DAFTAR REALISASI PENYALURAN BANTUAN SOSIAL BERS TAHUN 2020

PROVINSI : ......................................................
KABUPATEN/KOTA : ......................................................
KECAMATAN : ......................................................
KELURAHAN/DESA : ......................................................
ALOKASI BULAN : ......................................................

No Tanda Tangan
Nama Alamat Jumlah (Kg)
. KPM
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dst
JUMLAH

........................... , .................................... 2020

Disahkan
Pendamping PKH Transporter,

(Tanda Tangan dan Stempel) (Tanda Tangan)

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Mengetahui,
Aparat Setempat*)

(Tanda Tangan dan Stempel)

(Nama Jelas)

*) Jika diperlukan/menyesuaikan

Catatan: Satu Daftar TTB digunakan untuk satu alokasi penyaluran