LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA

PUSKESMAS ...............................

BULAN :
TAHUN : 2018

No Laporan Bulanan Kesehatan Jiwa dan Tenaga Kesehatan Total

I COVERAGE DAN TREATMENT GAP
A Jumlah Penduduk
B Jumlah Penduduk Usia Dewasa
C Jumlah Pasien gangguan jiwa berat
D Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirawat
Jumlah pasien gangguan jiwa dirawat
Coverage GAP = x 100 %
Jumlah pasien gangguan jiwa
Treatment GAP = 100% - Coverage =

II DATA PASIEN GANGGUAN JIWA

A Jumlah pasien gangguan jiwa
1 Jumlah keseluruhan pasien gangguan jiwa di wilayah kerja Puskesmas
a. Jumlah pasien lama
b. Jumlah pasien baru
2 Jumlah pasien gangguan jiwa yang berobat
a. Jumlah pasien yang berobat ke PKM
b. Jumlah pasien yang dikunjungi ke rumah (home care)
3 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa
a. Jumlah pasien rawat jalan di RS Jiwa
b. Jumlah pasien rawat inap di RS Jiwa
4 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirujuk balik dari RS Jiwa (dikembalikan)
5 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirujuk ke RSU Daerah
a. Jumlah pasien rawat jalan di RSU Daerah
b. Jumlah pasien rawat inap di RSU Daerah
6 Jumlah pasien gangguan jiwa yang mendapatkan obat psikotropika
7 Jumlah pasien gangguan jiwa yang meninggal
B Jumlah pasien pasung
1 Jumlah pasien yang dipasung di wilayah kerja Puskesmas
C Kemandirian Pasien
1 Jumlah pasien yang produktif / kerja
2 Jumlah pasien gangguan jiwa yang sudah mandiri (minimal care)
3 Jumlah pasien gangguan jiwa dengan bantuan (partial care)
4 Jumlah pasien gangguan jiwa dengan ketergantungan (total care)
5 Jumlah pasien gangguan jiwa yang sudah dilepas dari pasung
D Pelayanan Kesehatan Jiwa
1 Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM
Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk pasien gangguan jiwa oleh
2
PKJM
3 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh KKJ

III TENAGA KESEHATAN & FASILITAS KESEHATAN JIWA

1 Jumlah Dokter Mahir Kesehatan Jiwa (GP+)
2 Jumlah Perawat Puskesmas (CMHN)
3 Jumlah Kader Kesehatan Jiwa (KKJ)
4 Jumlah Desa Siaga Sehat Jiwa (DSSJ) atau RW Siaga

Mengetahui Padang , 2018

Pimpinan Puskesmas Penanggung Jawab Program

......................................... ........................................................
NIP. NIP.
 DATA TENAGA KESEHATAN DAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA

PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

No Jenis Tenaga Kesehatan/Fasilitas Kesehatan & Pelayanan Kesehatan Jiwa Jumlah

A Tenaga Kesehatan & Fasilitas Kesehatan

1 Dokter mahir kesehatan jiwa (GP+)

2 Perawat CMHN
3 Kader Kesehatan Jiwa (KKJ)
4 Desa Siaga Sehat Jiwa (DSJJ) atau RW Siaga Sehat Jiwa

B Pelayanan Kesehatan Jiwa

1 Pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM
2 Pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk pasien gangguan jiwa oleh PKJM

3 Pasien gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh kader kesehatan jiwa

Mengetahui Padang , 2018

Pimpinan Puskesmas Penanggung Jawab Program

............................... .............................................
NIP. NIP.
 DATA PROGRAM KESEHATAN JIWA
PUSKESMAS : BULAN :
KECAMATAN : TAHUN :

SDM YG DILATIH KASUS

SKIZOFRENIA/ PASUNG
CAKUPAN RETARDASI GGN.KES.JIWA GGN MENTAL
PSIKOTIK AKUT NEUROTIK EPILEPSI MENTAL NAFZA ANAK&REMAJA GGN.DEPRESIF PSIKOTIK KRONIK ORGANIK OBAT
NO JORONG PELAYANAN NON LAIN
JIWA MEDIS
MEDIS
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL

KETERANGAN :
CAKUPAN PELAYANAN JIWA = JUMLAH PASIEN JIWA X 100 %
JUMLAH PASIEN SEMUA

Mengetahui Padang , 2018

Pimpinan Puskesmas Penanggung Jawab

....................................... ..............................................
NIP. NIP.
 PELAYANAN KESEHATAN JIWA DI PUSKESMAS

Bulan :
Tahun : 2017
Nama Puskesmas : Kode :-
Kecamatan / Kelurahan : Kab :

Kode Diagnosis Terapi

No Tanggal No Reg Nama Umur Alamat L/P B/L Ask/Gk/U
Fisik Mental Nama Obat Jumlah Rujukan

Mengetahui Padang 2018

Pimpinan Puskesmas Penanggung Jawab Laporan

..................................... .............................................................
NIP. NIP.
 GANGGUAN JIWA DI PELAYANAN KESEHATAN DASAR
TINGKAT KABUPATEN
PUSKESMAS ..............................................................
No Kode Jenis penyakit < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 14 Th 15 - 44 Th 45 - 54 55 - 64 Th > 65 Th
B L Tindakan B L Tindakan B L Tindakan B L Tindakan B L Tindakan B L Tindakan B L Tindakan
Konsl Rujuk Obat Konsl Rujuk Obat Konsl Rujuk Obat Konsl Rujuk Obat Konsl Rujuk Obat Konsl Rujuk Obat Konsl Rujuk Obat

I 801 Gangguan Psikotik

II 802 Gangguan Neorotik

1.Anxietas(cemas)
2.Depresi
3.Psikomatik

III 803 Retardasi mental

IV 804 Ggn keswa bermula

pd byi,anak,remaja
& perkembangan

V 805 Peny jiwa lainnya

VI 901 Epilepsi
Jumlah

Mengetahui Padang , 2018

Pimpinan Puskesmas Penanggung Jawab

....................................................... ...................................................
NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN DATA PASIEN GANGGUAN JIWA BERDASARKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

Jumlah Kasus dan Jumlah Kunjungan Kasus / golongan umur

Kode Jenis Diagnosa Keperawatan 0 - 6 th 7 - 14 th 15 - 18 th 19 - 44 th 45 - 59 th 60 - 69 th > 70 th Total

B L K B L K B L K B L K B L K B L K B L K B L K
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
A Anak
1 Resiko Perilaku Kekerasan
(RPK)
2 Resiko Bunuh Diri (RBD)
3 Ketidakberdayaan
4 Epilepsi

B Dewasa
1 Harga Diri Rendah (HDR)
2 Isolasi Sosial (Isos)
3 Halusinasi
4 Waham
5 Resiko Perilaku Kekerasan
(RPK)
6 Resiko Bunuh Diri (RBD)
7 Defisit Perawatan Diri (DPD)

C Lansia
1 Gangguan proses pikir : pikun
2 Resiko cidera : jatuh
3 Ketidakberdayaan
4 Resiko Bunuh Diri (RBD)
5 Gangguan pola tidur

Ket : B = Baru L = Lama K = Kunjungan

Mengetahui Padang 2018 Padang Aro,

Pimpinan Puskesmas Penanggung Jawab

....................................................... ................................................... ..........................

NIP. NIP.
 Padang Aro, 2015
Penanggung Jawab

...................................................
NIP.