FORMULIR WISUDA FM/8.

2/02-21
Formulir ini diperlukan untuk pembuatan Ijasah, SKPI, Transkrip. Rev.01
Mohon dapat diisi dengan benar dan Jelas

NIK/NO KTP :
Nama Lengkap :
Tempat & Tgl Lahir :
No. HP/WA :
E-Mail :
Alamat : (isi dengan lengkap Kec. Kota, Kab. Propinsi dan Kode Pos)
(Surat Menyurat)
:
Jenis Kelamin :

NIM :
Prodi :
Tgl. Masuk :
Tgl. Wisuda :

Nomor Ijasah :
Nomor Transkrip :
Nomor SKPI :
IPK Akhir :
Judul Skripsi/Tesis :

Tempat Pelayanan :
Setelah Lulus
Alamat Pelayanan :
Setelah Lulus

TULIKAN SEMUA RIWAYAT PELAYANAN YANG DILAKUKAN

SELAMA MENJADI MAHASISWA

JENIS PELAYANAN
TEMPAT PELAYANAN WAKTU PELAYANAN
(2 bln, weekend, 1 Tahun)