USULAN PENELITIAN

PENGARUH SUPLEMENTASI ZINC TERHADAP KADAR

STATUS ANTIOKSIDAN TOTAL PADA PENDERITA
TUBERKULOSIS ANAK USIA 1-4 TAHUN DI RUMAH SAKIT
X KOTA DENPASAR

Oleh :

dr. Davit Soesanto

PPDS-1 Ilmu Kesehatan Anak

1971011003

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 (PPDS-1)

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
atas berkat rahmat dan karunia-Nya, sehingga dapat menyelesaikan laporan usulan
penelitian dengan judul “Pengaruh Suplementasi Zinc terhadap Kadar Status
Antioksidan Total pada Penderita Tuberkulosis Anak Usia 1-4 Tahun di Rumah
Sakit X Kota Denpasar” tepat pada waktunya. Laporan usulan penelitian ini
disusun karena masih tingginya angka kejadian tuberkulosis anak, khususnya di
Indonesia.
Dalam penyusunan laporan usulan penelitian ini, saya banyak mendapat
bantuan dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini saya hendak menyampaikan
rasa terima kasih kepada :
1. Teman-teman sejawat dokter PPDS-1 Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit
Umum Pusat Sanglah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana
2. Semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian usulan penelitian
ini.
Akhir kata, saya menyadari bahwa usulan penelitian ini masih jauh dari
sempurna, baik dari pemikiran, pengetahuan, penyusunan bahasa maupun
sistematika. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun dari
semua pihak sangat diharapkan, sehingga dapat menjadi bahan pembelajaran
dalam menyusun usulan penelitian lain di waktu yang akan datang.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa melimpahkan rahmat dan karunia-Nya
kepada kita semua.

Denpasar, 18 Oktober 2019

Penulis,

dr. Davit Soesanto

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN DEPAN........................................................................................... i
KATA PENGANTAR......................................................................................... ii
DAFTAR ISI........................................................................................................ iii
DAFTAR TABEL................................................................................................ v
DAFTAR GAMBAR........................................................................................... vi
DAFTAR SINGKATAN..................................................................................... vii

BAB I PENDAHULUAN
1.1Latar Belakang..................................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah.............................................................................. 3
1.3 Hipotesis............................................................................................ 3
1.4 Tujuan................................................................................................ 3
1.4.1Tujuan umum............................................................................. 3
1.4.2Tujuan khusus............................................................................ 3
1.5 Manfaat.............................................................................................. 3
1.5.1Manfaat teoritis.......................................................................... 3
1.5.2Manfaat praktis.......................................................................... 3
1.6 Keaslian Penelitian............................................................................. 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1Antioksidan.......................................................................................... 6
2.2Zinc....................................................................................................... 7
2.3Peran Zinc Sebagai Antioksidan “Properties”.................................... 8
2.4Antioksidan dan Tuberkulosis.............................................................. 9
2.5Tuberkulosis Anak............................................................................... 11
2.5.1 Klasifikasi tuberkulosis pada anak............................................... 12
2.5.2 Pemeriksaan penunjang tuberkulosis........................................... 13
2.5.3 Diagnosis...................................................................................... 14
2.5.4 Penatalaksanaan........................................................................... 17
2.5.5 Prognosis...................................................................................... 19
2.6Tuberkulosis dan Zinc.......................................................................... 20
BAB III KERANGKA BERPIKIR, KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS
PENELITIAN
3.1Kerangka Berpikir............................................................................... 22
3.2Kerangka Konsep................................................................................. 23
3.3Hipotesis............................................................................................... 23

iii
BAB IV METODOLOGI PENELITIAN
4.1 Rancangan Penelitian.......................................................................... 24
4.2 Tempat dan Waktu Penelitian............................................................. 25
4.2.1Tempat penelitian.................................................................... 25
4.2.2Waktu penelitian..................................................................... 25
4.3Populasi Penelitian............................................................................... 25
4.3.1Populasi target......................................................................... 25
4.3.2Populasi terjangkau................................................................. 25
4.4Sampel Penelitian................................................................................. 25
4.4.1Besar sampel penelitian.......................................................... 25
4.4.2Cara alokasi subyek penelitian................................................ 26
4.4.3Kriteria inklusi........................................................................ 26
4.4.4Kriteria eksklusi...................................................................... 27
4.5Variabel Penelitian............................................................................... 27
4.6Definisi Operasional............................................................................. 27
4.6.1Tuberkulosis anak................................................................... 27
4.6.2Pasien TB baru........................................................................ 28
4.6.3Terapi standar TB................................................................... 28
4.6.4Suplementasi zinc................................................................... 28
4.6.5Kadar status antioksidan total (SAT)...................................... 29
4.7Instrumen Penelitian............................................................................. 29
4.8Alur Penelitian...................................................................................... 30
4.9Cara Kerja............................................................................................. 30
4.10Analisis Data...................................................................................... 32
4.11Etika Penelitian................................................................................... 32
DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................... 33

iv
 DAFTAR TABEL

Tabel I.1 Ringkasan Penelitian-Penelitian Sebelumnya yang Berkaitan............ 4

Tabel II.1 Preparat Zinc Oral............................................................................... 8
Tabel II.2 Sistem Skoring TB Anak..................................................................... 15
Tabel II.3 Panduan OAT dan Lama Pengobatan TB Anak.................................. 18
Tabel II.4 Dosis OAT KDT pada TB Anak......................................................... 18

v
 DAFTAR GAMBAR

Gambar II.1 Alur Diagnosis TB Paru Anak..................................................... 17

Gambar III.1 Kerangka Konsep......................................................................... 23

Gambar IV.1 Rancangan Penelitian................................................................... 24

Gambar IV.2 Alur Penelitian............................................................................. 30

vi
 DAFTAR SINGKATAN

AE : Acrodermatitis enter-opathica
AIDS : Aquired Imunodeficiency Syndrome
BB : Berat Badan
BTA : Batang Tahan Asam
CAT : Catalase enzyme
CDC : Center for Disease Control and Prevention
GPx : Gluthatione peroxidase
HIV : Human Imumunodeficiency Virus
IMT : Indek Masa Tubuh
INH : Isoniazid
iNOS : inducible nitric acid synthase
KDT : Kombinasi Dosis Tetap
KIA : Kesehatan Ibu Anak
MDGs : Millennium Development Goals
MDA : Malondialdihyde
MDR : Multi Drug Resistance
MR : Mono-Resistance
NADPH : Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phospate
OAT : Obat Anti Tuberkulosis
PA : Patologi Anatomi
PMO : Pengawas Minum Obat
PR : Poly-Resistance
RDA : Recommended Dietary Allowance
RISKESDAS : Riset Kesehatan Dasar
RNI : Reactive Nitrogen Intermediate
ROS : Reactive Oxygen Species
RR : Risiko Relatif
SAT : Status Antioksidan Total

vii
SDGs : Sustainable Development Goals
SOD : Superoxide Dismutase
TB : Tuberkulosis
TCM : Tes Cepat Molekuler
TEAC : Trolox Equivalent Antioxidant Capacity
UNICEF : United Nations Children’s Fund
USA : United States of America
WHO : World Health Organization
XDR : Extensive Drug Resistance

viii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tuberkulosis (TB) saat ini masih merupakan salah satu masalah
kesehatan utama dan merupakan satu dari sepuluh penyakit terbanyak
penyebab kematian di dunia. Berdasarkan laporan global TB World Health
Organization (WHO) tahun 2017, angka kesakitan TB di dunia sekitar 10,4
juta jiwa dan 1,67 juta diantaranya meninggal dunia. Lebih lanjut lagi, WHO
juga menyebutkan bahwa 70% penderita merupakan kasus baru dan lebih dari
85% kematian dilaporkan terjadi di Asia Tenggara dan Afrika.1
Sustainable Development Goals (SDGs) yang dikeluarkan tahun 2015
menggantikan Millennium Development Goals (MDGs) mencetuskan program
End TB sebagai ganti program Stop TB MDGs yang memiliki tujuan yaitu
mengakhiri epidemi TB di seluruh dunia. Program ini memiliki tiga indikator
keberhasilan, yakni berkurangnya insidens TB di dunia sebanyak 80% tahun
2030 dibandingkan tahun 2015, berkurangnya angka mortalitas sebanyak 90%
dibandingkan tahun 2015, dan 0 (nol) biaya yang perlu dikeluarkan oleh
penderita TB dalam pengobatan penyakitnya2.
Di Indonesia sendiri, TB termasuk salah satu prioritas nasional untuk
program pengendalian penyakit karena dapat berdampak luas terhadap
kualitas hidup dan ekonomi, serta sering menyebabkan kematian. WHO
mencatat Indonesia menempati urutan kedua penderita TB terbanyak di dunia
setelah India1. Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun 2013,
prevalensi TB paru penduduk Indonesia yang didiagnosis oleh tenaga
kesehatan sebanyak 0,4 % dengan lima provinsi penderita TB paru tertinggi
adalah Jawa Barat (0.7%), Papua (0.6%), DKI Jakarta (0.6%), Gorontalo
(0.5%), Banten (0.4%) dan Papua Barat (0.4%).3,4
TB pada anak tidak bisa terlepas dari program pengendalian TB karena
jumlah anak kurang dari 15 tahun adalah 40-50% populasi dan terdapat sekitar

1
 2

500.000 anak di dunia menderita TB setiap tahun. Centers for Disease

Control and Prevention (CDC) tahun 2017 menyebutkan bahwa prevalensi
TB anak di United States of America (USA) mulai tahun 1993-2016 sebanyak
387 kasus (4,2% dari seluruh kasus TB), dengan prevalensi tertinggi pada usia
1-4 tahun, sedangkan di Indonesia, RISKESDAS mencatat prevalensi tertinggi
TB anak juga terjadi pada usia 1-4 tahun. Pada tahun 2015, Indonesia
memiliki kasus TB anak yang tercatat dalam program TB hanya 9% dari
jumlah yang diperkirakan 10-15%, meningkat dari tahun 2014, yaitu sebesar
7,16% di antara semua kasus TB di Indonesia. Untuk itu, Strategi Nasional
2015-2019 mencanangkan cakupan penemuan kasus TB anak sebesar 80%
dan cakupan anak <5 tahun yang mendapat Pengobatan Pencegahan dengan
Isoniazid (PP INH) sebesar 50% pada tahun 2019.3,4,5,6
Patogenesis TB dapat disebabkan berbagai faktor termasuk di dalamnya
adalah stres oksidatif. Infeksi Mycobacterium tuberculosis menyebabkan
sistem imun melepaskan Reactive Oxygen Species (ROS) yang mengakibatkan
peningkatan penggunaan antioksidan endogen untuk menetralisir ROS pada
paru. Apabila tubuh tidak dapat mengimbangi aktivitas ini, akan terjadi stres
oksidatif yang diakibatkan oleh ketidakseimbangan antara oksidan dan
antioksidan.7
Stress oksidatif adalah disfungsi metabolik yang menyebabkan oksidasi
biomolekul dan mengakibatkan kerusakan sel dan jaringan. Peran zinc sendiri
dalam mekanisme antioksidan adalah sebagai ko-faktor untuk enzim-enzim
penting yang berperan dalam sistem pertahanan antioksidan. Sebuah studi
yang dilakukan oleh Prasad AS di Detroit, USA tahun 2014 pada 20 subyek
sehat usia >65 tahun menyebutkan bahwa terjadi peningkatan kadar
antioksidan plasma dan penurunan marker stress oksidatif dibandingkan
dengan pemberian plasebo setelah suplementasi zinc selama 6 bulan.8,9
Pada penderita TB, pemberian antioksidan dapat memengaruhi
penyembuhan penyakit melalui mekanisme perbaikan fungsi sel T serta
menekan efek radikal bebas. Mengingat bahwa TB masih menjadi masalah
kesehatan dunia terkhusus di Indonesia dan peran zinc dalam studi yang
 3

pernah dilakukan membantu peningkatan antioksidan pada subyek sehat,

penulis ingin mengetahui pengaruh suplementasi zinc terhadap kadar status
antioksidan total (SAT) pada penderita TB paru anak.

1.2 Rumusan Masalah

Adakah pengaruh suplementasi zinc terhadap kadar Status Antioksidan Total
(SAT) pada penderita TB anak?

1.3 Hipotesis
Ada pengaruh suplementasi zinc terhadap Status Antioksidan Total (SAT)
pada penderita TB anak.

1.4 Tujuan
1.4.1 Tujuan umum
Untuk mengetahui pengaruh suplementasi zinc terhadap perubahan kadar
Status Antioksidan Total (SAT) pada penderita TB anak di Rumah Sakit
X.
1.4.2 Tujuan khusus
a. Untuk mengetahui pevalensi penderita TB anak di Rumah Sakit X.
b. Untuk mengetahui kadar Status Antioksidan Total (SAT) pada
penderita TB anak.
1.5 Manfaat
1.5.1 Manfaat teoritis
Hasil penelitian ini diharapkan bermanfaat bagi perkembangan ilmu
kedokteran dan memberikan informasi mengenai pengaruh suplementasi
zinc terhadap perubahan kadar Status Antioksidan Total (SAT) pada
penderita TB anak.

1.5.2 Manfaat praktis

Dengan adanya hasil penelitian yang menjelaskan mengenai
suplementasi zinc dapat meningkatkan kadar Status Antioksidan Total
(SAT) pada penderita TB anak ini diharapkan dapat dijadikan sebagai
 4

dasar untuk melakukan penelitian lebih lanjut mengenai efek zinc sebagai
supementasi pada penderita TB anak

1.6 Keaslian Penelitian

Tabel I.1 Ringkasan Penelitian-Penelitian Sebelumnya yang Berkaitan
Peneliti Judul Metodologi Hasil Kesimpulan
Penelitian/ Penelitian Penelitian
Tahun
Penerbitan/
Tempat
Penelitian

Uttra, et Serum Zinc Studi deskriptif sebanyak 109 Pasien TB

al 10 Level in tentang level (93,16%) memiliki level
Patients with serum zinc pada pasien serum zinc
Pulmonary 117 pasien memiliki yang rendah.
Tuberculosis/ tuberkulosis paru. level serum
2011/ zing yang
Pakistan. rendah.
Hasmi, et Antioxidant Studi cross Nilai TEAC Pasien TB
al 11 Capacity and sectional dengan (mean, 0.84 memiliki level
Lipid jumlah sampel ± 0.10 antioksidan
Peroxidation sebanyak 123 mmol/l) pada yang rendah
Product in peserta usia 15-55 pasien TB dan level
Pulmonary tahun yang terdiri lebih rendah oksidan yang
Tuberculosis/ dari 85 pasien TB signifikan tinggi.
2012/ dan 38 kontrol (P<0.05)
Pakistan. dengan Trolox dibanding
Equivalent dengan
Antioxidant kelompok
Capacity (TEAC), kontrol
Superoxide group (1.49 ±
dismutase (SOD) 0.03
sebagai parameter mmol/l).
antioksidan dan SOD pada
Malondialdihyde pasien TB
(MDA), sebagai 11.77 ± 1.98
marker lipid lebih rendah
peroxidation signifikan
(oksidan). (P<0.05)
dibanding
dengan
kelompok
kontrol 23.89
± 0.92. level
 5

Plasma
MDA pada
TB 4.04±
0.25
(μmol/l),
lebih tinggi
signifikan
(P<0.05)
dibanding
kontrol 2.03
± 0.15
(μmol/l).
Prasad9 Zinc is an Uji klinis acak Pada Suplementasi
antioxidant tersamar ganda kelompok zinc pada
and anti- dengan 40 subyek zinc individu sehat
inflammator sehat >65 tahun. didapatkan menaikkan
y agent: its 20 pasien antioksidan serum
role in mendapat zinc plasma antioksidan
human glukonas (setara meningkat dan
health/ 2014/ dengan zinc dan marker menurunkan
USA. elemental 45 mg) stress stress
dan 20 pasien oksidatif oksidatif.
mendapat plasebo. menurun
dibandingkan
dengan
kelompok
kontrol.
Zakiyyah Pengaruh Penelitian uji Hasil Suplementasi
, et al 12 Pemberian klinis samar penelitian vitamin C
Vitamin C tunggal acak menunjkkan tidak
terhadap terkontrol dengan tidak ada berpengaruh
Perubahan 30 penderita TB perbedaan terhadap
Kadar Total baru usia 1-14 bermakna kadar status
Antioksidan tahun. Dibagi 2 suplementasi antioksidan
Serum pada kelompok, yaitu vitamin C total pada
Penderita pemberian vitamin terhadap penderita TB
Tuberkulosis C dan plasebo, status total anak.
Paru Anak/ selama 2 minggu. antioksidan
2014/ Pemeriksaan kadar dibandingkan
Indonesia. total antioksidan dengan
serum dilakukan kontrol.
sebelum dan
sesudah pemberian
vitamin C dan
plasebo.
6
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Antioksidan
Antioksidan adalah substansi apapun yang menunda, mencegah atau
menghilangkan efek kerusakan oksidatif pada molekul target. Proses oksidasi
menghasilkan radikal bebas yang dapat membuat berbagai macam reaksi
yang dapat merusak membunuh sel. Antioksidan berfungsi untuk
menghilangkan radikal bebas dan menghambat reaksi oksidasi lain sehingga
mencegah reaksi yang berbahaya bagi sel.13
Antioksidan pada sel hidup dibedakan menjadi dua grup besar, yaitu
antioksidan enzimatik dan antioksidan non-enzimatik. Antioksidan enzimatik
dibedakan menjadi pertahanan enzimatik primer dan sekunder. Antioksidan
pertahanan enzimatik primer terdiri dari tiga enzim penting yang mencegah
pembentukan dan menetralisir radikal bebas, yaitu: Gluthatione peroxidase
(GPx), yang memberi dua elektron untuk mereduksi peroksida dengan
membentuk selenol dan juga mengeliminasi peroksida sebagai substansi
poten pada reaksi fenton. Kedua adalah Catalase enzyme (CAT), yang
mengubah hidrogen peroksida menjadi air dan molekul oksigen. Terakhir
adalah Superoxide dismutase (SOD), yang mengubah anion superoksida
menjadi hidrogen peroksida yang merupakan substrat untuk proses catalase.
Antioksidan pertahanan enzimatik sekunder terdiri dari gluthatione reductase
dan glucose-6-phospatase dehydrogenase. Kedua enzim ini mendukung
sistem pertahanan aktioksidan enzimatik primer dan tidak menetralisir radikal
bebas secara langsung. Kelompok non-enzimatik antioksidan terdiri dari
vitamin (A, E, C), kofaktor enzim, mineral (zinc dan selenium), peptida
(glutathione), asam fenol, dan komponen nitrogen (uric acid).13

7
 8

2.2 Zinc

Zinc dikenal sebagai logam esensial untuk manusia melalui studi pada
remaja Iran yang mengalami kekerdilan pada awal tahun 1960an. Logam zinc
atau dikenal sebagai Zn+ adalah akseptor elektron kuat dalam sistem biologis
tanpa menyebabkan resiko kerusakan oksidan pada sel. Fungsi zinc pada
struktur protein adalah sebagai suatu komponen katalis dari 300 enzim
meliputi hampir seluruh aspek biologi, termasuk pertumbuhan, pertahanan
imun, fungsi kognitif, dan kesehatan tulang. Karena ion zinc memainkan
peran dasar kehidupan organisme, termasuk manusia, konsentrasi zinc dalam
tubuh harus adekuat dan terkontrol baik.14
Defisiensi zinc disebabkan oleh asupan harian zinc yang kurang, absorbsi
zinc yang tidak adekuat, eksresi zinc yang meningkat, maupun kebutuhan
zinc yang meningkat seperti pada anak-anak atau wanita hamil. Defisiensi
zinc dapat menyebabkan stunting, malas makan, dermatitis, alopecia,
hypogonadisme, dan fungsi imun terganggu, yang dapat menyebabkan sering
diare atau sering terjadi infeksi saluran penapasan atas.14
Dalam praktek klinis, zinc dapat digunakan sebagai terapi beberapa
penyakit, yaitu:
a. Defisiensi zinc. Didiagnosis dari manifestasi klinis, seperti dermatitis,
alopecia, nafsu makan berkurang, sering mengalami diare atau infeksi
saluran napas atas berulang, stunting, dan hipogonadisme disertai kadar
kadar serum zinc rendah dalam plasma.14
b. Diare pada anak. suplementasi zinc membantu derajat berat dan durasi
diare. Pada Mei 2004, WHO bersama United Nations Children’s Fund
(UNICEF) mengeluarkan rekomendasi petunjuk manajemen diare anak
dimana zinc diberikan pada setiap anak diare dibawah 5 tahun dengan
dosis 20 mg/hari (usia 6-59 bulan) dan 10 mg/hari (usia<6 bulan) selama
10-14 hari.14,15
c. Acrodermatitis enter-opathica (AE)14
d. Penyakit Wilson14
 9

e. Pasien gagal ginjal14

f. Kondisi lain seperti anemia sickle cell atau luka bakar derajat berat14

Dosis rekomendasi zinc berdasarkan Recommended Dietary Allowance

(RDA) untuk anak 0-6 bulan adalah 2 mg/hari, 7 bulan-3 tahun 3 mg/hari, 4-8
tahun 5 mg/hari, dan 9-13 tahun sebesar 8 mg/hari. Namun pada sebagian
besar hasil publikasi dari percobaan suplementasi zinc mengatakan bahwa
dosis zinc elemental dengan rentang 10 mg ( untuk 0-6 bulan) sampai 20 mg
(di bawah 5 tahun) aman diberikan untuk anak. Dosis sampai 70 mg dua kali
seminggu juga tidak memberi efek toksik maupun menyebabkan defisiensi
cooper/ tembaga secara bermakna.14,15
Berikut ini adalah tabel beberapa preparat sediaan zinc yang umumnya
tersedia:
Tabel II.1 Preparat Zinc Oral16
Preparat Zinc Zinc Elemental (mg)
Zinc acetate, 30% zinc, 25 mg 7,5 mg
Zinc acetate, 30% zinc, 25 mg 15 mg
Zinc gluconate, 14,3% zinc, 50 mg 7 mg
Zinc gluconate, 14,3% zinc, 100 mg 14 mg
Zinc sulfate, 23% zinc,110 mg 25 mg
Zinc sulfate, 23% zinc, 220 mg 50 mg
Zinc oxide, 80% zinc, 100 mg 80 mg

Efek samping dari zinc biasanya diakibatkan oleh intake yang berlebihan
berupa metallic taste, mual, muntah, nyeri abdomen maupun diare. Konsumsi
jangka panjang maupun intake zinc melebihi batas toleransi dapat
menyebabkan penurunan imunitas, menurunkan kadar densitas lipoprotein-
kolestrol, anemia hipokromik mikrositer dan defisiensi tembaga.16

2.3 Peran Zinc Sebagai Antioksidan “Properties”

Zinc adalah logam berat esensial yang dibutuhkan oleh sekitar 2800
makromolekul dan lebih dari 300 enzim untuk membangun struktur dan fungsi
dari enzim tersebut. Zinc diperlukan untuk pertumbuhan, perkembangan, dan
berperan dalam sistem imun. Defisiensi zinc menyebabkan gangguan fungsi
imun dan tubuh lebih rentan terhadap infeksi.17,18
 10

Peran zinc sebagai antioksidan terdiri dari beberapa macam mekanisme,

yaitu:
1. Zinc bersama dengan ion besi (Fe), tembaga (Cu) dan mungkin juga nikel
berikatan dengan membran sel dan protein mengurangi terjadinya proses
redox active metals, yang mengkatalisa pembentukan OH- dan radikal
bebas lain dari H2O2 dan O2. 19
2. Peran zinc sebagai stabilisator sulfhydryls yang mencegah enzim
sulfhydryls dari proses oksidasi.19
3. Zinc meningkatkan aktivasi protein antioksidan, molekul dan enzim
seperti CAT, GPx, dan SOD serta mengurangi aktivitas enzim oksidan
seperti inducible nitric acid synthase (iNOS) dan NADPH (Nicotinamide
Adenine Dinucleotide Phospate) oxidase.9
4. Zinc mengindusksi pembentukan metallothioneins. Metallothioneins
adalah kelompok low-molecular-weight metal-binding proteins yang
mengandung 60–68 residu asam amino dimana 25-30% diantaranya
adalah sistein. Metallothioneins memiliki efek antioksidan terhadap
radiasi, toksisitas terhadap obat anti kanker (doxorubisin), toksisitas
terhadap etanol dan mutagenesis yang berhubungan dengan proses
oksidasi.19

2.4 Antioksidan dan Tuberkulosis

Ketika tubuh terinfeksi Mycobacterium tuberculosis, sistem imun akan
merespon infeksi bakteri tersebut dengan fagositosis makrofag melalui
peristiwa Respiratory burst. Respiratory burst menyebabkan peningkatan
Reactive Oxygen Species (ROS) dan Reactive Nitrogen Intermediate (RNI) di
paru-paru. Peningkatan ROS ini, dapat menimbulkan cedera jaringan dan
peradangan di paru.7
ROS adalah sebutan untuk menjelaskan sejumlah molekul reaktif dan
radikal bebas turunan molekul oksigen. ROS merupakan senyawa yang
diproduksi oleh makhluk hidup sebagai hasil dari metabolisme sel normal.
ROS dapat dibedakan menjadi dua grup besar, yaitu radikal bebas dan
 11

nonradikal. Molekul yang mengandung satu atau lebih elektron tidak

berpasangan disebut radikal bebas, sedangkan bentuk nonradikal terbentuk
ketika dua radikal bebas berbagi elektron tidak berpasangan.17,20
ROS diproduksi secara aerob selama transpor elektron di dalam
mitokodria. Tipe ROS ada bermacam-macam, namun yang paling banyak
dipelajari karena efeknya yang berbahaya dan merusak adalah superoksida
(O), Hidroxil (OH), dan perhidroksil (O2H). Efek berbahaya ROS dapat
dicegah atau diperlambat dengan antioksidan non-enzimatik dan antioksidan
enzimatik.17,21,22
Sebuah studi di Nigeria yang dilakukan oleh Adebimpe, el al tahun 2015
yang melibatkan 110 subyek menyebutkan bahwa subyek dengan tuberkulosis
memiliki level radikal bebas lebih tinggi dari pada kontrol. Metode
pengukuran radikal bebas yang dilakukan adalah dengan metode reaksi
Trichloroacetatic Acid (TCA). TCA akan bereaksi dengan Malondialdehyde
(MDA), yang merupakan hasil peroksidasi lipid oleh radikal bebas, dan akan
memberikan spektrum warna merah yang dibaca denngan spectophotometry
pada 532 nm. Hasil dari penelitian yang dilakukan mengungkap bahwa kadar
rata-rata MDA secara signifikan lebih tinggi pada kasus TB saat dibandingkan
dengan kontrol.23
Studi lain yang mendukung juga pernah dilakukan dengan mengukur
kadar MDA, SOD, catalase, glutathione, dan status antioksidan total pada
pasien TB. hasil yang didapat pada studi ini adalah pada pasien TB, terjadi
pengingkatan kadar MDA, penurunan kadar SOD, catalase, glutathione, dan
status antioksidan total diikuti dengan penurunan secara berkala kadar MDA,
peningkatan kadar SOD, catalase, glutathione, dan status antioksidan total
selama pemberian OAT. Berdasarkan hasil studi di atas, hal ini memperkuat
fakta bahwa Mycobacterium tuberculosis menginduksi pembentukan ROS dan
RNI melalui aktivasi makrofag.23,24
Peran antioksidan pada Tuberkulosis adalah digunakan untuk
menetralisir ROS yang dihasilkan dari makrofag di paru sehingga tubuh tidak
jatuh dalam keadaan stress oksidatif akibat ROS. Ketika terjadi peningkatan
 12

ROS, tubuh akan merespon dengan memproduksi enzim CAT, GPx, dan SOD
untuk menetralisir ROS, namun tetap ada bagian ROS yang tersisa. Untuk itu
diperlukan antioksidan tambahan seperti vitamin C, vitamin E, uric acid,
polifenol (flavonoid), dan lain-lain untuk meminimalisir efek ROS
tersebut.7,25,26
Adanya peran antioksidan ini menyimpulkan bahwa pada pasien
penderita TB, memiliki kadar antioksidan rendah dalam plasma. Hal ini
diperkuat oleh studi cross sectional yang dilakukan oleh Hasmi, et al tahun
2012 tentang antioksidan pada pasien TB di Pakistan dengan jumlah sampel
sebanyak 123 peserta usia 15-55 tahun yang terdiri dari 85 pasien TB dan 38
kontrol. Studi ini menggunakan indikator Trolox Equivalent Antioxidant
Capacity (TEAC), SOD sebagai parameter antioksidan dan MDA, sebagai
marker lipid peroxidation (oksidan). Hasil studi ini mengungkap bahwa pada
pasien TB memiliki kadar TEAC dan SOD yang lebih rendah serta kadar
MDA yang lebih tinggi dibanding dengan kontrol. Studi ini meyimpulkan
bahwa pasien TB memiliki level antioksidan yang rendah dan level oksidan
yang tinggi.11
Di Indonesia sendiri, studi tentang antioksidan pada pasien TB paru juga
pernah dilakukan pada tahun 2013 di Makassar. Studi ini mengukur kadar
gluthatione plasma sebagai salah satu antioksidan tubuh pada penderita
tuberkulosis paru. Dalam studi ini ditemukan bahwa penderita tuberkulosis
paru memiliki kadar glutathione plasma yang rendah. Lebih lanjut lagi studi
kohort prospektif ini mengungkap bahwa setelah pemberian OAT selama 6
bulan, kadar gluthatione plasma subyek mengalami peningkatan sebesar 2,2%
meskipun masih lebih rendah dari kadar gluthatione normal.7

2.5 Tuberkulosis Anak

Tuberkulosis anak didefinisikan sebagai penyakit TB pada anak usia <15
Tahun. Gejala klinis TB pada anak yang sering dijumpai adalah batuk
persisten, berat badan turun atau gagal tumbuh, demam lama serta lesu dan
tidak aktif. Gejala-gejala tersebut sering dianggap tidak khas karena juga
 13

dijumpai pada penyakit lain. Namun, sebenarnya gejala TB anak yang

bersifat khas yaitu menetap (lebih dari 2 minggu) walaupun sudah diberikan
terapi yang adekuat.5,6
TB dapat dicurigai apabila terdapat kasus aktif seperti infeksi ataupun
BTA positif pada keluarga/ kerabat yang tinggal serumah, bila anak
malnutrisi, memiliki Human Imumunodeficiency Virus/ Aquired
Imunodeficiency Syndrome (HIV/ AIDS), ataupun riwayat terkena campak
beberapa bulan terakhir. Pertimbangkan TB pada anak bila pada riwayat dan
pemeriksaan anak ditemukan berat badan turun atau gagal tumbuh tanpa
sebab, demam tanpa sebab yang jelas terutama >2 minggu, batuk kronis (>14
hari, terdapat riwayat kontak penderita TB, efusi pleura, pembesaran kelenjar
atau abses pada limfonodi terutama di daerah leher, terdapat tanda meningitis,
pembesaran perut tanpa adanya massa, maupun pembengkaan atau deformitas
pada tulang/ sendi termasuk tulang belakang.27

2.5.1 Klasifikasi tuberkulosis pada anak

Berdasarkan definisi, Pasien TB anak dapat diklasifikasi sebagai:5
a. Terduga TB anak: anak yang mempunyai keluhan atau gejala klinis
mendukung TB.
b. Pasien TB anak terkonfirmasi bakteriologis: anak yang terdiagnosis
dengan hasil pemeriksaan bakteriologis positif.
c. Pasien TB anak terdiagnosis secara klinis: anak yang tidak
memenuhi kiteria terdiagnosis secara bakteriologis tetapi
didagnosis sebagai pasien TB oleh dokter, dan diputuskan untuk
diberikan pengobatan TB.
Selain pengelompokan pasien berdasarkan definisi, pasien dapat
diklasifikasikan menurut:5
a. Lokasi anatomi dari penyakit:
1) Tuberkulosis paru
2) Tuberkulosis ekstra paru
b. Riwayat pengobatan sebelumnya:
 14

1) Pasien baru TB
2) Pasien yang pernah diobati TB
3) Pasien yang riwayat pengobatan sebelumnya tidak
diketahui
c. Hasil pemeriksaan uji kepekaan obat:
1) Mono-Resistance (TB MR)
2) Poly-Resistance (TB PR)
3) Multi Drug Resistance (TB MDR)
4) Extensive Drug Resistance (TB XDR)
5) Resisten Rifampisin (TB RR)
d. Status HIV
1) HIV positif
2) HIV negatif
3) HIV tidak diketahui
Menurut kelompok usia, TB anak dapat dibedakan menjadi 4
kelompok yaitu:6
a. Usia <1 tahun: bayi
b. Usia 1-4 tahun: kanak-kanak/ pra sekolah
c. Usia 5-9 tahun: usia sekolah dasar
d. Usia 10-14 tahun: masa remaja dini

2.5.2 Pemeriksaan penunjang tuberkulosis

Pemeriksaan penunjang untuk penegakkan diagnosis TB pada
anak meliputi:5
a. Pemeriksaan bakteriologis:
1) Pemeriksaan mikroskopis Batang Tahan Asam (BTA) sputum
atau spesimen lain (cairan tubuh atau jaringan biopsi).
2) Tes Cepat molekuler (TCM) TB : pemeriksaan ini dapat
digunakan untuk mendeteksi kuman Mycobacterium
tuberculosis secara molekuler sekaligus menentukan ada
tidaknya resistensi terhadap rifampisin. Pemeriksaan TCM
 15

mempunyai nilai diagnostik lebih baik dari pada pemeriksaan

mikroskopis sputum, tetapi masih di bawah uji biakan. Hasil
negatif TCM tidak menyingkirkan diagnosis TB.
3) Pemeriksaan biakan : merupakan baku emas diagnosis TB.
Jenis media yang digunakan untuk pemeriksaan biakan : media
padat (hasil biakan 4-8 minggu) dan media cair (hasil 1-2
minggu, tetapi lebih mahal).
b. Uji tuberkulin.
c. Foto Thoraks.
d. Pemeriksaan histolopatologi (PA/ patologi anatomi).

2.5.3 Diagnosis
Secara umum penegakan diagnosis TB pada anak didasarkan pada
4 hal, yaitu:5
a. Konfirmasi bakteriologis TB
b. Gejala klinis yang khas TB
c. Adanya bukti infeksi TB (hasil uji tuberkulin positif atau kontak
erat dengan pasien TB)
d. Gambaran foto thoraks sugestif TB
Indonesia telah menyusun sistem skoring untuk membantu
menegakkan diagnosis TB pada anak. Sistem skoring TB anak
merupakan pembobotan terhadap gejala, tanda klinis dan pemeriksaan
penunjang yang dapat dilakukan di sarana pelayanan terbatas. Sistem
skoring untuk mendiagnosis TB anak di Indonesia adalah sebagai
berikut:5
 16

Tabel II.2 Sistem Skoring TB Anak5

Parameter 0 1 2 3
Kontak TB Laporan
keluarga,
Tidak BTA(-) /
- BTA(+)
jelas BTA tidak
jelas/ tidak
tahu
Uji tuberkulin Positif (≥10 mm
(Mantoux) atau ≥5 mm
Negatif - - pada
imunokomprom
ais
Berat Badan/ Klinis gizi
Keadaan Gizi BB/TB<90% buruk atau
- atau BB/TB<70 -
BB/U<80% % atau
BB/U<60%
Demam yang
tidak diketahui - ≥2 minggu - -

Batuk kronik - ≥2 minggu - -

Pembesaran
kelenjar limfe ≥1cm, lebih
koli, aksila, - dari 1 KGB, - -
inguinal tidak nyeri

Pembengkakan
tulang/sendi Ada
panggul, lutut, - pembengkak - -
falang an

Foto thoraks Gambaran

Normal/
sugestif
kelainan - -
(mendukung)
tidak jelas
TB

Parameter sistem skoring:5

a. Kontak dengan pasien TB BTA positif diberi skor 3 bila ada bukti
tertulis hasil laboratorium BTA dari sumber penularan yang bisa
diperoleh dari TB 01 atau dari hasil laboratorium.
 17

b. Penentuan status gizi:

1) Berat badan dan panjang/ tinggi badan dinilai saat pasien datang
(moment opname).
2) Dilakukan dengan parameter berat badan menurut tinggi badan
(BB/ TB) atau berat badan menurut umur (BB/ U). Penentuan
status gizi untuk anak usia ≤6 tahun merujuk pada buku
Kesehatan Ibu Anak Kementrian Kesehatan Indonesia (KIA
Kemenkes) 2016, sedangkan untuk anak usia >6 tahun merujuk
pada standar WHO 2005 yaitu grafik indeks masa tubuh meurut
umur (IMT/ U).
3) Bila BB kurang, diberikan upaya perbaikan gizi dan dievaluasi
selama 1-2 bulan.
Penghitungan skor total menggunakan sistem skoring:5
a. Jika skor total ≥6  diagnosis TB dan obati dengan Obat Anti
Tuberkulosis (OAT).
b. Jika skor total <6, dengan uji tuberkulin positif atau ada kontak erat
 diagnosis TB dan obati dengan OAT.
c. Jika skor total <6, dan uji tuberkulin negatif atau tidak ada kontak
erat  observasi gejala selama 2-4 minggu, bila menetap, evaluasi
ulang kemungkinan diagnosis TB atau rujuk ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi.
Masalah yang muncul adalah tidak semua fasilitas pelayanan
kesehatan primer di Indonesia memiliki sarana untuk melakukan uji
tuberkulin dan foto thoraks yang merupakan parameter dari sistem
skoring. Untuk itu, ada fasilitas pelayanan kesehatan dengan fasilitas
terbatas atau yang sulit melaksanakan pemeriksaan uji tuberkulin dan
foto thoraks, diagnosis TB pada anak dapat ditegakkan tanpa
menggunakan sistem skoring seperti pada alur diagnosis TB anak.5
Alur diagnosis TB ini digunakkan untuk penegakkan diagnosis
TB pada anak yang bergejala TB, baik dengan maupun tanpa kontak.
Pada anak yang tidak bergejala tetapi kontak pada pasien dewasa,
 18

pendekatan tatalaksananya menggunakan alur investigasi kontak.5

Gambar II.1 Alur Diagnosis TB Paru Anak5

2.5.4 Penatalaksanaan
Anak umumnya memiliki jumlah kuman yang lebih sedikit
(pausibasiler) sehingga rekomendasi pemberian 4 macam OAT pada
fase intensif hanya diberikan kepada anak dengan BTA positif, TB
berat dan TB tipe dewasa, terapi TB pada anak dengan BTA negatif
menggunakan panduan INH (Izoniazid), rifampisin, dan pirazinamid
 19

pada fase inisial (2 bulan pertama) diikuti rifampisin dan INH pada 4
bulan fase lanjutan.5 Rekomendasi dosis OAT adalah:27
a. Isoniazid (H): 10 mg/kg(rentang 10-15mg/kg), dosis maksimal
300mg/hari.
b. Rifampisin (R): 15 mg/kg (rentang 10-20 mg/kg), dosis maksimal
600 mg/hari.
c. Pirazinamid (Z): 35 mg/kg (rentang 30-40 mg/kg).
d. Ethambutol (E): 20 mg/kg (rentang 15-25 mg/kg).
Regimen pengobatan TB pada anak mengikuti tabel berikut:
Tabel II.3 Panduan OAT dan Lama Pengobatan TB Anak5
Fase Fase
Kategori Diagnostik
Intensif Lanjutan
TB klinis
TB kelenjar 2HRZ 4HR
Efusi Pleura TB
TB terkonfirmasi bakteriologis
TB paru dengan kerusakan luas
2HRZE 4HR
TB ekstraparu (selain TB
meningitis dan TB tulang/ sendi)
TB tulang/ sendi
TB millier 2HRZE 10HR
TB meningitis

Untuk mempermudah pemberian OAT dan meningkatkan

keteraturan minum obat, panduan OAT disediakan dalam bentuk
paket Kombinasi Dosis Tetap (KDT). Satu paket dibuat untuk satu
pasien untuk satu masa pengobatan. Paket KDT fase intensif anak
berisi R 75 mg, H 50 mg, dan Z 150 mg, serta fase lanjutan berisi R
75 mg dan H 50 mg dalam satu paket. Dosis yang dianjurkan adalah
sebagai berikut:5
Tabel II.4 Dosis OAT KDT pada TB Anak5
Berat Badan Fase Intensif (2 bulan) Fase Lanjutan (4
(kg) RHZ (75/50/150) bulan) RH ( 75/50)
5-7 1 tablet 1 tablet
8-11 2 tablet 2 tablet
12-16 3 tablet 3 tablet
17-22 4 tablet 4 tablet
 20

23-30 5 tablet 5 tablet

>30 OAT dewasa

Keterangan:5
a. Bayi di bawah 5 kg pemberian OAT secara terpisah, tidak dalam
bentuk KDT dan sebaiknya di rujuk ke RS.
b. Apabila ada kenaikan BB, maka dosis atau jumlah tablet yang
diberikan disesuaikan dengan berat badan saat itu.
c. Untuk anak dengan obesitas, dosis KDT berdasarkan berat badan
ideal sesuai umur.
d. OAT KDT harus diberikan seacara utuh (tidak boleh dibelah, dan
tidak boleh digerus).
e. Obat dapat diberian dengan cara ditelan utuh, dikunyah/ dikulum
(chewable), atau dimasukkan air dalam sendok (dispersable).
f. Obat diberikan pada saat perut kosong, atau paling cepat 1 jam
setelah makan.
g. Bila INH dikombinasi dengan rifampisin, dosis INH tidak boleh
melebihi 10 mg/kg/hari.
h. Apabila OAT lepas diberikan dalam bentuk puyer, maka semua
obat tidak boleh digerus bersama dan dicampur dalam satu puyer.

2.5.5 Prognosis
Hasil akhir pengobatan OAT pada pasien TB anak dapat
dikategorikan sebagai berikut:5
a. Sembuh: pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan bakteriologis
positif pada awal pengobatan yang hasil pemeriksaan
bakteriologis pada akhir pengobatan dan pada salah satu
pemeriksaan sebelumnya menjadi negatif.
b. Pengobatan lengkap: pasien TB yang telah menyelesaikan
pengobatan secara lengkap dimana pada salah satu pemeriksaan
sebelum akhir pengobatan hasilnya negatif namun tanpa ada bukti
 21

hasil pemeriksaan bakteriologis pada akhir masa pengobatan.

c. Gagal: pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau
kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama
pengobatan atau kapan saja apabila selama dalam pengobatan
diperoleh hasil laboratorium yang menunjukkan adanya resistensi
obat.
d. Meninggal: pasien TB yang meninggal oleh sebab apapun selama
memulai atau sedang dalam pengobatan.
e. Putus obat/ loss to follow-up: pasien TB yang tidak memulai
pengobatannya atau yang pegobatannya terputus selama 2 bulan
terus menerus atau lebih.
f. Tidak dievaluasi: pasien TB yang tidak diketahui hasil akhir
pengobatannya. Termasuk dalam kriteria ini adalah pasien pindah
(transfer out) ke kabupaten/ kota lain dimana hasil akhir
pengobatannya tidak diketahui oleh kabupaten/ kota yang
ditinggalkan.

2.6 Tuberkulosis dan Zinc

Malnutrisi sering menjadi perhatian pada pasien dengan tuberkulosis,
namun status nutrisi khususnya mikronutrien masih sangat jarang di
dokumentasikan. Beberapa studi menyebutkan bahwa konsentrasi
mikronutrien pada orang yang mengalami infeksi lebih rendah daripada non-
infeksi11. Pasien dengan infeksi kronis seperti TB, sering mempunyai kadar
mikronutrien yang rendah, termasuk zinc18,28
Studi deskriptif yang pernah dilakukan di pakistan oleh Uttra, et al tahun
2011 tentang level serum zinc pada 117 pasien tuberkulosis paru yang baru
didiagnosis menunjukan sebanyak 109 (93,16%) pasien memiliki level serum
zinc yang rendah. Studi lain yang mendukung juga pernah dilakukan di India,
menemukan bahwa level zinc pada pasien TB lebih rendah dibanding dengan
kontrol. Studi tersebut membagi pasien TB menjadi 3 stage berdasar foto
thoraks sesuai dengan petunjuk asosiasi Tuberkulosis Amerika Serikat, stage
 22

1 (minimal lesions), stage 2 (moderately advanced) dan stage 3 (far

advanced). Studi ini menyebutkan bahwa penurunan level zinc paling tinggi
terjadi pada tuberkulosis stage 3 dan setelah pasien TB mendapat terapi OAT
selama 2 bulan penuh, serum zinc yang didapat meningkat.10,18
Studi observasi akan defisiensi mikronutrien yang telah ada membuat
beberapa orang melakukan eksperimental studi dengan memberikan
mikronutrien untuk menunjang penyembuhan TB, seperti yang dilakukan di
Indonesia oleh Karyadi, et al tahun 2002 yang menyebut bahwa pasien TB
paru yang mendapat suplementasi zinc dan vitamin A lebih cepat mengalami
konversi BTA sputum dan terjadi resolusi X-ray lebih cepat dibandingkan
dengan kontrol. Namun, studi yang dilakukan Lawson, et al tahun 2010 justru
menyebut tidak ada perbedaan antara grup pasien TB yang diberi suplementasi
tambahan zinc, zinc dan vitamin A, dan plasebo terhadap perubahan hasil
radiologi dan laboratorium setelah 2 sampai 6 bulan terapi.28,29
Pengaruh Suplementasi zinc terhadap status antioksidan pasien TB
sendiri masih belum banyak diteliti, namun pada subyek sehat, terdapat studi
yang dilakukan oleh Prasad AS di Detroit, USA tahun 2014 pada subyek usia
>65 tahun yang menyebutkan bahwa terjadi peningkatan kadar antioksidan
plasma dan penurunan marker stress oksidatif dibandingkan dengan
pemberian plasebo setelah suplementasi zinc selama 6 bulan.9
 BAB III
KERANGKA BERPIKIR, KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS
PENELITIAN

3.1 Kerangka Berpikir

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksi yang disebabkan bakteri
batang Mycobacterium tuberculosis, ditularkan melalui udara sebagai droplet.
Biasanya, TB menginfeksi paru (TB Paru) namun dapat juga menginfeksi
tempat-tempat lain (TB ekstrapulmonal).
Gejala klinis TB pada anak yang sering dijumpai adalah batuk persisten,
berat badan turun atau gagal tumbuh, demam lama serta lesu dan tidak aktif.
Gejala-gejala tersebut sering dianggap tidak khas karena juga dijumpai pada
penyakit lain. Namun, sebenarnya gejala TB anak yang bersifat khas yaitu
menetap (lebih dari 2 minggu) walaupun sudah diberikan terapi yang adekuat.
Ketika tubuh terinfeksi Mycobacterium tuberculosis, sistem imun akan
merespon infeksi bakteri tersebut dengan fagositosis makrofag melalui
peristiwa Respiratory burst. Respiratory burst menyebabkan peningkatan
Reactive Oxygen Species (ROS) dan Reactive Nitrogen Intermediate (RNI) di
paru-paru. Peran antioksidan pada Tuberkulosis adalah digunakan untuk
menetralisir ROS yang dihasilkan dari makrofag di paru sehingga tubuh tidak
jatuh dalam keadaan stress oksidatif akibat ROS.
Zinc merupakan logam berat esensial yang berperan sebagai non-
enzimatik antioksidan untuk mencegah dan memperlambat efek berbahaya
dari ROS. Peran zinc sebagai antioksidan dapat melalui beberapa mekanisme,
diantaranya yaitu mengurangi terjadinya proses redox active metals, yang
mengkatalisa pembentukan OH- dan radikal bebas lain dari H2O2 dan O2,
sebagai stabilisator sulfhydryls, meningkatkan aktivasi protein antioksidan,
dan menginduksi pembentukan metallothioneins yang memiliki efek
antioksidan.

23
 24

3.2 Kerangka Konsep

Vitamin A
Vitamin C
Gluthatione
Selenium
Asam Fenol
Uric Acid

Status antioksidan total

Suplementasi zinc pada Tuberkulosis Anak

Asupan gizi harian

Kadar zinc plasma
sebelumnya

Gambar III.1 Kerangka Konsep

Keterangan:

: Variabel yang diteliti

: Variabel yang tidak diteliti

: Variabel perancu

3.3 Hipotesis
Suplementasi zinc dapat meningkatkan kadar status antioksidan total (SAT)
pada penderita tuberkulosis anak.
 BAB IV
METODOLOGI PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian uji klinis acak (randomized
controlled trial) tersamar ganda yang bertujuan uutuk menilai perbedaan
kadar status antioksidan total (SAT) pada kelompok yang diberikan zinc
elemental 20 mg selama 8 minggu sebagai kelompok perlakuan dengan
kelompok yang diberi plasebo sebagai kelompok kontrol. Metode
pengambilan sampel menggunkan non-probabiliity sampling, yaitu
consecutive sampling dimana semua subyek yang datang berurutan dan
memenuhi kriteria pemilihan dimasukkan dalam penelitiaan sampai jumlah
subyek yag diperlukan terpenuhi. Alokasi subyek dalam kelompok dilakukan
secara block randomization dengan tabel random dan teknik penyamaran
ganda dengan menggunakan plasebo.

Populasi

Alokasi
Sampel acak

Kelompok Kelompok
perlakuan kontrol

Diukur SAT Diukur SAT

setelah 8 setelah 8
minggu minggu

25
Gambar IV.1 Rancangan Penelitian

26
 27

Keterangan :
1. Kelompok perlakuan diberi terapi standar pengobatan tuberkulosis dan zinc
elemental 20 mg selama 8 minggu, kadar status antioksidan total (SAT) di
periksa sebelum memberi perlakuan dan setelah 8 minggu perlakuan.
2. Kelompok kontrol diberi terapi standar pengobatan tuberkulosis dan plasebo
selama 8 minggu, kadar status antioksidan total (SAT) di periksa sebelum
memberi perlakuan dan setelah 8 minggu perlakuan.

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian

4.2.1 Tempat penelitian
Penelitian ini dilaksanakan di RSUD X pada bagian/ SMF Ilmu Kesehatan
Anak.
4.2.2 Waktu penelitian
Penelitian ini dilaksanakan sejak proposal disetujui sampai seluruh jumlah
sampel terkumpul dan menyelesaikan tahap penelitian.

4.3 Populasi Penelitian

4.3.1 Populasi Target
Populasi target pada penelitian ini adalah pasien anak dengan tuberkulosis.
4.3.2 Populasi Terjangkau
Populasi terjangkau pada penelitian ini adalah pasien anak dengan
tuberkulosis di Rumah Sakit X.

4.4 Sampel Penelitian

Yang termasuk dalam sampel ini adalah pasien anak dengan tuberkulosis di
Rumah Sakit X serta memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi.
4.4.1 Besar sampel penelitian
Besar sampel dihitung dengan menggunakan rumus analitik komparatif
numerik tidak berpasangan 2 kelompok dengan rumus:
 28

2
( Zα +Zβ ) S
n 1=n 2=2
[
X 1 −X 2 ]
Pada penelitian ini:

ditentukan 5%, hipotesis dua arah sehingga 1,96,

ditentukan 20% sehingga 0,84,

adalah standar deviasi yang diambil dari kepustakaan yaitu 1,9,9

adalah selisih minimal yang dianggap bermakna yaitu 1,6.

9

Sehingga,
2
( 1 , 96+0 , 84 ) 1,9
n 1=n 2=2 [ 1,6 ]
n1=n2=22,1
Dengan koreksi terhadap kemungkinan drop out sebesar 10% maka jumlah
sampel penelitian pada tiap kelompok adalah:

Dari perhitungan diatas maka didapatkan sampel minimal untuk penelitian

ini adalah 25 sampel untuk masing-masing kelompok.

4.4.2 Cara alokasi subjek penelitian

Alokasi subjek penelitian ke dalam kelompok penelitian dilakukan secara
random menggunakan metode blok randomisasi dengan besar blok yaitu 4.

4.4.3 Kriteria inklusi

 29

a. Anak usia 1-4 tahun,

b. Baru pertama kali didiagnosis tuberkulosis,
c. Tuberkulosis paru terkonfirmasi bakteriologis.

4.4.4 Kriteria eksklusi

a. Orang tua/ wali menolak berpartisipasi dalam penelitian,
b. Tuberkulosis resistensi obat,
c. Tuberkulosis ko-infeksi HIV/ AIDS,
d. Anak menderita kelainan hati yang ditandai dengan peningkatan
konsentrasi serum aspartate aminotransferase dan alanine
aminotransferase,
e. Anak menderita kelainan ginjal yang ditandai dengan peningkatan
serum urea/ kreatinin,
f. Diabetes mellitus,
g. Tuberkulosis ekstraparu,
h. Tuberkulosis berat seperti tuberkulosis milier,
i. Pengguna steroid atau suplemen mengandung zinc dalam 1 bulan terakhir,
j. Cedera/ infeksi sedang sampai berat dalam 1 bulan terakhir,
k. Riwayat operasi sedang-berat dalam 1 bulan terakhir,
l. Penderita neoplasma.

4.5 Variabel Penelitian

Variabel Bebas : Suplementasi zinc.
Variabel Tergantung : Kadar status antioksidan total (SAT).
Variabel Perancu : Kadar zinc plasma sebelumnya dan asupan gizi harian.

4.6 Definisi Operasional

4.6.1 Tuberkulosis anak
a. Definisi: Penyakit TB pada anak kurang dari 15 tahun.
b. Cara ukur: Penegakan diagnosis TB anak berdasarkan alur diagnosis TB
 30

anak.
c. Hasil ukur:
1) Kode 1: TB anak,
2) Kode 2: Bukan TB anak.
d. Skala data: Nominal.
4.6.2 Pasien TB baru
a. Definisi: Pasien yang belum pernah mendapatkan pengobatan TB
sebelumnya atau sudah pernah menelan OAT namun kurang dari 1 bulan
(28 hari).
b. Cara ukur: Peneliti menanyakan secara langsung.
c. Hasil ukur:
1) Kode 1: TB baru,
2) Kode 2: bukan TB baru.
d. Skala data: Nominal.
4.6.3 Terapi standar TB
a. Definisi: Terapi TB untuk anak dengan kasus baru menggunakan obat
anti tuberkulosis (OAT) fase intensif/ inisial (2 bulan pertama) dan fase
lanjutan (4 bulan lanjutan).
b. Cara Ukur: Pencatatan pada kartu pengobatan pasien TB (TB. 01) dan
dipastikan minum obat setiap hari secara teratur oleh Pengawas Menelan
Obat (PMO).
c. Hasil ukur:
1) Kode 1: Teratur,
2) Kode 2: Tidak teratur.
d. Skala data: Nominal.
4.6.4 Suplementasi zinc
a. Definisi: Pemberian suplementasi zinc elemental 20 mg satu kali sehari
selama 8 minggu. Pemberian terapi ini bersifat tambahan dari terapi
standar.
 31

b. Cara ukur: Pemberian dilakukan oleh PMO (orang tua/ wali) pada jam
yang telah ditetapkan bersama. Terdapat pengingat dalam grup media
sosial agar PMO tidak lupa memberi suplementasi tersebut. Pemberian
suplementasi zinc/ plasebo dicatat setiap hari.
c. Hasil ukur:
1) Kode 1: suplementasi zinc,
2) Kode 2: plasebo.
d. Skala data: Nominal,
4.6.5 Kadar satus antioksidan total (SAT)
a. Definisi: Pemeriksaan untuk mengukur total kapasitas dan aktivitas total
antioksidan yang terdapat di dalam tubuh.
b. Cara ukur: Menggunakan metode kolorimetri.
c. Hasil ukur: Berdasarkan nilai pengukuran pre dan post suplementasi
zinc/ plasebo.
d. Skala data: Numerik.
4.7 Instrumen Penelitian
Alat-alat dan bahan pengumpulan data penelitian meliputi:
a. Lembar persetujuan (informed consent),
b. Kartu alur diagnosis TB,
c. Kartu TB skoring,
d. Kartu kurva WHO z-score weight-for-height (2-5 years),
e. Sampel darah vena,
f. Sampel sputum,
g. Spuit 3 cc,
h. Zinc 20 mg,
i. OAT standar.
 32

4.8 Alur Penelitian

Anak usia 1-4 tahun dengan diagnosis

tuberkulosis di Rumah Sakit X

Memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi

Pengukuran data dasar

Sampel dirandomisasi

Kelompok perlakuan Kelompok kontrol

Pemberian suplementasi zinc Pemberian plasebo selama 8
elemental 20 mg selama 8 minggu minggu dan terapi standar
dan terapi standar tuberkulosis tuberkulosis

Pengukuran kadar Status Pengukuran kadar Status

Antioksidan Total(SAT) Antioksidan Total (SAT)

Analisis data

Gambar IV.2 Skema Alur Penelitian

4.9 Cara Kerja

Pengambilan data dimulai dengan mengambil pasien tuberkulosis anak yang

terdiagnosis melalui alur diagnosis TB anak serta memenuhi kriteria inklusi dan
eksklusi. Setelah itu melakukan sosialisasi tentang maksud dan tujuan penelitian.
 33

Orang tua responden yang bersedia ikut serta dalam penelitian, menandatangani
inform consent sebagai bukti bersedia ikut serta dalam penelitian.
Setelah mendapat persetujuan orang tua, dilakukan pengumpulan data dasar
melalui rekam medis. Data dasar yang dikumpulkan meliputi: usia, jenis kelamin,
berat badan, tinggi badan, dan status gizi. Setelah data dasar terkumpul, dilakukan
pemeriksaan kadar status antioksidan total (SAT).
Masing-masing orang tua subjek penelitian kemudian mengambil satu
amplop sehingga secara acak subjek penelitian terbagi menjadi dua kelompok
yaitu kelompok perlakuan dan kelompok kontrol. Kelompok perlakuan mendapat
terapi standar tuberkulosis dan suplementasi zinc 20 mg selama 8 minggu,
sedangkan kelompok kotrol mendapat terapi standar tuberkulosis dan plasebo
selama 8 minggu.
Pemantauan dilakukan dengan cara pencatatan pada kartu pengobatan pasien
TB (TB. 01) dan dipastikan minum obat setiap hari secara teratur oleh Pengawas
Menelan Obat (PMO) dan terdapat pengingat dalam grup media social agar PMO
tidak lupa memberi suplementasi tersebut. Apabila terjadi drop out, hasil
pengamatan terhadap anak yang bersangkutan tetap dilakukan sesuai dengan
kelompoknya.
adverse event/ efek samping pemberian OAT ditatalaksana sesuai prosedur
tatalaksana efek samping obat dan jika diduga efek samping pemberian zinc,
maka akan dilakukan pencatatan dan tatalaksana sesuai gejala yang ada.
Penelitian pada subjek akan dihentikan dan subjek akan diberi tata laksana sesuai
panduan tetap diikutkan dalam analisa akhir (dianggap drop out).
Selama penelitian, apabila orang tua menolak untuk melanjutkan
keikutsertaan subjek, maka penelitian akan dihentikan pada subjek tersebut dan
tetap akan diikutkan dalam analisa akhir. Pengukuran kadar status antioksidan
total (SAT), status konversi sputum, berat badan dilakukan pada akhir minggu ke
8 setelah perlakuan.
 34

4.10 Analisa Data

Pertama, dilakukan entry data, kemudian analisis deskriptif untuk

mengetahui karakteristik sampel penelitian. Data deskriptif disajikan dalam
bentuk distribusi frekuensi, tabulasi silang, persentase, dan rerata. Pada masing-
masing kelompok, hasil pengukuran kadar status antioksidan total (SAT) sebelum
suplementasi akan dicari nilai reratanya. Setelah itu akan dilihat seberapa besar
peningkatan rerata kadar status antioksidan total (SAT) setelah suplementasi
zinc/ plasebo dan terapi standar. Perbedaan rerata sebelum dan sesudah
suplementasi zinc/ plasebo pada dua kelompok perlakuan akan dilakukan uji
independent T-test. Besarnya pengaruh dinyatakan dengan risiko relatif (RR).
Batas kemaknaan apabila p <0,05 dengan interval kepercayaan 95%.

4.11 Etika Penelitian

Orangtua menyetujui serta mengisi lembar persetujuan setelah penjelasan
(informed consent). Sampel atau keluarga berhak menolak atau mengundurkan
diri untuk diikutsertakan dalam penelitian tanpa ada konsekuensi apapun.
Penelitian ini dilaksanakan berdasarkan ketentuan pelaksanaan penelitian terkait
dan dapat dipertanggung jawabkan kepada setiap institusi maupun rumah sakit
sesuai dengan beberapa prinsip etika yaitu Anonymity (tanpa nama) dan
Confidentiality (kerahasiaan).
 35

DAFTAR PUSTAKA

1. The World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2017. 2017[cited

2019 Sept 30]. Available from http://www.who.int/tb/publications/global_
report/gtbr2017_main_text.pdf.
2. The World Health Organization. The end TB strategy; Global Strategy and
Targets for Tuberculosis Prevention, Care and Control after 2015. 2015 [cited
2019 Sept 30]. Available from http://www.who.int/tb/strategy/
End_TB_Strategy.pdf.
3. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI.
Riset Kesehatan Dasar Riskesdas 2013. Jakarta. 2013 [cited 2019 Oct 1].
Available from http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil
%20Riskesdas%202013.pdf.
4. Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI. Tuberkulosis Temukan
Obati Sampai Sembuh. 2016 [cited 2019 Oct 1]. Available from
http://www.depkes.go.id/download.php?
file=download/pusdatin/infodatin/InfoDatin-2016-TB.pdf.
5. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jendral Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit. Petunjuk Teknis Manajemen dan Tatalaksana TB anak.
Jakarta; 2016.
6. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology of Pediatric
Tuberculosis in the United States, 1993–2016. 2017 [Cited 2019 Oct 03].
Available from https://www.cdc.gov/tb/publications/slidesets/pediatrictb/
PediatricTB_SlideSet2_Notes_2016.pdf.
7. Yuniastuti A, Yusuf I, Massi MN, Budu. Glutathione Antioxidant Status of
Pulmonary Tuberculosis Patients in The Lung Health Center (BKPM) Makassar.
Biosaintifika.2013; 5 (2).
8. Marreiro DdN, Cruz KJC, Morais JBS, Beserra JB, Severo JS, Soares de Oliveira
AR. Zinc and Oxidative Stress: Current Mechanisms. MDPI Journal. March
2017.
9. Prasad AS. Zinc is an antioxidant and anti-inflammatory agent: its role in human
health. Frontier in Nutrition. September 2014; 1:14.
 36

10. Uttra CKM, Devrajani BR, Shaikh HM, Shah SZA, Devrajani T, Shaikh N, et al.
Serum Zinc Level in Patients with Pulmonary Tuberculosis. Advances in
Biological Research.2011; 5 (3): 174-178.
11. Hashmi MA, Ahsan B, Shah SIA, Khan MIU. Antioxidant Capacity and Lipid
Peroxidation Product in Pulmonary Tuberculosis. Al Ame en J Med Sci.
2012;5(3):313-319.
12. Zakkiyah ER, Gurnida DA, Kartasasmita CB. Pengaruh Pemberian Vitamin C
terhadap Perubahan Kadar Total Antioksidan Serum pada Penderita
Tuberkulosis Paru Anak. Sari Pediatri. 2014. Vol. 16 No. 2.
13. Shebis Y, Iluz D, Kinel-Tahan Y, Dubinsky Z, Yehoshua Y. Natural
Antioxidants: Function and Sources. Food and Nutrition Sciences. 2013; 4, 643-
649.
14. American Society for Nutrition. Nutrient Information; Zinc. Adv Nutr. 2015; 6:
224–226.
15. Laron CP, Roy SK, Khan AI, Rahman AS, Qadri F. Zinc Treatment to Under-
five Children: Applications to Improve Child Survival andReduce Burden of
Disease. J Health Popul Nutr. September 2008;26(3):356-365.
16. Sapper RB, Rash R. Zinc: An Essential Micronutrient. Am Fam Physician. 2009;
79(9):768-772.
17. Sung RL. Critical Role of Zinc as Either an Antioxidant or a Prooxidant in
Cellular Systems. Hindawi Oxidative Medicine and Cellular Longevity. 2018;
Vol 2018.
18. Ghulam H, Kadri SM, Manzoor A, Waseem Q, Aarif MS, Khan GQ, et al. Status
of Zinc in Pulmonary Tuberculosis. J Infect Dev Ctries. 2009; 3(5):365-368.
19. Powell SR. The Antioxidant Properties of Zinc. 2000. American Society for
Nutritional Sciences. 2000.
20. Birben E, Sahiner UM, Sackesen C, Erzum S, Kalayci O. Oxidative Stress and
Antioxidant Defense. World Allergy Organization Journal. 2012 [Cited 2019 Oct
10]. Available from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3488923/
pdf/waoj-5-9.pdf
21. Held P. An Introduction to Reactive Oxygen Species. BioTek Instruments, Inc.
2015.
 37

22. Ladiges W, Wanagat J, Preston JB, Loeb LA, and Rabinovtich P. A

mitochondrial view of aging, reactive oxygen species and metastatic cancer.
Aging Cell. 2010 Aug; 9(4): 462-465. PMID:20456297.
23. Adebimpe WO, Faremi AO, Nassar SA. Effects of treatment on free radicals in
patients with pulmonary tuberculosis in South Western Nigeria. Afri Health Sci.
2015;15(4):1256.
24. Reddy YN, Murthy SV, Krishna DR, Prabhakar MC. Role of Free Radicals and
Antioxidants in Tuberculosis Patient. Indian J Tuberc. 2004; 51:213-218.
25. Bender DA. Free radicals an Antioxidant Nutrients. In: Murray K, Bender DA,
Botham KM, et al. Eds. Harper’s Illustrated Biochemistry, Ed 28th Mc Graw Hill
Lange. 2009;482-86.
26. Milczarek R, Hallmann A, Sokołowska E, Kaletha K, Klimek J. Melatonin
enhances antioxidant action of alpha-tocopherol and ascorbate against NADPH-
and iron-dependent lipid peroxidation in human placental mitochondria. J Pineal
Res. 2010 Sep;49(2):149-55.
27. The World Health Organization. Pocket Book of Hospital Care for Children
Guidelines for the Management of Common Childhood Illnesses.2nd ed.
Switzerland; 2013. p. 115-118.
28. Lawson L, Thacher TD, Yassin MA,Onouha NA, Usman A, Emenynu NE, et al.
Randomized controlled trial of zinc and vitamin A as co-adjuvants for the
treatment of pulmonary tuberculosis. Tropical Medicine and International
Health. December 2010; volume 15 no 12 pp 1481–1490.
29. Karyadi E, West CE, Schultink W, Nelwan RH, Gross R, Amin Z, et al. A
double-blind, placebo-controlled study of vitamin A and zinc supplementation in
persons with tuberculosis in Indonesia: effects on clinical response and
nutritional status. Am J Clin Nutr. 2002;75:720–7.