MUARADUA KISAM

SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama ` : SITI AISYAH

Umur : 50, Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Jl Keleawar GG Masjid No 06 Lk II Rt/ Rw. 003 Kel / Desa
Sidodadi Kec . Kedaton Bandar Lampung
Disebut Pihak Pertama / Penjual

ll. Nama : DENHERI

Umur : 40, Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Muara Sindang Kecamatan Kisam Ilir Kab. OKU
Selatan
Disebut Pihak ke dua / Pembeli

Pihak pertama telah menjual 6, Ha tanah kepada pihk kedua dengan lokasi di Desa
Simpang Lubuk Dalam Kecamatan Muaradua Kisam Kabupaten OKU Selatan. Dengan harga Rp.
100.000.000 ( Seratus Juta Rupiah) pada Tanggal, 07 Juni 2019, di bayar Lunas / Kontan.

Demikianlah surat pernyataan jual beli ini kami buat dengan sebenarnya untuk bukti buat
pemindahan hak jual beli ini kami lakukan dengan pikiran sehat tampa paksaan dari pihak manapun
juga dan apabila di kemudian hari ada pihak yang merasa mengakui hal tersebut akan kami
selesaikan sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku dengan tidak melibatkan pihak lain.

Simpang Lubuk Dalam, 07 Juni 2019

( Pihak kedua ) ( Pihak pertama )

Materai 6000

DENHERI SITI AISYAH

Mengetahui,
Kepala Desa Simpang Lubuk Dalam

( ..........................................)

Saksi – Saksi :

1. PAISOL 1. .......................

2. BAMBANG 2. ......................

3. DIBI 3. ....................
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN MUARADUA KISAM
DESA SIMPANG LUBUK DALLAM
Alamat : Jalan Raya Muaradua Kisam Kode Pos 32172

SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor : / / / SK / 2019

Yangbertanda tangan dibawah ini :

Kepala Desa Simpang Lubuk Dalam Kecamatan Muaradua Kisam Kab. OKU Selatan Menerangkan
Bahwa :

1. Nama Lengkap : DENHERI

2. Jenis Kelamin : Laki – Laki
3. Umur : 40, Tahun
4. Pekerjaan : PNS
5. Kebangsaan / Agama : WNI / Islam
b. Luasnya : 06, ( Enam ) Ha
c. Terlatak di : Desa Simpang Lubuk Dalam Kecamatan Muaradua Kisam
d. Berbataskan :
- Barat Berbataskan dengan : Air Anak Enggang
- Timur Berbataskan dengan : Kebun Kopi Dugik
- Utara Berbatskan dengan : Kebun Kopi Bambang
- Selatan Berbataskan dengan : Air Keni

6. Tanah Tersebut Ditaksir mempunyai Harga Rp, 160.000.000 ( Seratus Enam Puluh
Juta Rupiah )
7. Keterangan Lain – Lain :

Demikianlh surat keterangan ini di buat dengan sebenar – benarnya dan diberikan kepada
yang bersangkutan untuk di pergunakan seperlunya.

Simpang Lubuk Dalam, 07 Juni 2019

Kepala Desa Simpang Lubuk Dalam
Yang bersangkutan

DENHERI ( ................................................)

Nomor : / / / 2019
Mengetahui,
Camat Muaradua Kisam
DIIRMAN, SE. MM
Pembina
Nip.196701061986031002
 SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN HAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama / Umur : DENHERI, 40 Tahun

Pekerjaan : PNS
Alamat/ Tem Tinggal : Muara Sindang Kec. Kisam Ilir Kabupaten
OKU Selatan

Dengan ini mengakui dengan sesungguhnya mempunyai lahan pertanian seluas

lebih kurang, 06 ( Enam ) hektar terletak di Desa Simpang Lubuk Dalam Kecamatan
Muaradua Kisam dengan batas – batas sebagai berikut :

Barat berbataskan dengan : Air Anak Enggang

Timur berbataskan dengan : Kebun Kopi Sugiarto
Utara berbataskan dengan : Kebun Kopi Bmbang
Selatan berbataskan dengan : Air Keni

Dan ditaksir mempunyai harga Rp. 160.000.000 ( Seratus Enam Puluh Juta Rupiah )

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar – benarnya tampa ada
paksaan dari pihak manapun juga.

Muara Sindang, 07 Juni 2019

Saksi – saksi
Yang Bersangkutan
SURIADI 1. ..............

DEBI 2. ................. M. 6000

DENHERI

Tanggal, : / / 2019
Nomor : / / / 2019

Mengetahui,
Camat Muardua Kisam

DIIRMAN, SE. MM
Pembina
NIP. 196701061986031002
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN MUARADUA KISAM
DESA SIMPANG LUBUK DALAM
Alamat : Jalan Raya Muaradua Kisam Kode Pos 32172

AKTA PELEPASAN HAK

Nomor : / / / 2019

Pada hari ini Senin Tanggal 10 Juni 2019 telah datang menghadap saya : Camat
Muaradua Kisam Kabupaten OKU Selatan Dengan dihadiri saksi – saksi yang kami kenal / dan
di perkenalkan kepada kami dan akan di sebut pada bagian ahir Akta Pelepasan Hak ini :

1. Nama : SITIAISAH
Umur : 50, Tahun
Kewarganegaraan : Wni
Pekerjaan : Tani
Alamat : Jl Kelelawar GG Masjid No 06 Lk ll Rt/Rw.003Kel
/Desa Sidodadi Kec. Kedaton Bandar Lampung
Selanjutnya disebut : Pihak Pertama

2. Nama : DENHERI
Umur : 40, Tahun
Kewarga negaraan : Wni
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Muara Sindang Kec. Kisam Ilir Kabupaten
OKU Selatan
Selanjutnya disebut : Pihak ke Dua

Para penghadap yangkami kenal / diperkenalkan kepada kami, menerangkan bahwa

pihak pertama melepaskan haknya kepada pihak ke dua dan pihak ke dua menerima pelepasan
hak, dari pihak pertama sebidang tanah perkebunan beserta tanam tumbuh Yang ada di dalam
Tanah tersebut.
Berdasarkan : - Surat Keterangan Tanah Nomor : ............/…. ......./ SK / 2019
-Surat pernyataan pengakuan hak Nomor : ......../ ……...../….. ....../ 2019

- Sebagian Tanah tersebut terletak di :

1. Tanah ter sebut terletak di : Desa Simpang Llubuk Dlam Kec. Muaradua
Kisam
2. Kecamatan : Muaradua Kisam
3. Kabupaten : OKU Selatan
4. provinsi : Sumatera Selatan
5. Luas Tanah : 06, ( Enam ) Ha

Batas – batas dan ukuran sebagai berikut :

- Sebelah Barat : Air Anak Eggang

- Sebelah Timur : Saudara Dugik
- Sebelah Utara : Saudara Bambang
- Sebelah Selatan : Air Keni

Selanjutnya para penghadap menerangkan bahwa pelepasan hak ini berupa :

Bahwa pelepasan ini terjadi dengan ganti rugi sebesar :
Rp. 100.000.000 ( Seratus Juta Rupiah ).
Bahwa pihak pertama telah menerima uang sebagi ganti rugi pelepasan hak tersebut di atas dari
pihak ke dua dan untuk menerima Uang itu akta Pelepasan Hak ini berlaku sebagi Kwitansinya
( tanda terima ).

Bahwa pelepasan hak ini dilakukan dengan syarat – syarat sebagi berikut :

Pasal 1

Mulai hari ini hak atas tanah yang diuraikan dalam akta tanah ini, telah dilepaskan kepada
pihak ke Dua, yang mengaku bahwa pihak ke Dua tela menerima pelepasan dari pihak pertama
Dan segala keuntungan yang di dapat serta segala kerugian beban yang diderita atas tanah
tersebut menjadi tanggungan pihak ke Du.

Pasal 2

Pihak pertama menjamin pihak ke dua bahwa hak atas tanah tersebut tidak dikenakan
sesuatu sitaan atau tersangkut sebagi tanggungan hutang piutang atau berarti beban dengan
beban lain.

Pasal 3

Untuk menjamin mengenai tanah yang dilepas ini pihak pertama menerangkan bahwa apa
bila ada tuntutan dari pihak manapun juga yang menerima pelepasan tanah tersebut. Pihak
pertama bersedia dihadapkan dimuka pengadilan negri sebagai tindak pidanah.

Pasal 4

Mengenai pelepasan hak ini segala akibatnya pihak – pihak memilih tempat kediaman
hukum yang tetap dan umum di Kantor Pengadilan Negri.

Akhirnya pihak pertama menerangkan bahwa pihak pertama memberi kuasa kepada pihak
ke dua untuk memohon sesuatu hak atas tanah tersebut, kekantor agraria dan menerima
pemberian hak ini untuk selanjutnya melakukan pemberian nama atas nama pihak ke dua. Kuasa –
kuasa tersebut dalam akta pelepasan hak ini tidak dapat ditarik kembali dan tidak akan berahir atas
sebap – sebap apapun juga yang mengakhiri suatu kuasa. Dari segala sesuatu yang tersebut di
atas dibuatlah :

AKTA PELEPASAN INI

Dibuat dan diresmikan di Muaradua Kisam pada hari, Tanggal Bulan dan Tahun tersebut
pada kepala Akta pelepasan hak ini, dengan di hadiri saksi – saksi :

1. PAISOL : Saksi
2. DEBI : saksi

Setelah Segala Akta pelepasan Hak ini dibacakan oleh kami Camat Muardua Kisam
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan

Kepada para penghadp dan saksi – saksi, maka akta pelepasan hak ini di tanda tangani
oleh penghadap dan saksi – saksi Kami Camat Muaradua Kisam Kabupaten Oku Selatan

Pihak Kedua Pihak Pertama

DENHERI SITI AISYAH

Tanda Tangan Saksi :

1. PAISOL 1. .....................

2. DEBI 2. .................

Mengetahi,
Camat Muaradua Kisam

DIIRMAN, SE. MM
Pembina
NIP. 196701061986031002