan
• Menentukan apakah pengobatan dan tindakan lain berhasil dan pasien dapat dipindah atau
pulang
• Hasil asesmen ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPT sebagai informasi untuk di gunakan
oleh semua PPA (Lihat juga, ARK.3).
• CPPT yang disusun mencakup 5 kolom yaitu: 1). kolom tanggal dan jam, 2). kolom
Profesional Pemberi Asuhan, 3). kolom Hasil asesmen pasien dan pemberian pelayanan
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf pada akhir
catatan), 4). kolom Instruksi PPA Termasuk Pasca Bedah (Instruksi ditulis dengan rinci
dan jelas) (lihat PAP 2.2), 5). kolom Review & Verifikasi DPJP (Tulis Nama, beri Paraf,
Tanggal, Jam) (lih PAP 2.1 EP 5),.
• DPJP harus membaca/mereview seluruh Rencana Asuhan, rutin per 24 jam.
-Temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan
pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk asesmen ulang. Oleh karena itu sangat perlu
bahwa asesmen medis, keperawatan dan asesmen profesional pemberi asuhan (PPA) lain yang
berarti, dicatat dan didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan
kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh staf
yang melayani pasien.
 CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI 5
Kolaborasi PPA REVIEW &
3 4
melalui CPPT VERIFIKASI DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Instruksi PPA (Tulis Nama, beri Paraf,
Profesional Termasuk Pasca Bedah Tgl, Jam)
Tgl, Jam
Pemberi Asuhan (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf (Instruksi ditulis dgn (DPJP harus
pada akhir catatan) rinci dan jelas) membaca/mereview
seluruh Rencana
1 2 Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri tiap 30’
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 • Lapor DPJP
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Kolaborasi pemberian
A : Nyeri akut arthritis gout anti inlamasi & analgesic
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4
Paraf..
*Lapor 2 jam lagi skala
nyeri
*Foto Ro Lutut hari ini bila
2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi nyeri mereda/toleransi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi. cukup
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari.
Paraf …
Dst….
Paraf
Catatan/Notasi DPJP … … … … … … … … … … DPJP
… … … … … … … … … … … … …+paraf DPJP
per akhir 24
jam
(Maksud dan Tujuan PAP.2.1.)

Contoh dari sasaran realistik dan terukur sebagai berikut:

• kondisi pasien kembali dengan fungsi (out put) jantung stabil melalui detak
jantung, irama jantung, dan tekanan darah berada di kisaran normal;
• pasien dapat menunjukkan mampu memberi sendiri suntikan insulin sebelum
pasien pulang keluar dari rumah sakit;
• pasien mampu berjalan dengan “walker” (alat bantu untuk berjalan)
menuju ruangan tamu dan kedua kakinya mampu menanggung beban berat
badan.
-DPJP sebagai ketua tim PPA melakukan evaluasi/review berkala dan verifikasi
harian merupakan upaya untuk menjaga terlaksananya asuhan terintegrasi dan
DPJP dapat membuat notasi sesuai dengan kebutuhan. (lihat AP 4)
-Catatan: Rumah sakit dapat memakai suatu pola, sebagai tambahan, satu
rencana asuhan terintegrasi, dengan sasaran-sasaran yang diharapkan oleh PPA.
Pola ini memang pada dasarnya lebih baik daripada rencana terpisah oleh PPA
masing-masing.
 Contoh
Rencana Asuhan Terintegrasi
Std PAP 2.1 EP 3
76
KARS, Nico A. Lumenta
Standar AP.3
RS menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberi kewenangan
melakukan asesmen awal dan asesmen ulang.

Kompetensi & Kewenangan PPA

Elemen Penilaian AP.3
1. Ada regulasi yg menetapkan PPA yg kompeten dan berwenang melakukan
asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat. (R)
2. PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen (D,W)
3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA yg kompeten dan
berwenang (D,W)
 AP.3

Elemen Penilaian Telusur Skor

1. Ada regulasi yang menetapkan PPA R Regulasi tentang PPA yang kompeten 10 TL
yang kompeten dan berwenang dan berwenang melakukan asesmen - -
melakukan asesmen awal, asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen 0 TT
ulang dan asesmen gawat darurat. (R) gawat darurat sesuai EP 3 dalam bentuk
SPK dan RKK
2. PPA yang kompeten dan berwenang D Bukti dalam RM tentang asesmen 10 TL
melakukan asesmen (D,W) dilakukan oleh PPA yang kompeten dan 5 TS
berwenang 0 TT

W • PPA
• Pasien/keluarga
3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan D Bukti dalam RM tentang asesmen gawat 10 TL
oleh PPA yang kompeten dan darurat dilaksanakan oleh PPA yang 5 TS
berwenang. (D,W) kompeten dan berwenang 0 TT

W • PPA
• Pasien/keluarga
KARS, Nico A. Lumenta 78
Standar AP.4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan
asuhan pasien terintegrasi, masing2 melakukan asesmen berbasis
pengumpulan Informasi , melakukan analisis utk membuat rencana
asuhan (IAR), dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan yg
mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan prioritas
kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.
Asuhan Pasien Terintegrasi
Elemen Penilaian AP.4
1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh masing-masing PPA
diintegrasikan. (D,W)
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis utk membuat rencana asuhan. (D,W)
3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya, DPJP
mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP
5) (D,W)
ARK 3.2., di M-T. : DPJP sbg Ketua Tim Asuhan Pasien
 AP.4
Elemen Penilaian
1, Ada bukti hasil asesmen awal
dan asesmen ulang oleh
masing-masing PPA
diintegrasikan. (D,W)
Telusur Skor
D •
Bukti dalam RM tentang hasil 10 TL
asesmen awal dan asesmen ulang 5 TS
oleh PPA secara terintegrasi, 0 TT
pengintegrasian tersebut dilakukan
oleh DPJP.
• Pada asesmen awal, bukti integrasi
oleh DPJP berupa paraf DPJP pada
asesmen awal keperawatan.
• Pada asesmen ulang, bukti integrasi
oleh DPJP berupa paraf DPJP pada
CPPT per 24 jam pada kolom 5 /
verifikasi.
W • DPJP, dalam fungsi ketua tim
asuhan/“clinical leader”
• PPA lainnya
• MPP
80
 AP.4
Elemen Penilaian Telusur Skor
2. Ada bukti hasil asesmen D Bukti dalam RM tentang hasil 10 TL
dianalisis untuk membuat asesmen dianalisis utk menyusun 5 TS
rencana asuhan. (D,W) rencana asuhan 0 TT
W • PPA
• MPP
3. Berdasarkan hasil asesmen D Bukti dalam RM tentanghasil 10 TL
dan rencana asuhan PPA asesmen dan rencana asuhan PPA 5 TS
lainnya, DPJP lainnya diintegrasikan oleh DPJP 0 TT
mengintegrasikan rencana W • DPJP, dalam fungsi ketua tim
asuhan dan tindak lanjutnya. asuhan/ “clinical leader”
(lihat PAP 2.1, PAP 5) (D,W) • PPA lainnya
• MPP

81
 ➢Standar PAP.2.1.
Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan
didokumentasikan
IAR → Plan of Care
DPJP – Clinical Leader
Rencana Terintegrasi
➢ Elemen Penilaian PAP. 2.1.
1. Ada regulasi ttg asuhan utk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat dan PPA lainnya sesudah pasien masuk rawat inap. (R)
2. Rencana asuhan dibuat utk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yg memberikan asuhan di
rekam medis pasien (D,W)
3. Rencana asuhan pasien terintegrasi, dibuat dgn sasaran berdasarkan data asesmen awal
dan kebutuhan pasien. (D,W)
4. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai kondisi pasien, dimutakhirkan atau
direvisi oleh tim PPA berdasar asesmen ulang (D,W)
5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP
5. sesuai kebutuhan
Perkembangan dan
tiap diverifikasi
pasien harian
dievaluasi oleh DPJP
berkala (D,W)notasi pada CPPT oleh DPJP
dan dibuat
sesuai kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP (D,W)

ARK 3.2., di M-T. : DPJP sbg

Ketua Tim Asuhan Pasien
 DPJP
Gambaran kegiatan Clinical Leader, sbg “motor” integrasi asuhan

Secara rutin saat visit pasien tiap pagi, DPJP membaca CPPT semua
1 informasi (24 jam), dari semua PPA, terkait a.l. asesmen, perkembangan
pasien, pelaksanaan pelayanan, juga dari form lain a.l. “Nurse’s note”, Form
gizi, dsb.

2 Melakukan review, interpretasi, sintesis dari rencana dan pelaksanaannya.

3 Menyusun skala prioritas (Std AP 4.1.).

Memberi catatan / notasi pd CPPT utk a.l. perhatian, koreksi, arahan,

4 instruksi dsb

5
Atau bila asuhan sudah sesuai dgn rencana & sasaran, cukup memberi
paraf (= verifikasi) pada setiap lembar CPPT, beri paraf pd pojok kanan
bawah lembar CPPT, per 24 jam.
83
 Asuhan Pasien Terintegrasi
Rencana Asuhan Terinterasi

Rencana Asuhan
Masing2 PPA
(EP 1,2,3; SOAP masing2, +Sasaran) Rencana Asuhan
Terintegrasi
dalam 1 form
DPJP (EP 3)
Mereview & Verifikasi
(EP 5)

Integrasi Asuhan
Pasien
 GAMBARAN UMUM
-Tujuan asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan asuhan,
pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif
atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah
proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada sebagian besar unit rawat inap, unit
gawat darurat dan rawat jalan.
-Asuhan pasien di RS diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep Pelayanan berfokus pada pasien
(Patient Centered Care).
-Pola ini dipayungi oleh konsep WHO: Conceptual framework integrated people-centred health services.
(WHO global strategy on integrated people-centred health services 2016-2026, July 2015).
Penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi
yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal dengan elemen:
• Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga dalam asuhan bersama PPA harus
memastikan:
o asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang unik berdasar atas
asesmen;
o rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien;
o respons pasien terhadap asuhan dimonitor;
o rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasar atas respons pasien.
• Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan /Clinical Team Leader yang
mengintegrasikan asuhan pasien
• Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra- dan inter-disiplin dengan kolaborasi
interprofesional, dibantu antara lain dengan Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA
lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan
CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
• CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
• Kolaborasi Edukasi Pasien.
• Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan
• Alur klinis terintegrasi
• Perencanaan Pemulangan Pasien Terintegrasi / Integrated Discharge Planning
-Pemberian Asuhan Pasien oleh PPA, terdiri dari 2 (dua) langkah : 1). Asesmen (“periksa pasien”), 2).
Pemberian pelayanan, implementasi rencana, intervensi, monitoring.
-Rumah sakit mengatur tentang pendokumentasiannya pada asesmen awal, asesmen ulang (CPPT),
pemberian pelayanan (catatan harian tindakan keperawatan/nurse’ note), dsb
-Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR:
1) Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual dan riwayat
kesehatan pasien (I - informasi dikumpulkan).
2) Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi diagnostik imajing untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. (A - analisis data dan informasi). Analisis
informasi dan data dilaksanakan dengan penetapan diagnosis awal yaitu diagnosis medis dan
diagnosis keperawatan.
3) Membuat rencana pelayanan .....
3) Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.
(R - rencana disusun) .
-Asesmen harus memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan, dan permintaan atau
preferensinya. Kegiatan asesmen pasien dapat bervariasi sesuai dengan tempat pelayanan.
-Asesmen awal pada kasus tertentu dapat dimulai dengan Rapid Assessment (Asesmen Cepat), lalu
asesmen awal tsb diselesaikan dengan asesmen lanjutan. Asesmen awal dilaksanakan oleh Dokter
dan Perawat.
-Asesmen ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan pelayanan untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien. Asesmen ulang adalah penting untuk memahami respons pasien terhadap
pemberian asuhan, pengobatan dan pelayanan, serta juga penting untuk menetapkan apakah
keputusan asuhan memadai dan efektif.
-Proses-proses ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai professional pemberi asuhan yang
bertanggung jawab atas pasien bekerja secara terintegrasi, dalam konteks kolaborasi
interprofessional.
Asesmen Awal Medis-1/2
Contoh

KARS, Nico A. Lumenta 88 88

Asesmen Awal Medis-2/2

KARS, Nico A. Lumenta 89 89

Asesmen Awal Gizi

Pedoman Pelayanan Gizi RS, KemKes 2013

KARS Nico A. Lumenta
 Bagian dari
Form Asesmen Awal

KARS Nico A. Lumenta

Asesmen Nyeri

KARS, Nico A. Lumenta 93

Asesmen Ulang Nyeri

KARS, Nico A. Lumenta 94

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM,
MHKes, FISQua