ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn.M DENGAN CA PARU

DI RUANG PARU RSUD ULIN BANJARMASIN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stage Keperawatan Medikal Bedah

PEMBIMBING
Solikin, Ns., M.Kep.,Sp.Kep.,MB
Murjani, Ns., M.Kep

Disusun Oleh :

Muhammad Rahmatillah
2014901210123

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Muhammad Rahmatillah

NPM : 2014901210123
Hari/Tanggal : 06 Mei 2021 Pukul 08.00 WITA
Ruangan : Dahlia/Paru Center

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
- Nama : Tn. M
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Umur : 57 tahun
- Alamat : Desa Banyu Irang
- Pendidikan : SLTA
- Pekerjaan : Guru Honor
- Status Perkawinan : Kawin
- Agama : Islam
- Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
- Tanggal Masuk RS : 28 April 2021 Pukul 15.30 WITA
- Tanggal Pengkajian : 06 Mei 2021 Pukul 08.00 WITA
- Diagnosa Medis : Ca Paru
- No. RM : 1.47.xx.xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

- Nama : Ny. N
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Umur : 29 tahun
- Pekerjaan : Karyawan Swasta
- Alamat : Desa Banyu Irang
- Hubungan dengan klien : Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada dada
P : Nyeri saat bergerak
Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : Nyeri terasa di bagian dada kiri pada benjolan
S : 7 (1-10)
T : Nyeri muncul kadang-kadang
 2. Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang
Enam bulan yang lalu merasakan nyeri dada sebalah kiri disertai dengan sesak,
untuk menghilangkan nyeri klien hanya berobat kepuskesmas dan diberikan obat.
Setelah berobat tidak kunjung sembuh sehingga klien diputuskan unutk di rujuk ke
RSUD Ratu Zalecha. Klien sudah di RSUD Ratu Zalecha dan sudah dilakukan
pemeriksaan photo thorak, Laboratorium, Ct Scan, hasilnya menunjukan
Adenocarcinoma. Lalu dirujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin untuk dilakukan
pemeriksaan EGFR dan pengobatan kemotrapi oral di ruang Dahlia/Paru Center
lantai I pada tanggal 28 april 2021

3. Riwayat Kesehatan /Penyakit Dahulu

Kurang lebih enam bulan yang lalu merasakan nyeri disertai dengan sesak. Klien
hanya dibawa berobat ke puskesmas dan klien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit TB Paru.

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama seperti
klien, TB Paru, Asma Bronkial, Hipertensi ataupun DM.
Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien (Tn. M)

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
1.1 Tanda-Tanda Vital:
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 94x / menit teraba kuat
Respirasi : 25x/ menit
Suhu : 36,0°C
 SPO2 : 96% O2 terpasang kalau klien merasa sesak 3 L/m

1.2 Tingkat kesadaran klien compos mentis E4V5M6

1.3 Data Antropometri

Klien pertama datang ke Rs
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 172 cm
IMT : 20,6
Klien di rawat Rs
Berat Badan : 58 kg
Tinggi Badan : 172 cm
IMT : 19,6
Terdapat penurunan 2kg selama dirawat
2. Kulit
Keadaan kulit klien lembab, tampak bersih, turgor kulit < 2 detik, warna kulit tidak
ikterik, tidak sianosis dan tidak tampak bersisik. Tidak terdapat luka dan kelainan
pada kulit klien.

3. Kepala dan Leher

Tidak ada kelainan struktur dikepala, rambut klien memutih dan tipis, tidak terdapat
tekanan jugularis venous pressure (JVP), tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
limfe.

4. Penglihatan dan Mata

Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik. Klien tidak menggunakan alat bantu
penglihatan atau kacamata, klien bisa membaca dengan jarak 30cm.

5. Penciuman dan Hidung

Tidak ada kelainan struktur pada hidung, klien dapat mencium bau makanan dan
minyak angin , tidak terdapat polip, peradangan, sekret pada hidung klien.

6. Pendengaran dan Telinga

Telinga klien simetris, tampak bersih, tidak ada serumen dan tidak ada gangguan
pendengaran.

7. Mulut dan Gigi

Mulut klien tampak bersih, bibir tampak lembab, tidak ada gangguan menelan, tidak
ada peradangan pada mulut, tidak terdapat stomatitis, tidak ada gigi palsu, tidak
terdapat peradangan dan kelainan struktur pada mulut klien.

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

8.1 Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tampak
benjolan di dada sebelah kiri sebesar bola kasti ±7cm benjolan
 tidak tampak kemerahan, tidak ada pendarahan dan pus, klien
tidak menggunakan alat bantu napas
8.2 Palpasi : Taktil premitus klien teraba, teraba benjolan dibagian dada kiri
atas dan nyeri tekan CRT < 2 detik
8.3 Perkusi : Suara Sonor
8.4 Auskultasi : Tidak terdengar suara rhonchi, crackles, wheezing, stridor bunyi
jantung S1 S2 tunggal

9. Abdomen
9.1 Inspeksi : Bentuk abdomen klien tidak mengalami pembesaran,
kebersihan abdomen cukup bersih, tidak terdapt benjolan
9.2 Palpasi : Tidak teraba massa pada abdomen, tidak teraba hepar dan limfe,
dan tidak ada nyeri tekan
9.3 Perkusi : Bunyi timpani
9.4 Auskultasi : Peristaltik usus 9x/menit

10. Genetalia dan Reproduksi

Tidak ada masalah pada sistem perkemihan dan tidak terdapat penyakit pada sistem
perkemihan. Klien terpasang selang kateter dari tanggal 28 april 2021 urine 100cc
warna kuning jernih.

11. Ekstremitas Atas dan Bawah

Keadaan klien lemah, klien tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri,.
Motorik sensorik klien tidak merasa lagi dari perut sampai dengan kaki (Lumpuh),
klien tidak dapat menggerakkan kakinya klien BAB/BAK nya tidak merasa
Sinistra Dekstra
5 5 5 5 5 5 5 5
0 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan:
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Aktivitas dan Istirahat (Dirumah/Sebelum Sakit dan Dirumah Sakit/Saat
Sakit)
Di Rumah : Klien selalu melakukan aktivitas dirumah secara mandiri pada saat
sebelum sakit dan klien selalu tidur teratur jam 22.00 wita dan
melakukan tidur siang. Klien tidur malam selama 6 jam dan tidur 1
jam pada siang hari. Tidur klien nyenyak.
 Di RS : Dirumah sakit klien mengalami kesulitan tidur karena klien mengeluh
nyeri dada sehingga tidur klien terganggu. Klien tidak dapat tidur
pada malam hari dan hanya tidur 2 jam pada siang hari. Badan klien
lemah sehingga klien tidak mampu melakukan aktivitas secara
mandiri di RS, klien selalu dibantu oleh keluarga pada saat ingin
bergerak (pada saat akan duduk atau berbaring)
Skala aktivitas klien 5, dengan:
1 : Mandiri
2 : Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 : Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
4 : Memerlukan bantuan/pengawasan orang lain dan alat bantu
5 : Tergantung secara total

2. Personal Hygiene
Di Rumah : Klien selalu mandi 2x sehari. Klien rutin keramas dan
menggosok gigi.
Di RS : Klien tidak mampu mandi karena badannya lemah sehingga tidak
mampu kekamar mandi, klien hanya menyeka tubuhnya 2x setiap
hari, selama dirumah sakit klien tidak pernah menggosok gigi dan
keramas

3. Nutrisi
Di Rumah : Nafsu makan klien kurang baik, klien hanya makan 2x sehari dan klien
tidak dapat menghabiskan makanannya
Di RS : Klien makan 3x sehari tetapi klien tidak mampu menghabiskan menu
yang diberikan dari rumah sakit. Klien makan sedikit demi sedikit.

4. Eliminasi
Di Rumah : Klien tidak mempunyai keluhan pada saat eliminasi, klien BAK 2x
sehari dan BAB 1x sehari
Di RS : Klien tidak mempunyai keluhan eliminasi pada saat di RS tetapi klien
menggunakan kateter karena klien tidak mampu ke kamar mandi
untuk BAK dan BAB. Selama dirawat di RS klien BAB 1 kali dalam
2 hari.

5. Seksualitas
Klien tidak mempunyai gangguan seksualitas

6. Psikososial
Keadaan psikologis klien baik, klien sangat kooperatif pada saat berbicara.
Hubungan klien baik dengan keluarga terdekat dan teman satu ruangan perawatan.
Klien menerima keadaan sakitnya dan berharap sakitnya akan segera sembuh.
7. Spiritual
 Klien selalu sholat 5 waktu pada saat sebelum sakit. Pada saat sakit klien tidak
mampu melakukan sholat karena keadaan klien lemah tetapi klien selalu melakukan
dzikir. Klien menganggap sakitnya adalah cobaan dari Tuhan agar dia tidak pernah
lupa bersyukur atas apa yang selalu diberikan Tuhan. Klien yakin bahwa sakitnya
akan segera sembuh.

E. DATA FOKUS
1. Nyeri Kronis b.d Agen cedera biologis (tumor) (Diagnosis Keperawatan,00133)
Data Subjektif :
- Klien mengatakan nyeri pada dada
P : Nyeri saat bergerak
Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : Nyeri terasa di bagian dada kiri pada benjolan
S : 6 (1-10)
T : Nyeri muncul kadang-kadang

Data Objektif :
- Pasien hanya berbaring ditempat tidur
- Wajah meringis ketika melakukan gerakan atau traksi yang bergerak
- Terdapat benjolan pada dada kiri atas

2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

asupan diet kurang (Diagnosis Keperawatan 00002)
Data Subjektif :
Klien makan 3x sehari tetapi klien tidak mampu menghabiskan menu yang diberikan
dari rumah sakit. Klien makan sedikit demi sedikit.

Data Objektif
Data Antropometri
Klien pertama datang ke Rs
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 172 cm
IMT : 20,6
Klien di rawat Rs
Berat Badan : 58 kg
Tinggi Badan : 172 cm
IMT : 19,6
Terdapat penurunan 2kg selama dirawat
3. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan ekspansi paru
Data Subjektif :
Klien mengatakan sesak nafas
Data Objektif :
 Saat dikaji pasien tampak sesak dengan RR : 25x/m dan pasien terpasang oksigen
nasal kanul 3 L/m
4. Hambatan Mobilitas Fisik b.d Kerusakan sistem saraf (Diagnosis Keperawatan,
00085)
Data Subjektif :
 Klien mengatakan badannya lemah
 Klien mengatakan tidak bisa menggerakan kedua kaki

Data Objektif:
 Klien hanya berbaring ditempat tidur
 Klien terlihat kesulitan menggerakaan ekstrimitas bawah
 Skala aktivitas 5, dengan :
1 : Mandiri
2 : Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 : Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
4 : Memerlukan bantuan/pengawasan orang lain dan alat bantu
5 : Tergantung secara total
5. Resiko Dekubitus b.d Imobilitas Fisik
Data Objektif :
- Keadaan klien lemah, klien tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri,.
Motorik sensorik klien tidak merasa lagi dari perut sampai dengan kaki
(Lumpuh), klien tidak dapat menggerakkan kakinya klien BAB/BAK nya tidak
merasa

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Photo Thorak 9 April 2021 (11:05:56)
 Thorak : AP , Supine
Perselubungan dihemithorak sinistra yang menutupi lapangan paru sinistra
Sinus c.f dextra lancip
Cor : CTR tak valid dinilai
Kesan : Sangat mungkin effusi pleura sinistra kemungkinan adanya massa dipulmo
sinistra belum dapat disingkirkan dengan besar cor tak valid dinilai

2. Pemeriksaan Bronchoscopy
Pendesakan massa extralumen di superior dinding BUKI 1cm dari karina utama dan
massa intralumen yang menutup total lumen upperloop dan parsial lumen lower loop
telah dilakukan forsep biopsi massa, brushing dan washing

3. Laboratorium
Biopsi forcep lung sinistra ; Adenocarcinoma
 4. USG Thorak Marker
Tampak gambaran anechoic (prominent) dihemithorak sinistra aspek lateral dengan
jarak dari permukaan kulit (dinding thorak sinistra aspek lateral) kepermukaan
cairan I.k 2,42cm.
Tampak massa isoechoic, ukuran I.k 2,99cm X 4,41cm tepi licin
Kesan : Massa pulmosinistra dan effusi (prominent) pleura sinistra dengan jarak dari
permukaan kulit (dinding thorak sinistra aspek lateral) kepermukaan cairan I.k
2,42cm

IX. THERAPY SAAT INI

Golongan Cara
Nama Obat Komposisi Indikasi/Kontaindikasi Dosis
Obat Pemberian
Inf. NS NaCl 9 gram Elektrolit Indikasi : 20 Tpm IV line
Mengganti cairan plasma isotonik 500ml
yang hilang

Kontraindikasi :
Pasien yang memiliki riwayat
hipersensitif terhadap salah satu
komposisi dari wida NS
Neurobion Vitamin B1, Vitamin Indikasi : Drip/ IV line
B6 dan B12 Menjaga kesehatan sistem saraf Hari
Kontraindikasi :
Berusia diatas 50 tahun, ibu
hamil, memiliki kondisi kesehatan
kronis tertentu, menjalani diet
ketat dan minum obat tertentu
seperti metformina atau acid
reducer

Omeprazole Omeprazole Antihistamin Indikasi : 2x1 mg IV line

20mg Meringankan gejala sakit maag

Kontraindikasi :
Pasien yang diketahui
hipersensitivitas terhadap obat ini
atau bahan lain yang terdapat
dalam formulasi
Paracetamol Paracetamol Analgesik Indikasi : 3x1 Oral
500mg Untuk meredakan nyeri ringan
hingga sedang seperti sakit
kepala, sakit gigi, nyeri otot, serta
menurunkan demam

Kontraindikasi :
Jangan diberikan pada penderita
hipersensitif/alergi terhadap
paracetamol dang gangguan fingsi
hati berat
Kodein Kodein Analgesik Indikasi : 3x1 Oral
10mg Meredakan rasa nyeri ringan
hingga berat, meringankan gejala
 batuk

Kontraindikasi :
Batuk berdahak, penyakit hepar,
gangguan ventilasi

Morphine Morphine Analgesik Indikasi : 2x2 Oral

Sulfate Sulfate Meredakan rasa nyeri sedang
15mg hingga parah

Kontraindikasi :
Alergi terhadap morphine,
penyakit saluran nafas obstruktif,
gangguan pergerakan usus akibat
kelumpuhan otot usus, penyakit
hati akut, cedera kepala,
peningkatan tekanan rongga
kepala, asma bronkial akut atau
berat, gagal jantung sekunder
akibat penyakit paru kronis,
penggunaan bersama selama atau
dalam 14 hari setelah terapi obat
golongan monoamine oxidase
inhibitors (MAOI)

X. ANALISA DATA
NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 06 Mei 2021 Data Subjektif : Agen Cedera Nyeri Kronis
08.30 Klien mengatakan sudah 6 bulan Biologis
yang lalu merasakan nyeri dada
sampai sekarang
P : Nyeri saat bergerak
Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : Nyeri terasa di bagian dada kiri
pada benjolan
S : 6 (1-10)
T : Nyeri muncul kadang-kadang

Data Objektif :
- Pasien hanya berbaring ditempat
tidur
- Wajah meringis ketika
melakukan gerakan atau bergerak
Terdapat benjolan pada dada kiri
atas
2 06 Mei 2021 Data Subjektif : asupan diet Ketidak
08.30 Klien makan 3x sehari tetapi klien kurang seimbangan
tidak mampu menghabiskan menu nutrisi kurang
yang diberikan dari rumah sakit. dari kebutuhan
Klien makan sedikit demi sedikit. tubuh

Data Objektif :
 Klien tampak tidak
menghabisakan makanannya
keadaan klien tampak lemah
Data Antropometri
Klien pertama datang ke Rs
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 172 cm
IMT : 20,6
Klien di rawat Rs
Berat Badan : 58 kg
Tinggi Badan : 172 cm
IMT : 19,6
Terdapat penurunan 2kg selama
dirawat

3 06 Mei 2021 Data Subjektif : Penurunan Ketidak

08.30 Klien mengatakan sesak nafas ekspansi paru efektifan pola
nafas
Data Objektif :
Saat dikaji pasien tampak sesak
dengan RR : 25x/m, Spo2 : 95%
dan pasien terpasang oksigen nasal
kanul 3 L/m dan dilakukan
fisioterapi dada, nebulizer

4 06 Mei 2021 Data Subjektif : Kerusakan Hambatan

08.30  Klien mengatakan badannya sistem saraf Mobilitas Fisik
lemah
 Klien mengatakan tidak bisa
menggerakan kedua kaki
Data Objektif:
 Klien hanya berbaring ditempat
tidur
 Klien tampak kesulitan
menggerakaan ekstrimitas
bawah
 Skala aktivitas 4, dengan :
1 : Mandiri
2 : Memerlukan bantuan dan
pengawasan orang lain
3 : Memerlukan
bantuan/pengawasan/bimbingan
sederhana
4 : Memerlukan
bantuan/pengawasan orang lain
dan alat bantu
5 : Tergantung secara total
- Pemeriksaan Thorax AP/LAT-
 Thoracolumbal AP/LAT :
Tampak metastase vertebra
thoracal lumbal 9-10
5 06 Mei 2021 Do : Imobilitas fisik Resiko
08.30 Keadaan klien lemah, klien tidak Dekubitus
dapat melakukan aktivitas secara
mandiri,. Motorik sensorik klien
tidak merasa lagi dari perut sampai
dengan kaki (Lumpuh), klien tidak
dapat menggerakkan kakinya klien
BAB/BAK nya tidak merasa

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekpansi paru
2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan diet
kurang
3. Nyeri akut berhubungan dengan Agen Cedera Biologis (Karsinoma) penekanan syaraf
oleh tumor paru
4. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Kerusakan sistem saraf
5. Resiko Dekubitus berhubungan dengan Imobilitas Fisik

XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

N NO Diagnos Tujuan dan Intervensi Rasional

O Diagno a Kreteria Hasil
sa
1 00032 Ketidak Setelah 1. monitor pernafasan 1. Untuk
efektifa dilakukan - monitor kecepatan, irama, Mengetahui
n pola tindakan kedalaman dan kesulitan
nafas seberapa jauh
keperawatan bernafas.
b/d selama 1x6 jam, - Monitor suara nafas masalah
penurua diharapkan pola tambahan seperti ngorok pernafasan
nan nafas efektif. dan mengi
ekpansi Dengan kriteria pasien untuk
paru Hasil : mempermudah
1. status intervensi
pernapasan:
selanjutnya.
kepatenan
jalan nafas 2. Posisikan pasien untuk 2. untuk
2. frekuensi memaksimalkan ventilasi mendorong isi
nafas perut kebawah
normal 16-
20x/menit dan mengurangi
3. irama nafas tekanan dinding
normal thorak pada
4. kedalaman
paru-paru
inspirasi
 normal sehingga
5. tidak ekspansi
meggunaka
maksimal.
n otot bantu
nafas 3. Terapi oksigen 3. untuk membantu
- Bersihkan mulut memenuhi
hidung, dan sekresi
kebutuhan
trakea dengan tepat.
- Pertahankan kepatenan oksigen dalam
jalan nafas tubuh.
- Berikan oksigen sesuai
intruksi
- Monitor efektifitas
terapi oksigen.
4. Dengan
4. Konsultasikan dengan berkolaborasi
tenaga kesehatan lain dapat
utmuk melakukan
fisioterapi dada dan memaksimalkan
nebulisasi pengobatan yang
tepat
2 00002 Ketidak Setelah dilakukan 1.Mencegah dan menangani 1)Untuk mencegah
seimban asuhan pembatasan diet yang sangat berlebihan
gan keperawatan 3x24 ketat dan aktivitas berlebihan memberikanan pada
jam : atau memasukan makanan dan pasien
nutrisi Klien mampu
kurang minuman dalam jumlah yang
memperlihatkan banyak kemudian berusaha
dari status gizi : mengeluarkan semuanya.
kebutuh asupan makanan
an tubuh dan cairan yang
dibuktikan oleh 2.Meningkatkan keseimbangan 2)Untuk mengetahui
b/d diet 14nalgesic elektrolit dan cegahan keseimbangan
kurang sebagai berikut ( komplikasi akibat dari kadar elektrolit yang pas
Sebutkan : 1-5 : elektrolit serum yang tidak
tidak adekuat, normal atau diluar harapan.
sedikt adekuat,
cukup adekuat, 3.Mengumpulkan dan 3)Agar pemberian
adekuat, sangat menganalisa data pasien untuk sesuai harapan
adekuat): mengatur keseimbangan
makanan oral,
elektrolit.
pemberian
makanan lewat
selang, atau 4.Membantu atau 4)Agar pemenuhan
nutrisi parenteral menyediakan asupan makanan nutrisi pasien
total asupan dan cairan diet seimbang. terpenuhi dengan
cairan oral atau tepat
IV. 5.Pemberian makanan dan 5)Mempermudah
cairan untuk mendukung pasien dalam proses
proses metabolik pasien metabolic
malnutrisi atau berisiko tinggi
terhadap malnutrisi.
3 00133 Nyeri Setelah 1) Lakukan pengkajian nyeri 1. Untuk mengetahui
akut b/d dilakukan komprehensif yang keadaan nyeri
 Agen intervensi meliputi lokasi,
Cedera keperawatan karakteristik, onset/durasi,
Biologis diharapkan frekuensi, kualitas,
(Karsino nyeri yang intensitas atau beratnya
ma) dialami klien nyeri dan faktor pencetus
penekan dalam waktu
2) Pastikan perawatan 2. Untuk
an 3x24 jam 15nalgesic bagi pasien mengurangi nyeri
syaraf teratasi/hilang dilakukan dengan
oleh dengan pemantauan yang ketat
tumor kriteria hasil: 3. Memfasilitasi
paru 1) Klien 3) Pilih dan implementasikan penurunan nyeri
mengataka tindakan yang beragam
n nyeri (misalnya farmakologi,
berkurang nonfarmakologi,
interpersonal) untuk
2) Penurunan memfasilitasi penurunan
skala nyeri nyeri, sesuai dengan
kebutuhan 4. Agar klien rileks
4) Ajarkan teknik non
farmakologi (relaksasi) 5. Agar nyeri
5) Berikan individu penurun berkurang
nyeri
4 00085 Hambat Setelah 1) Hindari penggunaan kain 1) Agar kulit tidak
an dilakukan linen kasur yang lecet
mobiltas intervensi teksturenya kasar
fisik b/d keperawatan 2) Jaga kain linen kasur 2) Agar personal
Kerusak diharapkan tetap bersih, kering dan hygiene klien
bebas kerutan terjaga
an mobilitas fisik
sistem klien dapat 3) Monitor kondisi kulit
saraf maksimal atau
tidak ada 3) Untuk
hambatan mengetahui
dalam waktu 4) Bantu menjaga keadaan kulit
3x24 jam kebersihan
dengan kriteria 5) Monitor komplikasi dari
tirah baring 4) Agar klien tetap
hasil: bersih
1) aktivitas 5) Menghindari
fisik klien 6) Ajarkan pasien
bagaimana merubah komplikasi tirah
meningkat posisi dan berikan baring
bantuan jika diperlukan ( 6) Meningkatkan
2) Dapat kekuatan otot
Mengajarkan Latihan
menggeraka dan
ROM)
n kaki kiri mempertahanka
n mobilitas sendi
3) Dapat
duduk tegak
4) Dapat
berdiri
5) Dapat
 berjalan

5 Resiko Setelah 1. Monitor kondisi kulit (klien) 1. untuk mengetahui

dekubitu dilakukan kondisi kulit klien
s b/d tindakan 2. Tempatkan matras atau kasur 2. untuk mengurangi
imobilita keperawatan terapeutik dengan cara yang resiko decubitus
s fisik selama 3x24 tepat
jam diharapkan 3. Hindari menggunakan kain 3.karna bisa
resiko decubitus linen kasur yang teksturnya menyebabkan luka
berkurang kasar
dengan kreteria 4. Jaga kain linen kasur tetap 4.untuk mencegah
hasil : bersih, kering, dan bebas decubitus meluas
- Mencegah kerutan serta menjaga luka
terjadinya agar tetap bersih
tanda-tanda
infeksi 5. Tinggikan teralis tempat tidur 5. untuk mencegah
- Meningkatkan dengan cara yang tepat klien terjatuh
kenyamanan 6. mencegah luka
klien 6. Balikkan (klien), sesuai
- Mengurangi degan kondisi kulit pada kulit klien
resiki
terjadinya 7.Balikkan pasien yang tidak 7.agar klien ada
dekubitus dapat mobilisasi paling tidak
setiap 2 jam, sesuai dengan gerakan sehingga
jadwal yang spesifik sendi dan otot tidak
kaku
XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO Jam No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Nanda
1 Kamis 00032 1. monitor pernafasan S :Klien mengatakan sesak nafas
06 Mei 21 Ketidak - monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas. O : Saat dikaji pasien tampak sesak
09.00 efektifan - Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok dan mengi dengan RR : 25x/m, Spo2 : 95%
pola nafas 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi dan pasien terpasang oksigen nasal
b/d kanul 3 L/m dan dilakukan fisioterapi
3. Terapi oksigen
penuruanan dada, nebulizer
ekpansi paru - Bersihkan mulut hidung, dan sekresi trakea dengan tepat. A : Masalah belum teratasi
- Pertahankan kepatenan jalan nafas P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4
- Berikan oksigen sesuai intruksi
- Monitor efektifitas terapi oksigen.
4. Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lain utmuk melakukan
fisioterapi dada dan nebulisasi
2 Kamis 00002 1.Mencegah dan menangani pembatasan diet yang sangat ketat S :Klien makan 3x sehari tetapi klien
06 Mei 21 Ketidak dan aktivitas berlebihan atau memasukan makanan dan minuman tidak mampu menghabiskan menu
09.00 seimbangan dalam jumlah yang banyak kemudian berusaha mengeluarkan yang diberikan dari rumah sakit. Klien
nutrisi semuanya. makan sedikit demi sedikit.
kurang dari 2.Meningkatkan keseimbangan elektrolit dan cegahan komplikasi
kebutuhan akibat dari kadar elektrolit serum yang tidak normal atau diluar O :Klien tampak tidak menghabisakan
tubuh b/d harapan. makanannya keadaan klien tampak
diet kurang 3.Mengumpulkan dan menganalisa data pasien untuk mengatur lemah
keseimbangan elektrolit. Data Antropometri
4.Membantu atau menyediakan asupan makanan dan cairan diet Klien pertama datang ke Rs
seimbang. Berat Badan : 60 kg
5.Pemberian makanan dan cairan untuk mendukung proses Tinggi Badan : 172 cm
metabolik pasien malnutrisi atau berisiko tinggi terhadap IMT : 20,6
malnutrisi. Klien di rawat Rs
Berat Badan : 58 kg
Tinggi Badan : 172 cm
IMT : 19,6
Terdapat penurunan 2kg selama
dirawat
A : Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5
3 Kamis 00133 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi S : Klien masih mengatakan nyeri dada
06 Mei 21 Nyeri akut lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, P : Nyeri saat bergerak
09.00 b/d Agen intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus Q : Seperti di tusuk-tusuk
Cedera 2. Pastikan perawatan analgesik bagi pasien dilakukan dengan R : Nyeri terasa di bagian dada kiri
Biologis pemantauan yang ketat pada
(Karsinoma) benjolan
penekanan 3. Pilih dan implementasikan tindakan yang beragam (misalnya S : 6 (1-10)
syaraf oleh farmakologi, nonfarmakologi, interpersonal) untuk T : Nyeri muncul kadang-kadang
tumor paru memfasilitasi penurunan nyeri, sesuai dengan kebutuhan O:
- Pasien hanya berbaring ditempat
4. Ajarkan teknik non farmakologi (relaksasi)
tidur
5. Berikan individu penurun nyeri - Wajah meringis ketika melakukan
gerakan atau bergerak
- Terdapat benjolan pada dada kiri atas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5

4 Kamis 00085 1. Hindari penggunaan kain linen kasur yang teksturenya kasar S : Klien mengatakan badan masih
06 Mei 21 Hambatan 2. Jaga kain linen kasur tetap bersih, kering dan bebas kerutan lemah dan masih belum bisa
09.00 mobiltas 3. Monitor kondisi kulit menggerakan kedua kakinya
fisik b/d 4. Bantu menjaga kebersihan O:
Kerusakan 5. Monitor komplikasi dari tirah baring - Klien hanya berbaring ditempat
sistem saraf 6. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi ( Mengajarkan tidur
Latihan ROM) - Klien tampak kesulitan
menggerakaan ekstrimitas bawah
Skala aktivitas 4 (Memerlukan
bantuan/pengawasan orang lain dan
alat bantu)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
5 Kamis Resiko 1. Monitor kondisi kulit (klien) S:-
06 Mei 21 Dekubitus 2. Tempatkan matras atau kasur terapeutik dengan cara yang O:
09.00 b/d tepat Keadaan klien lemah, klien tidak dapat
imobilitas 3. Hindari menggunakan kain linen kasur yang teksturnya kasar melakukan aktivitas secara mandiri,.
fisik 4. Jaga kain linen kasur tetap bersih, kering, dan bebas kerutan Motorik sensorik klien tidak merasa
5. Tinggikan teralis tempat tidur dengan cara yang tepat lagi dari perut sampai dengan kaki
6. Balikkan (klien), sesuai degan kondisi kulit (Lumpuh), klien tidak dapat
7. Balikkan pasien yang tidak dapat mobilisasi paling tidak menggerakkan kakinya klien
setiap 2 jam, sesuai dengan jadwal yang spesifik BAB/BAK nya tidak merasa
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7

NO Jam No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf

Tindakan Nanda
1 Jum’at 00032 1. monitor pernafasan S :Klien mengatakan sesak nafas
07 Mei 21 Ketidak - monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas. O : Saat dikaji pasien tampak sesak
09.00 efektifan - Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok dan mengi dengan RR : 24x/m, Spo2 : 96%
pola nafas 8. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi dan pasien terpasang oksigen nasal
b/d 9. Terapi oksigen kanul 3 L/m dan dilakukan fisioterapi
penuruanan - Bersihkan mulut hidung, dan sekresi trakea dengan tepat. dada, nebulizer
ekpansi paru A : Masalah belum teratasi
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4
- Berikan oksigen sesuai intruksi
- Monitor efektifitas terapi oksigen.
10. Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lain utmuk melakukan
fisioterapi dada dan nebulisasi
2 Jum’at 00002 1.Mencegah dan menangani pembatasan diet yang sangat ketat S :Klien makan 3x sehari tetapi klien
07 Mei 21 Ketidak dan aktivitas berlebihan atau memasukan makanan dan minuman tidak mampu menghabiskan menu
09.00 seimbangan dalam jumlah yang banyak kemudian berusaha mengeluarkan yang diberikan dari rumah sakit. Klien
nutrisi semuanya. makan sedikit demi sedikit.
kurang dari 2.Meningkatkan keseimbangan elektrolit dan cegahan komplikasi
kebutuhan akibat dari kadar elektrolit serum yang tidak normal atau diluar O :Klien tampak tidak menghabisakan
tubuh b/d harapan. makanannya keadaan klien tampak
diet kurang 3.Mengumpulkan dan menganalisa data pasien untuk mengatur lemah
keseimbangan elektrolit. Data Antropometri
 4.Membantu atau menyediakan asupan makanan dan cairan diet Klien pertama datang ke Rs
seimbang. Berat Badan : 60 kg
5.Pemberian makanan dan cairan untuk mendukung proses Tinggi Badan : 172 cm
metabolik pasien malnutrisi atau berisiko tinggi terhadap IMT : 20,6
malnutrisi. Klien di rawat Rs
Berat Badan : 58 kg
Tinggi Badan : 172 cm
IMT : 19,6
Terdapat penurunan 2kg selama
dirawat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5

3 Jum’at 00133 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi S : Klien masih mengatakan nyeri dada
07 Mei 21 Nyeri akut lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, P : Nyeri saat bergerak
09.00 b/d Agen intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus Q : Seperti di tusuk-tusuk
Cedera 2. Pastikan perawatan analgesik bagi pasien dilakukan dengan R : Nyeri terasa di bagian dada kiri
Biologis pemantauan yang ketat pada
(Karsinoma) benjolan
penekanan 3. Pilih dan implementasikan tindakan yang beragam (misalnya S : 5 (1-10)
syaraf oleh farmakologi, nonfarmakologi, interpersonal) untuk T : Nyeri muncul kadang-kadang
tumor paru memfasilitasi penurunan nyeri, sesuai dengan kebutuhan O:
- Pasien hanya berbaring ditempat
4. Ajarkan teknik non farmakologi (relaksasi)
tidur
5. Berikan individu penurun nyeri - Wajah meringis ketika melakukan
gerakan atau bergerak
- Terdapat benjolan pada dada kiri atas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5
4 Jum’at 00085 1. Hindari penggunaan kain linen kasur yang teksturenya S : Klien mengatakan badan masih
07 Mei 21 Hambatan kasar lemah dan masih belum bisa
09.00 mobiltas 2. Jaga kain linen kasur tetap bersih, kering dan bebas kerutan menggerakan kedua kakinya
fisik b/d 3. Monitor kondisi kulit O:
Kerusakan 4. Bantu menjaga kebersihan - Klien hanya berbaring ditempat
sistem saraf 5. Monitor komplikasi dari tirah baring tidur
 6. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi ( Mengajarkan - Klien tampak kesulitan
Latihan ROM) menggerakaan ekstrimitas bawah
Skala aktivitas 4 (Memerlukan
bantuan/pengawasan orang lain dan
alat bantu)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
5 Jumat Resiko 1. Monitor kondisi kulit (klien) S:-
07 Mei 21 Dekubitus 2. Tempatkan matras atau kasur terapeutik dengan cara yang O:
09.00 b/d tepat Keadaan klien lemah, klien tidak dapat
imobilitas 3. Hindari menggunakan kain linen kasur yang teksturnya melakukan aktivitas secara mandiri,.
fisik kasar Motorik sensorik klien tidak merasa
4. Jaga kain linen kasur tetap bersih, kering, dan bebas lagi dari perut sampai dengan kaki
kerutan (Lumpuh), klien tidak dapat
5. Tinggikan teralis tempat tidur dengan cara yang tepat menggerakkan kakinya klien
6. Balikkan (klien), sesuai degan kondisi kulit BAB/BAK nya tidak merasa
7. Balikkan pasien yang tidak dapat mobilisasi paling tidak A : Masalah belum teratasi
setiap 2 jam, sesuai dengan jadwal yang spesifik P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7

NO Jam No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf

Tindakan Nanda
1 Sabtu 00032 1. monitor pernafasan S :Klien mengatakan sesak nafas
08 Mei 21 Ketidak - monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas. berkurang
09.00 efektifan - Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok dan mengi O : Saat dikaji pasien tampak tidak
pola nafas 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi sesak lagi dengan RR : 22x/m, Spo2 :
b/d 3. Terapi oksigen 96%
penuruanan - Bersihkan mulut hidung, dan sekresi trakea dengan tepat. dan pasien pasang oksigen nasal kanul
ekpansi paru 3 L/m kalau sesaknya kumat dan
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
dilakukan fisioterapi dada, nebulizer
- Berikan oksigen sesuai intruksi A : Masalah belum teratasi sebagian
- Monitor efektifitas terapi oksigen. P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4
4. Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lain utmuk melakukan
fisioterapi dada dan nebulisasi
2 Sabtu 00002 1.Mencegah dan menangani pembatasan diet yang sangat ketat S :Klien makan 3x sehari tetapi klien
08 Mei 21 Ketidak dan aktivitas berlebihan atau memasukan makanan dan minuman tidak mampu menghabiskan menu
09.00 seimbangan dalam jumlah yang banyak kemudian berusaha mengeluarkan yang diberikan dari rumah sakit. Klien
nutrisi semuanya. makan sedikit demi sedikit.
kurang dari 2.Meningkatkan keseimbangan elektrolit dan cegahan komplikasi
kebutuhan akibat dari kadar elektrolit serum yang tidak normal atau diluar O :Klien tampak tidak menghabisakan
tubuh b/d harapan. makanannya keadaan klien tampak
diet kurang 3.Mengumpulkan dan menganalisa data pasien untuk mengatur lemah
keseimbangan elektrolit. Data Antropometri
4.Membantu atau menyediakan asupan makanan dan cairan diet Klien pertama datang ke Rs
seimbang. Berat Badan : 60 kg
5.Pemberian makanan dan cairan untuk mendukung proses Tinggi Badan : 172 cm
metabolik pasien malnutrisi atau berisiko tinggi terhadap IMT : 20,6
malnutrisi. Klien di rawat Rs
Berat Badan : 58 kg
Tinggi Badan : 172 cm
IMT : 19,6
Terdapat penurunan 2kg selama
dirawat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5
3 Sabtu 00133 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi S : Klien masih mengatakan nyeri dada
08 Mei 21 Nyeri akut lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, P : Nyeri saat bergerak
09.00 b/d Agen intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus Q : Seperti di tusuk-tusuk
Cedera 2. Pastikan perawatan analgesik bagi pasien dilakukan dengan R : Nyeri terasa di bagian dada kiri
Biologis pemantauan yang ketat pada
(Karsinoma) benjolan
penekanan 3. Pilih dan implementasikan tindakan yang beragam (misalnya S : 5 (1-10)
syaraf oleh farmakologi, nonfarmakologi, interpersonal) untuk T : Nyeri muncul kadang-kadang
tumor paru memfasilitasi penurunan nyeri, sesuai dengan kebutuhan O:
- Pasien hanya berbaring ditempat
4. Ajarkan teknik non farmakologi (relaksasi)
tidur
5. Berikan individu penurun nyeri - Wajah meringis ketika melakukan
gerakan atau bergerak
- Terdapat benjolan pada dada kiri atas
 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5
4 Sabtu 00085 1. Hindari penggunaan kain linen kasur yang teksturenya kasar S : Klien mengatakan badan masih
08 Mei 21 Hambatan 2. Jaga kain linen kasur tetap bersih, kering dan bebas kerutan lemah dan masih belum bisa
09.00 mobiltas 3. Monitor kondisi kulit menggerakan kedua kakinya
fisik b/d 4. Bantu menjaga kebersihan O:
Kerusakan 5. Monitor komplikasi dari tirah baring - Klien hanya berbaring ditempat
sistem saraf 6. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi ( Mengajarkan tidur
Latihan ROM) - Klien tampak kesulitan
menggerakaan ekstrimitas bawah
Skala aktivitas 4 (Memerlukan
bantuan/pengawasan orang lain dan
alat bantu)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
5 Sabtu Resiko 1. Monitor kondisi kulit (klien) S:-
08 Mei 21 Dekubitus 2. Tempatkan matras atau kasur terapeutik dengan cara yang O:
09.00 b/d tepat Keadaan klien lemah, klien tidak dapat
imobilitas 3. Hindari menggunakan kain linen kasur yang teksturnya melakukan aktivitas secara mandiri,.
fisik kasar Motorik sensorik klien tidak merasa
4. Jaga kain linen kasur tetap bersih, kering, dan bebas lagi dari perut sampai dengan kaki
kerutan (Lumpuh), klien tidak dapat
5. Tinggikan teralis tempat tidur dengan cara yang tepat menggerakkan kakinya klien
6. Balikkan (klien), sesuai degan kondisi kulit BAB/BAK nya tidak merasa
7. Balikkan pasien yang tidak dapat mobilisasi paling tidak A : Masalah belum teratasi
setiap 2 jam, sesuai dengan jadwal yang spesifik P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7
XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

No Jam Nomor Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisi Masalah Perencanaan Paraf
Evaluasi Diagnos (A) Selanjutnya (P)
a
1 Kamis, 06 00032 S :Klien mengatakan sesak nafas O : Saat dikaji pasien  Masalah  Lanjutkan
Mei 2021 tampak sesak dengan RR : belum teratasi intervensi
13.00 25x/m, Spo2 : 95%
dan pasien terpasang
oksigen nasal kanul 3 L/m
dan dilakukan fisioterapi
dada, nebulizer
2 Kamis, 06 00002 S :Klien makan 3x sehari tetapi O :Klien tampak tidak  Masalah  Lanjutkan
Mei 2021 klien tidak mampu menghabiskan menghabisakan belum teratasi intervensi
13.00 menu yang diberikan dari rumah makanannya keadaan
sakit. Klien makan sedikit demi klien tampak lemah
sedikit. Data Antropometri
Klien pertama datang ke
Rs
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 172 cm
IMT : 20,6
Klien di rawat Rs
Berat Badan : 58 kg
Tinggi Badan : 172 cm
IMT : 19,6
Terdapat penurunan 2kg
selama dirawat
3 Kamis, 06 00133 S : Klien masih mengatakan nyeri O:  Masalah  Lanjutkan
Mei 2021 dada - Pasien hanya belum teratasi intervensi
 13.00 P : Nyeri saat bergerak berbaring ditempat tidur
Q : Seperti di tusuk-tusuk - Wajah meringis
R : Nyeri terasa di bagian dada ketika melakukan gerakan
kiri pada atau bergerak
benjolan - Terdapat benjolan
S : 6 (1-10) pada dada kiri atas
T : Nyeri muncul kadang-kadang
4 Kamis 06 00085 S : Klien mengatakan badan O:  Masalah  Lanjutkan
Mei 2021 masih lemah dan masih belum - Klien hanya belum teratasi intervensi
13.00 bisa menggerakan kedua kakinya berbaring ditempat tidur
- Klien tampak
kesulitan menggerakaan
ekstrimitas bawah
Skala aktivitas 4
(Memerlukan
bantuan/pengawasan
orang lain dan alat bantu)
5 Kamis Resiko S:- O:  Masalah  Lanjutkan
06 Mei 21 Dekubitus Keadaan klien lemah, Belum teratasi intervensi
13.30 b/d klien tidak dapat
imobilitas melakukan aktivitas
fisik
secara mandiri,. Motorik
sensorik klien tidak
merasa lagi dari perut
sampai dengan kaki
(Lumpuh), klien tidak
dapat menggerakkan
kakinya klien BAB/BAK
nya tidak merasa
1 Jumat 00032 S :Klien mengatakan sesak nafas O : Saat dikaji pasien  Masalah Belum  Lanjutkan
07 Mei tampak sesak dengan RR : teratasi intervensi
2021 24x/m, Spo2 : 96%
10.00 dan pasien terpasang
oksigen nasal kanul 3 L/m
dan dilakukan fisioterapi
dada, nebulizer
2 Jumat 00002 S :Klien makan 3x sehari tetapi O :Klien tampak tidak  Masalah  Lanjutkan
07 Mei klien tidak mampu menghabiskan menghabisakan belum teratasi intervensi
2021 menu yang diberikan dari rumah makanannya keadaan
10.00 sakit. Klien makan sedikit demi klien tampak lemah
sedikit. Data Antropometri
Klien pertama datang ke
Rs
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 172 cm
IMT : 20,6
Klien di rawat Rs
Berat Badan : 58 kg
Tinggi Badan : 172 cm
IMT : 19,6
Terdapat penurunan 2kg
selama dirawat
3 Jumat 00133 O:  Masalah  Lanjutkan
07 Mei S : Klien masih mengatakan nyeri - Pasien hanya belum teratasi intervensi
2021 dada berbaring ditempat tidur
10.00 P : Nyeri saat bergerak - Wajah meringis
Q : Seperti di tusuk-tusuk ketika melakukan gerakan
R : Nyeri terasa di bagian dada atau bergerak
kiri pada - Terdapat benjolan
 benjolan pada dada kiri atas
S : 5 (1-10)
T : Nyeri muncul kadang-kadang
4 Jumat 07 00085 S : Klien mengatakan badan O: Masalah belum teratasi Lanjutkan intervensi
Mei 2021 masih lemah dan masih belum - Klien hanya
10.00 bisa menggerakan kedua kakinya berbaring ditempat tidur
O: - Klien tampak
- Klien hanya berbaring kesulitan menggerakaan
ditempat tidur ekstrimitas bawah
- Klien tampak kesulitan Skala aktivitas 4
menggerakaan ekstrimitas bawah (Memerlukan
Skala aktivitas 4 (Memerlukan bantuan/pengawasan
bantuan/pengawasan orang lain orang lain dan alat bantu)
dan alat bantu)
5 Jumat Resiko S:- O:  Masalah  Lanjutkan
07 Mei 21 Dekubitus Keadaan klien lemah, Belum teratasi intervensi
10.00 b/d klien tidak dapat
imobilitas melakukan aktivitas
fisik
secara mandiri,. Motorik
sensorik klien tidak
merasa lagi dari perut
sampai dengan kaki
(Lumpuh), klien tidak
dapat menggerakkan
kakinya klien BAB/BAK
nya tidak merasa

1 Sabtu, 08 00032 S :Klien mengatakan sesak nafas O : Saat dikaji pasien  Masalah  Lanjutkan
mei 2021 berkurang tampak tidak sesak lagi belum teratasi intervensi
10.30 dengan RR : 22x/m, Spo2
 : 96%
dan pasien pasang
oksigen nasal kanul 3 L/m
kalau sesaknya kumat dan
dilakukan fisioterapi
dada, nebulizer
2 Sabtu, 08 00002 S :Klien makan 3x sehari tetapi O :Klien tampak tidak  Masalah  Lajutkan
mei 2021 klien tidak mampu menghabiskan menghabisakan belum teratasi intervensi
10.30 menu yang diberikan dari rumah makanannya keadaan
sakit. Klien makan sedikit demi klien tampak lemah
sedikit. Data Antropometri
Klien pertama datang ke
Rs
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 172 cm
IMT : 20,6
Klien di rawat Rs
Berat Badan : 58 kg
Tinggi Badan : 172 cm
IMT : 19,6
Terdapat penurunan 2kg
selama dirawat
3 Sabtu, 08 00133 S : Klien masih mengatakan nyeri O:  Masalah  Lanjutkan
mei 2021 dada - Pasien hanya belum teratasi intervensi
10.30 P : Nyeri saat bergerak berbaring ditempat tidur
Q : Seperti di tusuk-tusuk - Wajah meringis
R : Nyeri terasa di bagian dada ketika melakukan gerakan
kiri pada atau bergerak
benjolan - Terdapat benjolan
S : 5 (1-10) pada dada kiri atas
 T : Nyeri muncul kadang-kadang
4 Sabtu, 08 00085 S : Klien mengatakan badan O:  Masalah  Lanjutkan
Mei 2021 masih lemah dan masih belum - Klien hanya belum teratasi intervensi
10.30 bisa menggerakan kedua kakinya berbaring ditempat tidur
- Klien tampak
kesulitan menggerakaan
ekstrimitas bawah
Skala aktivitas 4
(Memerlukan
bantuan/pengawasan
orang lain dan alat bantu)
5 Sabtu Resiko S:- O:  Masalah Belum  Lanjutkan
08 Mei 21 Dekubitus Keadaan klien lemah, klien teratasi intervensi
10.00 b/d tidak dapat melakukan
imobilitas aktivitas secara mandiri,.
fisik
Motorik sensorik klien tidak
merasa lagi dari perut
sampai dengan kaki
(Lumpuh), klien tidak dapat
menggerakkan kakinya klien
BAB/BAK nya tidak merasa

Banjarmasin, 08 Mei 2021

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik

(Solikin, Ns., M.Kep.,Sp.Kep.,MB) (Murjani, Ns., M.Kep)