FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

BPJS KESEHATAN CABANG PAYAKUMBUH
Tanggal Masuk : 31 AGUSTUS 2019

JENIS PENAGIHAN : SPJ Kegiatan Prolanis NAMA PPK : Puskesmas Batipuh Selatan
KODE PPK :

JENIS PELAYANAN :KEGIATAN KELOMPOK BLN/THN PELAYANAN : AGUSTUS

2019

NAMA PENGAJU :PUSKESMAS BATIPUH SELATAN

ALAMAT :JL.RAYA MALALO KECAMATAN BATIPUH SELATAN
TELPON :082171469073

NO DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI

URAIAN KEGIATAN JUMLAH JUMLAH
TGL BIAYA KODE KASU TANGGAL BIAYA
KEGIATAN S KEGIATA
N
RP. AKUN RP.
1. SENAM PROLANIS 3/08/2019 100.000,-
2. SENAM PROLANIS 10/08/201 100.000,-
9
3. SENAM PROLANIS 24/08/201 100.000,-
9
4. SENAM PROLANIS 31/08/201 100.000,-
9
5. PENYULUHAN 31/08/201 300.000,-
9
6. JUMLAH 700.000,-

PAYAKUMBUH, 2019 MALALO, 31 AGUSTUS 2019

KEPALA

(RYAN ABDULLAH PUTRA) dr.Hanif Almuhamady Hasyim

PLH KEPALA Plt.Ka.UPT Puskesmas Batipuh Selatan
 BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG PAYAKUMBUH
Tanggal Masuk : 31 JULI 2019

JENIS PENAGIHAN : SPJ Kegiatan Prolanis NAMA PPK : Puskesmas Batipuh Selatan
KODE PPK :

JENIS PELAYANAN :KEGIATAN KELOMPOK BLN/THN PELAYANAN : JULI 2019

NAMA PENGAJU :PUSKESMAS BATIPUH SELATAN

ALAMAT :JL.RAYA MALALO KECAMATAN BATIPUH SELATAN
TELPON :082171469073

NO DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI

URAIAN KEGIATAN JUMLAH JUMLAH
TGL BIAYA KODE KASUS TANGGAL BIAYA
KEGIATAN KEGIATAN
 RP. AKUN RP.
1. SENAM PROLANIS 3/7/2019 100.000,-
2. SENAM PROLANIS 10/7/2019 100.000,-
3. SENAM PROLANIS 17/7/2019 100.000,-
4. SENAM PROLANIS 24/7/2019 100.000,-
5. JUMLAH 400.000,-

PAYAKUMBUH, 2019 MALALO, 31 JULI 2019

KEPALA

(RYAN ABDULLAH PUTRA) dr.Hanif Almuhamady Hasyim

PLH KEPALA Plt.Ka.UPT Puskesmas Batipuh Selatan

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

BPJS KESEHATAN CABANG PAYAKUMBUH
Tanggal Masuk : 31 Agustus 2019

JENIS PENAGIHAN : SPJ Kegiatan Prolanis NAMA PPK : Puskesmas Batipuh Selatan
KODE PPK :

JENIS PELAYANAN :KEGIATAN KELOMPOK BLN/THN PELAYANAN : AGUSTUS

2019

NAMA PENGAJU :PUSKESMAS BATIPUH SELATAN

ALAMAT :JL.RAYA MALALO KECAMATAN BATIPUH SELATAN
TELPON :082171469073

NO DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI

URAIAN KEGIATAN JUMLAH JUMLAH
TGL BIAYA KODE KASUS TANGGAL BIAYA
 KEGIATAN KEGIATAN
RP. AKUN RP.
1. SENAM PROLANIS 7/8/2019 100.000,-
2. SENAM PROLANIS 14/8/2019 100.000,-
3. SENAM PROLANIS 21/8/2019 100.000,-
4. SENAM PROLANIS 28/8/2019 100.000,-
5. PENYULUHAN/EDUKASI 28/8/2019 300.000,-
6. JUMLAH 700.000,-

PAYAKUMBUH, 2019 MALALO, 31 AGUSTUS 2019

KEPALA

(RYAN ABDULLAH PUTRA) dr.Hanif Almuhamady Hasyim

PLH KEPALA Plt.Ka.UPT Puskesmas Batipuh Selatan
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN SPJ KEGIATAN PROLANIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :dr.Hanif Almuhamady Hasyim
NIP :19801227 200901 1 005
JABATAN : Plt.Ka.UPT Puskesmas Batipuh Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. SPJ kegiatan yang diajukan ke BPJS Kesehatan adalah benar kegiatan yang sudah
dilaksanakan di FKTP Puskesmas Batipuh Selatan tanpa rekayasa.
2. SPJ kegiatan yang diajukan ke BPJS kesehatan adalah di bulan SEPTEMBER 2019
3. Jumlah tagihan yang diajukan adalah sebesar Rp. 1.375.000,-
4. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan yang disengaja,kami bersedia dilakukan
audit oleh pihak yang berwenang dan akan menyetorkan kelebihan pembayaran klaim
tersebut ke BPJS Kesehatan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

MALALO, 30 SEPTEMBER 2019

Plt.Ka.UPT Puskesmas Batipuh Selatan

dr.Hanif Almuhamady Hasyim

NIP. 19801227 200901 1 005
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN SPJ KEGIATAN PROLANIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :dr.Hanif Almuhamady Hasyim
NIP :19801227 200901 1 005
JABATAN : Plt.Ka.UPT Puskesmas Batipuh Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. SPJ kegiatan yang diajukan ke BPJS Kesehatan adalah benar kegiatan yang sudah
dilaksanakan di FKTP Puskesmas Batipuh Selatan tanpa rekayasa.
2. SPJ kegiatan yang diajukan ke BPJS kesehatan adalah di bulan AGUSTUS 2019
3. Jumlah tagihan yang diajukan adalah sebesar Rp. 700.000,-
4. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan yang disengaja,kami bersedia dilakukan
audit oleh pihak yang berwenang dan akan menyetorkan kelebihan pembayaran klaim
tersebut ke BPJS Kesehatan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

MALALO, 31 AGUSTUS 2019

Plt.Ka.UPT Puskesmas Batipuh Selatan

dr.Hanif Almuhamady Hasyim

NIP. 19801227 200901 1 005
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN SPJ KEGIATAN PROLANIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :dr.Hanif Almuhamady Hasyim
NIP :19801227 200901 1 005
JABATAN : Plt.Ka.UPT Puskesmas Batipuh Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. SPJ kegiatan yang diajukan ke BPJS Kesehatan adalah benar kegiatan yang sudah
dilaksanakan di FKTP Puskesmas Batipuh Selatan tanpa rekayasa.
2. SPJ kegiatan yang diajukan ke BPJS kesehatan adalah di bulan APRIL 2019
3. Jumlah tagihan yang diajukan adalah sebesar Rp. 400.000,-
4. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan yang disengaja,kami bersedia dilakukan
audit oleh pihak yang berwenang dan akan menyetorkan kelebihan pembayaran klaim
tersebut ke BPJS Kesehatan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

MALALO, 30 APRIL 2019

Plt.Ka.UPT Puskesmas Batipuh Selatan

dr.Hanif Almuhamady Hasyim

NIP. 19801227 200901 1 005

REKAPITULASI PENGAJUAN SPJ KEGIATAN SENAM PROLANIS

FKTP PUSKESMAS BATIPUH SELATAN
 KAB TANAH DATAR
BULAN APRIL 2019

N NAMA TANGGA JENIS KEGIATAN NAMA BIAYA KETERANGA

O KLUB L (SENAM/EDUKA INSTRUKTUR/NARASUM DIAJUKA N
KEGIATA SI) BER N
N
1 HT+DIABET 3/4/2019 SENAM SUCIA RAMADANI 100.000,
ES PROLANIS SAMUDRA -
2 HT+DIABET 10/4/201 SENAM SUCIA RAMADANI 100.000,
ES 9 PROLANIS SAMUDRA -
3 HT+DIABET 17/4/201 SENAM SUCIA RAMADANI 100.000,
ES 9 PROLANIS SAMUDRA -
4 HT+DIABET 24/4/201 SENAM SUCIA RAMADANI 100.000,
ES 9 PROLANIS SAMUDRA -
TOTAL 400.000,
-

Plt.Ka.UPT PUSKESMAS BATIPUH SELATAN

Dr.HANIF ALMUHAMADY HASYIM

N
I
P
.
1
9
8
0
 1
2
2
7

2
0
0
9
0
1

1
0
0
5

REKAPITULASI PENGAJUAN SPJ KEGIATAN SENAM PROLANIS

FKTP PUSKESMAS BATIPUH SELATAN
KAB TANAH DATAR
BULAN JULI 2019

N NAMA TANGGA JENIS KEGIATAN NAMA BIAYA KETERANGA

O KLUB L (SENAM/EDUKA INSTRUKTUR/NARASUM DIAJUKA N
KEGIATA SI) BER N
N
1 HT+DIABET 3/7/2019 SENAM SUCIA RAMADANI 100.000,
ES PROLANIS SAMUDRA -
2 HT+DIABET 10/7/201 SENAM SUCIA RAMADANI 100.000,
ES 9 PROLANIS SAMUDRA -
3 HT+DIABET 17/7/201 SENAM SUCIA RAMADANI 100.000,
ES 9 PROLANIS SAMUDRA -
4 HT+DIABET 24/7/201 SENAM SUCIA RAMADANI 100.000,
ES 9 PROLANIS SAMUDRA -
 TOTAL 400.000,
-

Plt.Ka.UPT PUSKESMAS BATIPUH SELATAN

Dr.
HANIF ALMUHAMADY HASYIM

N
I
P
.
1
9
8
0
1
2
2
7

2
0
0
9
0
1
 1
0
0
5

REKAPITULASI PENGAJUAN SPJ KEGIATAN SENAM PROLANIS

FKTP PUSKESMAS BATIPUH SELATAN
KAB TANAH DATAR
BULAN AGUSTUS 2019

N NAMA TANGGA JENIS KEGIATAN NAMA BIAYA KETERANG

O KLUB L (SENAM/EDUKASI) INSTRUKTUR/NARASU DIAJUKA AN
KEGIATA MBER N
N
1 HT+DIABET 7/8/201 SENAM PROLANIS SUCIA RAMADANI 100.000,
ES 9 SAMUDRA -
2 HT+DIABET 14/8/20 SENAM PROLANIS SUCIA RAMADANI 100.000,
ES 19 SAMUDRA -
3 HT+DIABET 21/8/20 SENAM PROLANIS SUCIA RAMADANI 100.000,
ES 19 SAMUDRA -
4 HT+DIABET 28/8/20 SENAM PROLANIS SUCIA RAMADANI 100.000,
ES 19 SAMUDRA -
5 HT + 28/8/20 PENYULUHAN/EDU MAHERISSA 300.000,
DIABETES 19 KASI MAHARANI,Amd.keP -
TOTAL 700.000,
-

Plt.Ka.UPT PUSKESMAS BATIPUH SELATAN

Dr.H
ANIF ALMUHAMADY HASYIM
N
I
P
.
1
9
8
0
1
2
2
7

2
0
0
9
0
1

1
0
0
5