Anda di halaman 1dari 3

KUESIONER KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN

KIE DI IGD RSUD BANGIL

Jenis kelamin : Lama anda di rawat di rumah sakit :


( ) Pria ( ) Kurang dari 3 jam
( ) Wanita ( ) 3-6 jam
( ) > 6 jam

Umur anda saat ini : Pendidikan terakhir :


( ) 17-24 tahun ( ) SD
( ) 25-34 tahun ( ) SMP
( ) 35-49 tahun ( ) SMA
( ) 50-64 tahun ( ) S1
( ) > 65 tahun ( ) S2
( ) Tidak sekolah

Keterangan cara pengisian :


Berilah tanda X untuk setiap pernyataan ini sesuai dengan kenyataan diterima
dalam pelayanan pada kolom.

Apakah pasien dan keluarga sudah dijelaskan oleh petugas mengenai :


PENILAIAN
No. PERNYATAA Keterangan
N Ya Tidak Puas Tidak
Puas
1. Kondisi awal dan gejala yang dirasakan pasien
2. Penyakit yang diderita oleh pasien
3. Rencana pemeriksaan penunjang yang akan
dilakukan (laborat dan rotgen)
4 Hasil pemeriksaan penunjang
5. Rencana tindakan dan pengobatan
6. Rencana asuhan lain (operasi, opname, dll)
7. Komplikasi yang dapat timbul pada pasien
8. Kemungkinan-kemungkinan tidak diinginkan
yang dapat timbul selama perawatan
Apakah bapak/ibu diberikan kesempatan untuk
bertanya ?
Apakah bapak/ibu puas dengan semua penjelasan
yang diberikan oleh petugas?
Bila tidak puas, jelaskan mengapa?

TOTAL
Hasil Kuesioner Kepuasan KIE Pre penggunaan Daftar Tilik KIE

No. p1 p2 p3 p4 p5 p6 p7 p8 p9 p10 skor nilai


1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 6 60
2 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 8 80
3 1 1 1 0 1 1 0 0 1 1 7 70
4 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 6 60
5 0 1 1 0 1 1 0 0 1 1 6 60
6 1 0 0 1 1 1 0 0 0 1 5 50
7 1 1 1 0 1 1 0 0 1 1 7 70
8 0 1 1 1 1 1 0 0 1 1 7 70
9 0 1 0 1 1 1 0 0 1 1 6 60
10 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1 6 60
11 0 1 0 1 1 1 0 0 1 1 6 60
12 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 8 80
13 1 1 0 0 0 1 0 0 1 1 5 50
14 1 1 0 0 1 1 1 0 1 1 7 70
15 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1 6 60
16 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 6 60
17 1 1 0 1 0 1 0 0 1 1 6 60
18 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 8 80
19 1 1 0 1 1 0 0 0 1 1 6 60
20 0 1 1 0 1 1 0 0 1 1 6 60
21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100
22 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 9 90
23 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100
24 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100
25 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100
26 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100
27 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100
28 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 6 60
29 1 1 1 0 0 1 1 0 1 1 7 70
30 1 1 0 1 1 1 0 0 1 1 7 70
Rerata 7,233333 72,33333
nilai ikm 2,8932