SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI

PENANGGUNGJAWAB BIAYA STUDI PEMOHON BEASISWA

(BAGI YANG BUKAN :PEG. NEGERI/ABRI/POLRI/PENSIUNAN)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ______________________________________________
Alamat : ______________________________________________
______________________________________________
Usia : ______________________________________________
Pekerjaan *) : ______________________________________________
Jumlah Tanggungan Keluarga : ______________________________________________
Penghasilan/bulan : Rp _____________________(_____________________
_____________________________________________)
Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan administrasi permohonan beasiswa
ke Diploma 3 Fakultas Ekonomi Universitas Islam Indonesia bagi :

Nama : ______________________________________________
Alamat : ______________________________________________
______________________________________________
Jurusan/Program Studi : ______________________________________________
Nomor Induk Mahasiswa : ______________________________________________
Semester : ______________________________________________

Semoga surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

_________________,_______________________
Mengetahu/Mengesahkan:
Lurah/Kepala Desa : ________________________ Orang Tua/Wali Mahasiswa,

---------------------- -------------------------
*) Jika buruh sebutkan nama perusahaannya:
Jika tani sebutkan berswah, berkebun, dll