FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN & PROFESI NERS

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

F ORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN

I. INFORMASI UMUM
Tanggal Pengkajian: 28/ Desember /2020 Waktu : 09.00 WIB

IDENTITAS DIRI PASIEN

Nama : Tn.K RM :

Jenis kelamin : laki-laki Suku Bangsa : Jawa

Tanggal Lahir : Agama : Islam

Pendidikan
Usia : 55 Tahun :
Terakhir
Tanggal MRS : Pekerjaan : IRT (ibu Rumah Tangga)
Nama keluarga
Alamat : Surabaya, Jawa Timur :
dekat / Wali
Status No. Telp (Hp)
: Menikah :
Pernikahan Keluarga / Wali

RIWAYAT KESEHATAN

Diagnosa Medis : diabetes melitus

Keluhan Utama Saat MRS : merasa gampang lapar, kesemutan

Saat Pengkajian :pasien mengatakan merasa gampang lapar meskipun sudah makan,kaki terasa kesemutan, sering
pusing,badan terasa mudah lelah, mudah mengantuk serta pandangan kabur. Hasil pemeriksaan RR 26X/menit, nadi teraba
kuat dan dangkal,tidak ada suara napas tambahan, suhu 38,4 derajat celsius,TD 160/90 mmhg, akral hangat,tampak ada luka
pada tumit yang masih basah.
Riwayat Kesehatan Saat Ini : pasien mengatakan merasa gampang lapar meskipun sudah makan,kaki terasa kesemutan,
sering pusing,badan terasa mudah lelah, mudah mengantuk serta pandangan kabur. Hasil pemeriksaan RR 26X/menit, nadi
teraba kuat dan dangkal,tidak ada suara napas tambahan, suhu 38,4 derajat celsius,TD 160/90 mmhg, akral hangat,tampak
ada luka pada tumit yang masih basah,berbau busuk dan mengeluarkan nanah.hasil pemeriksaan lab GDS 310 mg/dl
Riwayat Kesehatan Sebelumnya :

Genogram :

II. FISIOLOGIS
OKSIGENASI
Batuk : √Ya Tidak Sesak : Ya Tidak
√Produktif Non Produktif Fatique : Ya Tidak
Bersih Putih Hijau
Kuning Merah
Inspeksi
Nafas : RR : 26 X/M Irama : Normal Takypnea
Kussmaul
√Ya Bradypnea Cheyne-stokes
Simetris : Tidak √Ya
Retraksi dada : Tidak

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN & PROFESI NERS
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

Palpasi
Taktil Fermitus : Kanan Kiri

Perkusi

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

 Resonance Letak perkusi diatas jaringan
paru
Hiperresonance Letak
Flat Letak
Dullnes Letak diatas jantung liver
Tympany Letak pada abdomen

Auskultasi Letak Letak

Bronchial Diatas trakea saat Krakles
inspitasi dan bronchi Whezze
Bronchovesikuler Diatas bronchi yang
dekat dengan jaringan
paru
Vesicukuler √ Ronchi Positif dilapang paru
Friction Rub
Pemeriksaan Foto Thorak :

SIRKULASI
Fisik
TD : 120/80 mmHg Nadi :100x M Irama √Reguler Irreguler
Konjungtiva : √Normal Pucat Kekuatan Kuat Lemah
Absen
Membran : Normal Pucat t Tidak
mukosa/ bibir : Lembab Sianosis Ya Tidak
Kapillary refill : < 2 detik Kulit pucat Ya Tidak
Bunyi jantung S1 – S2 Akral dingin
tunggal
Ya Gallop
Murmur
Hemato Laboratorium :
Red Blo Nilai Nilai normal
Hemogl ogi
Hemato d Cell (RBC) 4,6 – 6,2 106/µL
White Bl bin (Hgb) 14 gr/dl 13 – 18 g/dL
Trombo rit (Hct) 40% – 54%
od Cell (WBC) 5.0 – 10.0 103/µL
Petanda it (Tromb) 150 – 440 103/µL
Ca 15-3 (

Lain2 : d Tumor
Payudara) <=31,3 U/mL

Lampirkan

NUTRISI
Fisik
TB : cm BB : kg IMT :
Gangguan makan : Tidak nafsu makan Mual Muntah : Tidak ada
Stomatitis Gangguan mengunyah Gangguan menelan

Penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir :

Tidak Tidak yakin / tahu Ya, kg

Makanan yang dikonsumsi sebelumnya : Padat Lunak Cair

Jenis Diet : TKTP
Porsi makan besar : 2-3x/hr
:
Abdomen
Inspeksi : Normal Asites cm Stoma Luka
 Auskultasi : Bowel Sound
RUQ : Normal Meningkat Menurun Absent
LUQ : Normal Meningkat Menurun Absent
RLQ : Normal Meningkat Menurun Absent LLQ
: Normal Meningkat Menurun Absent
Perkusi Normal Abnormal di Quadran
Palpasi Lunak Padat Tegang Quadran

Laboratorium :
Nilai Nilai normal High/Low
Albumin 3,2 – 5,2 g/dL
Bilirubin total
Bilirubin direk
Bilirubin inderik
Calcium 8,1 – 10,4 mg/dL
SGOT 31,5 U/L 0 – 38 U/L
SGPT 26,8 U/L 0 – 41 U/L
LED 55/jam – 100/2jam
LDH 1315,7 u/l.

ELIMINASI
Fisik
BAK : Keluhan = tidak ada dan tidak terpasang DC
Anuria (< 50 ml/hr) Dysuria (kesusahan kemih)
Nocturia Polyuria Inkontenensia
Rasa Panas Distensi bladder
Jumlah Sebelum sakit : cc Saat sakit : cc
Warna Kuning Merah
Penggunaan obat : tidak ada
dieuretik

BAB : Keluhan tidak ada

Belum BAB hari
Konstipasi tidak ada
hari
Diare tidak ada hari
Hemoroid
Frekuensi Sebelum sakit : 2-3 x/hr Saat sakit : 2-3 x/hr
Warna Kuning Merah Hitam
Penggunaan obat Iya Tidak
pencahar
AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
Fisik
ADL Independent Bantuan sebagian Dependent
Kemampuan rentang gerak :
Kepala Fleksi Ektensi Rotasi
Bahu Elevasi Depresi

Ekstermitas atas kanan

Flexi Ekstensi Abduksi
Aduksi Supinasi
Pronasi Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
Flexi Ekstensi Abduksi
Aduksi Supinasi
Pronasi Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kanan
Flexi Ekstensi Abduksi
Aduksi Supinasi
Pronasi Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kiri
Flexi Ekstensi Abduksi
Aduksi Supinasi
Pronasi Sirkumduksi

Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri

Lengan atas 5 5
Lengan bawah
Tangan
5 5
Kaki

Barthel Indek
(Lingkari pada data yang ada temukan)
1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)
pembuangan tinja 1 Kadang-kadang tak terkendali (1x seminggu)
2 Terkendali teratur

2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali atau pakai kateter

berkemih 1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/ 24 jam)
2 Mandiri

3 Membersihkan diri (seka muka, 0 Butuh pertolongan orang lain

sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri

4 Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain

keluar (melepaskan, memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat
celana, membersihkan, mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang lain
menyiram) 2 Mandiri

5 Makan 0 Tidak mampu

1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri

6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu

duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri

7 Berpindah / berjalan 0 Tidak mampu

1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri

8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain

1 Sebagian di bantu (misalnya mengancing baju)
 2 Mandiri

Naik turun tangga 0 Tidak mampu

9 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri

10 Mandi 0 Tergantung orang lain

1 Mandiri

Total Skor

Keterangan :
20 : Mandiri
12 - 19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0–4 : Ketergantungan total

Keluhan Tidur dan Tidak Ya Insomnia Lainnya:

Istirahat Kualitas tidur : Cukup Kurang
Kebiasaan tidur Malam : dari jam sampai jam total : jam
Siang : dari jam sampai jam total : jam
Kegiatan Lampu redup Lampu terang Membaca
pengantar tidur Minum minuman hangat lainnya :

PROTEKSI DAN PERLINDUNGAN

Fisik
Suhu : 0
C
Luka : Tidak Ya
Risiko jatuh : Tidak Ya
Skor Penilaian Skala Jatuh Pada Pasien dengan skala Morse (lingkari pada data yang ditemukan)
1. Riwayat Jatuh Tidak 0
Ya 25

2. Diagnosis Sekunder Tidak 0

Ya 15

3. Bantuan Ambulasi Tidak ada/ bedrest/ bantuan 0

Kruk/tongkat/walker 15
Furniture 30

4. IV/Heparin Lock Tidak 0

Ya 20

5. Mobilisasi/Gaya Normal/bedrest/kursi roda 0

berjalan Lemah 10
Gangguan 20

6. Status Mental Orientasi pada kemampuan sendiri 0

Lupakan keterbatasan 15

Total Skor
Level Risiko Jatuh
Level Risiko Skore Morse Fall Tindakan
Tidak ada risiko 0-24 Tidak ada
Risiko lemah 25-50 Lakukan intervensi pencegahan risiko rendah
Risiko tinggi >51 Lakukan intervensi pencegahan risiko jatuh

SENSORI
Nyeri P : Provokatif Tidak ada
Q: Quality Tidak ada
R: Regio Tidak ada
S: Severy Tidak ada
T: Timing Tidak ada
Penglihatan : Baik keduanya
Penciuman : Sumbatan Kanan/Kiri Perdarahan Kanan/ Kiri
Pengecapan : √Manis √Asin √ Asam
Pendengaran : Kanan √ Baik Kiri √Baik

CAIRAN ELEKTROLIT
Intake cairan sebelumnya : cc.
Intake Output
Minum : ml/hr Urine : ml/hr
Intravena : ml/hr Drain : ml/hr
IWL : ml/hr
Diare : ml/hr
Muntah : ml/hr
Perdarahan : ml/hr

Total (In) : ml/hr Total (Out) : ml/hr

Balance : ml/hr

Tanda Rasa haus Kulit kering Mukosa bibir kering

Dehidrasi Turgor kulit 1 dtk
Distensi vena jugularis Tidak Ya
Edema Tidak Ya Sacral Anasarca
Ektermitas atas (lingkari pada data yang ditemukan)
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Ektermitas bawah (lingkari pada data yang ditemukan)
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Laboratirium
Nilai Nilai normal H/L
Natrium 137-150
Kalium 3,5-5,3
Kalsium 8,1-10,4
Klorida 99-111

NEUROLOGI
Status Mental
LOC (Level of Consiousness) : √ Alert Letargi Unreponsive
Memory : √ Panjang Pendek
Perhatian : √ Dapat mengulang Tidak dapat mengulang
Bahasa : √ Baik Tidak
Kognisi : √ Baik Tidak
Orientasi : √ Orang √ Tempat √ Waktu
Saraf sensori : √ Nyeri tusuk √ Suhu √ Sentuhan

Saraf koordinasi (cerebral) Ya Tidak

Refleks Patella 012 34
Achilles 012 34
Bisep 012 34
Trisep 012 34
Brankioradialis 012 34
Babinski +/-
Glasgow Coma Scale E(4) V(5) M(6)

ENDOKRIN
Kalenjar tiroid Pembesaran: √ Tidak Ya
Tremor : √ Tidak Ya
Pankreas Trias DM : √ Tidak Ya
Adrenal Tanda Syndrom cushing

III. KONSEP DIRI

1. Identitas Personal (Personal Identity)
Point Pertanyaan :
Bagaimana anda menggambarkan diri anda ?
Karakter mana yang menggambarkan anda?
Sebutkan kekuatan yang anda miliki dan hal – hal apa saja yang dapat membantu anda dalam hal ini pada
masa lalu dan sekarang?
Jelaskan kondisi yang membuat anda cemas atau ketakutan terhadap kondisi ini terhadap harga diri?

Jawaban : saya berjenis kelamin laki-laki dan memilkiki rambut yang pendek hitam , Bertanggung jawab, Dulu
selalu di suport dan didukung sama orang tua sekarang Ada istri dan anak-anak sehingga saya kuat dalam
menjalani hidup ini dan selalu disuport juga, dan Tidak berdaya , takut dijauhi sama orang-orang terdekat

2. Body image (Citra diri)

Point Pertanyaan :
Bagian tubuh mana yang anda sukai? Kenapa?
Bagian tubuh mana yang anda tidak seukai dan ingin dirubah?
Jelaskan kondisi yang membuat anda cemas atau ketakutan terhadap kondisi ini terhadap harga diri?
Apakah Anda takut tidak bisa berjalan atau beraktifitas seperti biasanya, contohnya tidak bisa membungkuk
seperti dulu lagi.

Jawaban: tangan, kaki, dan mata, supaya tidak menyusahkan orang lain, tidak ada, takut tidak bisa
berjalan,

3. Self esteem (Harga Diri )

Point Pertanyaan :
Dalam kondisi seperti ini, apakah hal ini mengganggu tujuan hidup anda? Merasa gagal?
Dalam kondisi ini, apakah anda merasa dicintai, dihargai dan dihormati oleh lainnya?
Jelaskan kondisi yang membuat anda cemas atau ketakutan terhadap kondisi ini terhadap harga diri?
Jawaban: tidak, tidak, takut orang disekitar tidak menerima saya

4. Ideal diri
Point Pertanyaan :
Apa yang menjadi tujuan hidup anda?
Dengan kondisi sekarang apakah tujuan tersebut bisa realistik tercapai?
Apa yang dapat anda lakukan dengan kondisi sekarang untuk mencapai tujuan anda?
Apa harapan anda dengan kondisi saat ini?

Jawaban: membahagian anak dan suami saya, saya segera sehat kembali, maka tutjuan hidup akan
segera sembuh, menjadi istri yang selalu membahagiakan suami dan anak-anak, merawat anak dan
suami
IV. FUNGSI PERAN
Point Pertanyaan :
Apa yang menjadi peran terbesar dalam hidup anda ex: sebagai orangtua/ istri/ suami /anak dll?
Ceritakan peran terbaik yang ingin anda lakukan tersebut?
Ceritakan peran anda dengan kondisi sekarang ?
Ceritakan rencana peran yang akan anda lakukan nanti.

Jawaban

V. INTERDEPENDEN
Point Pertanyaan :
Siapakah orang yang anda rasa sangat penting untuk anda?
Ceritakan arti atau kedekatana orang tersebut sehingga penting untuk anda?
Adakah orang lain yang dekat dengan anda?
Siapakah orang yang anda percayai dalam setiap masalah anda?
Bagaimana hubungan anada dengan keluarga, teman atau lingkungan sosial lain ?

Jawaban
VI. ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn.K

Umur : 55 Tahun
No. Register : XXXXX

Data penunjang Etiologi Masalah keperawatan

DS Resistensi insulin
 Pasien mengatakaan mudah Ketidakstabilan kadar glukosa
lapar
darah
 Kaki terasa kesemutan
 Pasien mengatakan sering
pusing
 Pasien mengatakan mudah
lelah
 Mudah mengantuk serta
pandangan kabur
DO :
 Hasil pemeriksaan lab GDS
310mg/dl

2. DS
 Tidak ada
DO : Resiko infeksi
 Tampak ada luka pada tumit
yang masih basah, berbau
busuk dan bernanah
 Akral hangat
TTV
 RR 26X/Menit
 Suhu 38,4 derajat clsius
 VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

BERDASARKAN PRIORITAS
N
Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi
O
1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubunngan dengan
resistensi insulin

2. Resiko infeksi berhubungan penyakit kronis ( mis.

Diabetes melitus)

VIII.
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN & PROFESI NERS DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL

IX. PERENCANAAN

No.
Diagnosa Intervensi (SIKI)
Dx
1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah Manajemen hiperglikemia
Observasi
berhubunngan dengan resistensi insulin
 Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglekimia
 Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin meningkat (mis.penyakit kekambuhan)
 Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
 Monitor tanda dan gejalah hiperglekimia seperti kelemahan, pandangan kabur dan sakit kepala
 Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
 Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejalah hiperglekimia tetap ada atau memburuk
Edukasi
 Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. Pengunaan insulin)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian insulin,jika perlu
 Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
 Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu
2 Resiko infeksi berhubungan penyakit Perawaatan luka
kronis ( mis. Diabetes melitus) Observasi
 Monitor karakteristik luka (mis drainase, warna, ukuran dan bau)
 Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
 Cukur rambut disekitar daerah luka, jika perlu
 Bersihkan dengan cairan NaCL
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yang sesuai luka
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan teknik steril
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antibiotik

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN & PROFESI NERS
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

Diagnosa Keperawatan No :01

Tujuan :

 setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 diharapkan glukosa darah

kembali stabil
Kriteria Hasil :

NOC (Kode) : L01001

No. Indikator 1 2 3 4 5

1. Mengantuk
2 Pusing
3 Lelah
4 Keluhan lapar
5 Kadar glukosa dalam darah

Keterangan Penilaian :
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup Meningkat
5. Meningkat

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN & PROFESI NERS
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

Diagnosa Keperawatan No : 02

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 2x 24 jam diharapkan tidak terjadi gangguan pola napas

Kriteria Hasil : RR Dalam batasan normal, tidak sesak

NOC (Kode) :L01004

No. Indikator 1 2 3 4 5

1. Perfusi jaringan
2 Perdarahan
3 Suhu kulit
4 Kerusakan jaringan
5 Kerusakan lapisan kulit

Keterangan Penilaian :
2. Menurun
3. Cukup menurun
4. Sedang
5. Cukup Meningkat
6. Meningkat

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN & PROFESI NERS
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

X. IMPLEMENTASI

Nama Klien : Tanggal Pengkajian :

No Reg : Diagnosa Medis :

No. TTD & Nama

Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Dx. Terang
Kep.
29/12/202 01 08.30-08.40 Manajemen hiperglikemia
0  mengidentifikasi kemungkinan
Petrus nani
 Klien kooperatif dan klien
08.30-8.40 penyebab hiperglekimia mengikuti intruksi perawat bili
 mengdentifikasi situasi yang
menyebabkan kebutuhan insulin
09.00-10.00 meningkat (mis.penyakit
kekambuhan)
 Memonitor kadar glukosa darah,
jika perlu
 Memonitor tanda dan gejalah
hiperglekimia seperti kelemahan,
pandangan kabur dan sakit kepala
 Memonitor intake dan output cairan
 Konsultasi dengan medis jika tanda
dan gejalah hiperglekimia tetap ada
atau memburu
 mengjarkan pengelolaan diabetes
(mis. Pengunaan insulin)
 berkolaborasi pemberian insulin,jika
perlu
 berkolaborasi pemberian cairan IV,
jika perlu
 Kolaborasi pemberian kalium, jika
perlu

30/12/20 02 Perawaatan luka

 Memonitor karakteristik luka
(mis drainase, warna, ukuran
dan bau)
 Memonitor tanda-tanda
infeksi
Terapeutik
 mencukur rambut disekitar
daerah luka, jika perlu
 membersihkan dengan cairan
NaCL
 Membersihkan jaringan
nekrotik
 Memberikan salep yang
sesuai luka
 Pasang balutan sesuai jenis
luka
 Pertahankan teknik steril
 Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
 Berkolaborasi pemberian
antibiotik

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

 Catatan Perkembangan (Progress Note)

Diagnosa Keperawatan No.

NOC :
Tanggal Observasi dan Hasil
No. Indikator
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
- + - + 3

Keterangan Penilaian :
- : tidak sesuai
+ : sesuai yang diharapkan
S : Skoring

Keterangan Skoring :
1:-
2 : 1+
3 : 2+
4 : 3+
5 : 4+
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN & PROFESI NERS DEPARTEMEN KEPERAWATAN MED

XI. EVALUASI
Hari/Tanggal
No. Dx Kep Evaluasi TTD
Jam
01 S: Petrus nani
bili
 Klien masih mengatakan lemah
 Masih pusing dan masih mengantuk

O:
 GDS pasien 300 mg/dl
A:
 Masalh Belum Teratasi

P:
 Intervensi dilanjutkan

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN & PROFESI NERS
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

RESUME KEPERAWATAN
Nama klien :Ny. E Tanggal :
No. Reg : Dx. Medis : hipertiroid

S O A P I E
 Pasien mengatakan sering Pasien terlihat sesak Diare Tindakan : Manajemen diare Tindakan : Manajemen diare
diare TTV
 Pasien BAB 4-6 kali Observasi  mengidentifikasi penyebab
perhari TD 130/80mmhg  Identifikasi penyebab diare
HR 110X/menit diare
 Konsistensi lembek dan
berkeringat berlebihan  Monitor
 Memonitor
warna,volume,frekuensi
warna,volume,frekuensi
 Monitor tanda dan gejala
 Memonitor tanda dan gejala
hivopolemia
hivopolemia
 Monitor jumlah pengeluaran
 Memonitor jumlah pengeluaran
diare
diare
Terapeutik
 Memonitor keamanan
 Berikan asupan cairan oral
penyiapan makanan
(mis.larutan garam gula
 memberikan asupan cairan oral
gula,oralit
(mis.larutan garam gula
 Berikan cairan intravena
gula,oralit
(mis.ringer asetat,ringer memberikan cairan intravena
laktat)jika perlu (mis.ringer asetat,ringer
 Ambil sampel darah untuk laktat)jika perlu
pemeriksaan darah lengkap dan mengambil sampel darah untuk
elektrolit pemeriksaan darah lengkap dan
Kolaborasi elektrolit
 Kolaborasi pemberian obat Kolaborasi pemberian obat
antimotilitas antimotilitas
 Kolaborasi pemberian obat Kolaborasi pemberian obat
antismodic/spasmolotik antismodic/spasmolotik
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
 RESUME KEPERAWATAN
Nama klien : Tanggal :
No. Reg : Dx. Medis
S O A P
 Pasien mengatakan  TTV Intoleransi aktivitas Manajemen energi
kelelahan  TD 120/80 mmhg Observasi
 Pasien mengatakan lesu  RR 22X/menit  Identifikasi bagian fungsi
dan mudah mengantuk  HR 84X/menit tubuh yang mengakibatkan
 Pasien juga mengatakan  Suhu 37,5 derajat celsius
sulit berkonsentrasi
kelelahan
 Dan nyeri di badan  Monitor kelelahan fisik dan
emosional
 Monitor jam tidur
Terapeutik
 Berikan aktivitas ditraksi
yang menenangkan
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan
aktivitas bertahap
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan alhi gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
:
I E
Manajemen energi S : pasien masih lemah
Observasi O : ttv
 Identifikasi bagian fungsi  TD 110/70 mmhg
tubuh yang mengakibatkan  RR 20X/menit
kelelahan  HR : 80X/menit
 Monitor kelelahan fisik dan A : masalah belum teratasi
emosional
 Monitor jam tidur P : lanjutkan intervensi
Terapeutik
 Berikan aktivitas ditraksi
yang menenangkan
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan
aktivitas bertahap
Kolaborasi
Kolaborasi dengan alhi gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan