LAPORAN UJIAN KOMPREHENSIF

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Bp. B

DENGAN CIDERA KEPALA RINGAN (CKR)
DIRUANG TERATAI RUMAH SAKIT NUR ROHMAH
TANGGAL 23 – 24 JUNI 2020

Disusun Oleh
Wahyu Hidayat Iriyanto
(1905027)

RPL PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PROGRAM RPL

STIKES BETHESDA YAKKUM
YOKYAKARTA
2020

i
 LAPORAN UJIAN KOMPREHENSIF

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Bp. B

DENGAN CIDERA KEPALA RINGAN (CKR)
DIRUANG TERATAI RUMAH SAKIT NUR ROHMAH
TANGGAL 23 – 24 JUNI 2020

Laporan Ujian Komprehensif

Diajukan Dalam Rangka Memenuhi Persyaratan Memperoleh

Gelar Ahli Madya Keperawatan

Disusun Oleh :
WAHYU HIDAYAT IRIANTO
NIM : 1905027

RPL PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PROGRAM RPL

STIKES BETHESDA YAKKUM
YOKYAKARTA
2020

ii
 LAPORAN UJIAN KOMPREHENSIF

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Bp. B

DENGAN CIDERA KEPALA RINGAN (CKR)
DIRUANG TERATAI RUMAH SAKIT NUR ROHMAH
TANGGAL 23 – 24 JUNI 2020

Disusun Oleh :
WAHYU HIDAYAT IRIANTO
NIM : 1905027

Laporan ujian komprehensif ini disetujui

Pada tanggal ....................

Pembimbing :

Isnanto, S.Kep., Ns., MAN

NIK : 060044

iii
 LAPORAN UJIAN KOMPREHENSIF

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Bp. B

DENGAN CIDERA KEPALA RINGAN (CKR)
DIRUANG TERATAI RUMAH SAKIT NUR ROHMAH
TANGGAL 23 – 24 JUNI 2020

Disusun Oleh :
WAHYU HIDAYAT IRIANTO
NIM : 1905027

Laporan ujian komprehensif ini disetujui

Pada tanggal : ...........................

Dsen Pembimbing

Isnanto, S.Kep., Ns., MAN

NIK : 060044

Mengesahkan : Mengetahui :
Ketua STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta Ketua Prodi DIII Keperawatan

Vivi Retno Intening, S.Kep., Ns., MAN Enik Listiya Ningsih, SKM., MPH
NIK : 060045 NIK : 960018

iv
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan

rahmat dan hidayah-Nya, sehingga penulisan “Laporan Ujian Komprehensif Asuhan

Keperawatan Pada Bp. B DENGAN Cidera Kepala Ringan (CKR) di Ruang Teratai 2 di

Rumah Sakit Nur Rohmah Tanggal 23 – 24 Juni 2020” dapat diselesaikan tepat pada

waktunya.

Laporan ini disusun dan diajukan guna melengkapi salah satu syarat menyelesaikan

pendidikan program RPL Diploma III Keperawatan di Stikes Bethesda Yakkum Yogyakarta.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa Laporan ini dapat disusun dan diselesaikan atas

bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak, maka dalam kesempatan ini penulis

mengucapkan terima kasih kepada:

1. dr. Retno Handayani, selaku Direktur RS Nur Rohmah yang telah memberikan ijin

untuk pengambilan data di RS Nur Rohmah.

2. Vivi Retno Intening, S.Kep., MAN., selaku Direktur Stikes Bethesda Yakkum

Yogyakarta, yang telah memberikan kesempatan dalam pembuatan “Laporan Ujian

Komprehensif Asuhan Keperawatan Pada Bp. B Dengan Cidera Kepala Ringan

(CKR).

3. Enik Listiya Ningsih, SKM., MPH., selaku dosen pengampu prodi DIII Keperawatan

Stikes Bethesda Yakkum Yogyakarta yang telah memberi kesempatan dalam

pembuatan Laporan Ujian Komprehensif Asuhan Keperawatan Pada Bp. B Dengan

Cidera Kepala Ringan (CKR).

4. Isnanto.,S.Kep., MAN., selaku dosen pembimbing dan dosen penguji yang telah

meluangkan waktu, tenaga dan pikiran untuk memberikan bimbingan dalam

menyusun Laporan Ujian Komprehensif Asuhan Keperawatan Pada Bp. B Dengan

Cidera Kepala Ringan (CKR).

v
5. Fitria Ayu Fajarwati, A.Md.Kep selaku penguji dari Ruang Teratai 2 RS Nur Rohmah

Gunungkidul yang telah memberikan arahan, bimbingan, saran dan motivasi dalam

melakukan ujian praktek.

6. Istri dan anakku serta semua keluarga terdekat yang telah memberikan dukungan baik

moral maupun materi sehingga terselesaikan Laporan Ujian Komprehensif ini.

7. Christian Candra Prabowo, A.Md.Kep dan Erwin Angga Saputra, A.Md.Kep yang

telah membantu dan mengajari dalam pembuatan Laporan Ujian Komprehensif

sehingga dapat terselesaikan tepat waktu.

8. Semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu atas bantuan dalam

menyelesaikan Laporan Ujian Komprehensif ini.

9. Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam Laporan Ujian

Komprehensif ini. Oleh karena itu segala kritik dan saran yang membangun akan

penulis terima dengan baik. Semoga Laporan Ujian Komprehensif ini yang berjudul

“Asuhan Keperawatan Pada Bp. B Dengan Cidera Kepala Ringan (CKR) di Ruang

Rawat Inap Teratai 2 RS Nur Rohmah” ini bermanfaat bagi kita semua.

Yogyakarta, 25 Juni 2020

Wahyu Hidayat Irianto

vi
 DAFTAR ISI
Halaman Sampul Depan................................................................................................ i
Halaman Sampul Dalam................................................................................................ ii
Halaman Pernyataan Keaslian....................................................................................... iii
Halaman Persetujuan................................................................................................... iv
Kata Pengantar ............................................................................................................ v
Daftar Isi ..................................................................................................................... vii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah ................................................................................. 1
B. Tujuan
1. Tujuan Umum ..................................................................................... 3
2. Tujuan Khusus .................................................................................... 3
C. Sistematika Penulisan ..................................................................................... 3
BAB II LANDASAN TEORI
A. Konsep Dasar Medis
1. Pengertian ........................................................................................... 4
2. Etiologi ............................................................................................... 4
3. Anatomi Fisiologi ............................................................................... 5
4. Patofisiologi ........................................................................................ 6
5. Tanda dan Gejala ................................................................................ 7
6. Komplikasi .......................................................................................... 7
7. Pemeriksaan Diagnostik ..................................................................... 7
8. Penatalaksanaan Medis ....................................................................... 8
B. Konsep Keperawatan
1. Pengkajian ........................................................................................... 8
2. Diagnosa Keperawatan dan perencanaan Keperawatan ...................... 9
3. Rencana Keperawatan ......................................................................... 10
4. Implementasi Keperawatan ................................................................. 17
A. Data Biografi
1. Identitas Pasien .................................................................................... 18
2. Keluarga/Penanggung jawab ............................................................... 19
B. Riwayat Kesehatan
1. Kesehatan Pasien ................................................................................. 19
2. Kesehatan Keluarga ............................................................................. 21

vii
 C. Pola Fungsi Kesehatn
1. Pola Fungsi Metabolik ........................................................................ 22
D. Pola Aktivitas/Istirahat Tidur 23
1. Sebelum Sakit ......................................................................................
2. Selama Sakit ........................................................................................ 25
E. Pola Kesehatan Diri Sebelum Sakit 26
1. Kebersihan Kulit ................................................................................. 26
2. Kebersihan Rambut ............................................................................. 26
3. Kebersihan Telinga ............................................................................. 26
4. Kebersihan Mata ................................................................................. 26
5. Kebersihan Mulut ................................................................................ 26
6. Kebersihan Kuku ................................................................................. 27
F. Pola Managemen Kesehatan ..................................................................... 27
G. Pola Reproduksi Seksualitas ...................................................................... 27
H. Pola Kognitif (Persepsi Sensorik).................................................................... 28
I. Pola Konsep Diri .............................................................................................. 28
J. Pola Mekanisme Koping ................................................................................. 29
K. Pola Peran dan Hubungan ............................................................................... 29
L. Pola Nilai dan Keyakinan ............................................................................... 30
M.Pemeriksaan Fisik ........................................................................................... 33
N. Pemeriksaan Test Diagnostik .......................................................................... 35
O. Program Pengobatan ....................................................................................... 36
ANALISIS DATA ...................................................................................................... 37
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN ............................................................... 38
RENCANA KEPERAWATAN .................................................................................. 43
CATATAN PERKEMBANGAN ...............................................................................
BAB IV PEMBAHASAN 60
A. Pembahasan Pengkajian Keperawatan ............................................................ 60
B. Pembahasan Diagnosa Keperawatan ..............................................................
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan ..................................................................................................... 65
B. Saran ............................................................................................................... 65
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................. 67
LAMPIRAN ................................................................................................................ 68

viii
ix
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Cedera kepala istilah antara lain Traumatic Brain Injury adalah suatu cedera akut

pada susunan saraf pusat, selaput otak, saraf cranial termasuk fraktur tulang kepala,

kerusakan jaringan lunak pada kepala dan wajah baik terjadi trauma secara langsung

(kerusakan primer) maupun tidak langsung (kerusakan sekunder) (Setiawan, 2010).

Cedera kepala merupakan suatu masalah kesehatan, sosial dan ekonomi yang paling

penting diseluruh dunia dan penyebab utama dengan kematian dan disabilitas permanen

pada usia dewasa (Roozenbeek et al, 2013 dalam Kusumasewi, 2014). Kasus pasien

dengan cedera kepala dapat menimbulkan masalah pada mental, kognitif, fisik dan social

(Travena & Cameron, 2011). Salah satu penyebab paling sering terjadinya cedera kepala

adalah kecelakaan lalu lintas, dimana yang banyak terjadi pada pria dibandingkan dengan

wanita (Aghakhani et al., 2013).

Prevalensi cedera secara nasional adalah 8,2%, dengan prevalensi tertinggi

ditemukan di Sulawesi Selatan (12,8%) dant terendah di Jambi (4,5%) dan angka insiden

kecelakaan jalan di Indonesia tercatat masih cukup tinggi. WHO memperkirakan pada

tahun 2020 kecelakaan lalu lintas akan menjadi salah satu penyebab penyakit dan trauma

ketiga paling banyak di dunia. Insiden cedera kepala di Eropa pada tahun 2010 terdapat

500 per 100.000 populasi (Irawan, 2010). Setiap tahun diperkirakan terdapat 1,4 juta

kasus cedera kepala, dengan lebih dari 1,1 juta yang datang ke Unit Gawat Darurat

(World Health Organization, 2010).

Pada kasus cedera kepala di IGD suatu rumah sakit orang yang berperan dalam

melakukan pertolongan pertama yaitu perawat. Peran perawat sangat dominan dalam

melakukan penanganan kasus cedera kepala (Sekar, 2015).Kecelakaan lalu lintas ini

mengakibatkan berbagai cedera, yaitu cedera kepala, thoraks dan ektremitas. Berdasarkan
1
data Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan Nomor:263/Menkes/SK/II/2010 beberapa

dari provinsi tercatat prevalensi cedera kepala secara Nasional yaitu Provinsi Kepulauan

Riau (18.9%), Papua Barat (18.0%), NAD (17.9%), Papua (16.8%), Sumatra Selatan

(16.7%), Jambi (16.5%), DIYogyakarta (16.4%) dan Sulawesi Utara (16.1%). Data dari

Polda DIY bahwa jumlah kejadian kecelakaan lalu lintas di wilayah DIY tahun 2012

cukup tinggi antara lain Kabupaten Sleman sebanyak 1.548, Bantul sebanyak

1.420,Yogyakarta sebanyak 678, Gunung Kidul sebanyak 453 dan Kulon Progo sebanyak

323 kejadian (Dinkes, 2013). Peristiwa kecelakaan lalu lintas di provinsi Daerah Istimewa

Yogyakarta mengatakan bahwa cukup tinggi dalam enam tahun terakhir. Data Kepolisian

menunjukkan bahwa, kasus kecelakaan di DIY, setiap tahunnya meningkat tiga kali lipat

sebanyak 130 meninggal dunia 12% akibat kecelakaan lalu lintas (Dinkes, 2013).

Laporan Kepolisian menunjukkan bahwa 88% kematian diakibatkan oleh cedera kepala

(Dinkes, 2013). Menurut data dariKepolisian Republik Indonesia (2011) tercatat bahwa

jumlah kecelakaan mencapai 108.696 dengan 31.195 korban meninggal dan 35.285

mengalami luka berat, dan 55,1% cedera kepala.

Menurut penelitian dari Instalasi Gawat Darurat RS Nur Rohmah dari bulan

Januari – Juli 2020 mengatakan bahwa tingkat populasi cedera kepala di Gunungkidul

didapatkan bahwa ada 56 kasus cedera kepala ringan (76%), 11 kasus cedera kepala

sedang (15%) dan 7 kasus cedera kepala berat (9%) . Penanganan yang dilakukan oleh

perawat di Instalasi Gawat Darurat (IGD) merupakan tindakan yang bertujuan untuk

menyelamatkan jiwa penderita dengan cepat, tepat dan benar. Penanganan yang dilakukan

saat terjadi cedera kepala adalah menjaga jalan nafas penderita, mengontrol pendarahan

dan mencegah syok, imobilisasi penderita, mencegah terjadinya komplikasi dan cedera

sekunder. Pada setiap keadaan yang tidak normal dan membahayakan harus segera

diberikan dalam tindakan resusitasi (Wahjoepramono, (2010).

Oleh sebab itu penulis tertarik untuk melakukan Asuhan Keperawatan secara

komprehensif pada Bp. B dengan CKR di ruang rawat inap bangsal Teratai RS Nur

2
 Rohmah Gunungkidul sebagai upaya promotif untuk meningkatkan status kesehatan

pasien dan upaya preventif dar komplikasi cidera kepala ringan

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Diperolehnya gambaran dan pengalaman nyata pada Asuhan Keperawatan pada

pasien dengan Cidera kepala Ringan.

2. Tujuan khusus

Penulis mampu melakukan dokumentasi proses keperawatan secara komprehensif,

penulis mampu melakukan :

a. Tahap pengkajian sampai dengan menegakan analisis data

b. Mampu merumuskan Diagnosa Keperawatan pada pasen dengan CKR

c. Mampu merumuskan Rencana tindakan keperawatan pada pasien dengan CKR

d. Mampu melakukan Evaluasi Keperawatan pada pasien dengan CKR

C. SISTEMATIKA PENULISAN

Sistematika penulisan ini adalah studi yang menggambarkan dan mengeksplorasi

masalah asuhan keperawatan pada Bp. B dengan CKR yang dilakukan diobservasi

selama 2 X 24 jam di Ruang rawat inap Teratai RS Nur Rohmah.

3
 BAB II

LANDASAN TEORI

A. Konsep Dasar Medis

1. Pengertian

Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang

tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak

langsung pada kepala (Suriadi dan Yuliani, 2011).

Menurut Brain Injury Assosiation of America (2011), cedera kepala adalah

suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi

disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau

mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif

dan fungsi fisik.

Cedera kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma

tumpul maupun trauma tajam. Defisit neurologis terjadi karena robekannya

substansi alba, iskemia, dan pengaruh massa karena hemoragik, serta edema

serebral di sekitar jaringan otak (Batticaca, 2008).

Menurut Doenges (2000), Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa

penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan

(accelerasi) dan perlambatan (decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk

dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan

kecepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak

sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan

2. Etiologi

Mekanisme cedera kepala meliputi cedera akselerasi, deselerasi, akselerasi

deselerasi, coup-countre coup, dan cedera rotasional.

4
 a. Cedera Akselerasi: terjadi jika objek bergerak menghantam kepala yang tidak

bergerak (misalnya, alat pemukul menghantam kepala atau peluru yang

ditembakkan ke kepala)

b. Cedera Deselerasi: terjadi jika kepala yang bergerak membentur obyek diam,

seperti pada kasus jatuh atau tabrakan mobil ketika kepala membentur kaca

depan

c. Cedera akselerasi-deselerasi: sering terjadi dalam kasus kecelakaan kendaraan

bermotor benturan ringan.

d. Cedera coup-countre coup: terjadi jika kepala terbentur yang menyebabkan

otak bergerak dalam ruang kranial dan dengan kuat mengenai area tulang

tengkorak yang berlawanan serta area kepala yang pertama kali terbentur.

Sebagai contoh pasien dipukuli di bagian belakang kepala.

e. Cedera rotasional: terjadi jika pukulan atau benturan menyebabkan otak

berputar dalam rongga tengkorak, yang mengakibatkan peregangan atau

robeknya neuron dalam substansi alba serta robeknya pembuluh darah yang

memfiksasi otak .

3. Anatomi dan Fisiologi

a. Anatomi

5
b. Fisiologi

Fisiologi dari cedera kepala traumatic dibagi dalam proses primer dan

proses sekunder. Kerusakan yang terjadi dianggap karena gaya fisika yang

berkaitan dengan suatu trauma yang relative baru terjadi dan bersifat

irreversible untuk sebagian besar daerah otak. Walaupun kontusio dan laserasi

yang terjadi pada permukaan otak, terutama pada kutub temporal dan

permukaan orbital dari lobus frontalis, memberikan tanda-tanda jelas tetapi

selama lebih dari 30 tahun telah dianggap jejas akson difus pada substasi alba

subkortex adalah penyebab utama kehilangan kesadaran berkepanjangan,

gangguan respon motorik dan pemulihan yang tidak komplit yang merupakan

penanda pasien yang menderita cedera kepala traumatik berat.

6
4. Patofisiologi

7
5. Tanda dan Gejala

a. Gangguan kesadaran

b. Konfusi

c. Abnormalitas pupil

d. Awitan tiba tiba defisit neurologi

e. Perubahan tanda-tanda vital

f. Disfungsi sensori

g. Kejang

h. Sakit kepala

6. Komplikasi

a. Kebocoran cairan serebrospinal akibat fraktur

b. kejang-kejang paska trauma

c. DM insipidus disebabkan oleh kerusakan traumatic pada rangkai hipofisis

penyakit (anonym, 2011)

7. Pemeriksaan Diagnostik

a. CT Scan dan Rontgen mengidentifikasi adanya hemoragik, menentukan

ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak

b. Angiografi serebral menunjukan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran

jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma

c. X-Ray mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur

garis (perdarahan/edema), fragmen tulang

d. Analisa gas darah mendeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi)

jika peningkatan tekanan intracranial.

e. Elektrolit untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat

peningkatan tekanan intracranial

8
 8. Penatalaksanaan Medik

a. Oksigenasi dan IVFD

b. Terapi untuk mengurangi edema serebri (anti edema)

B. Konsep Keperawatan

1. Pengkajian

a. Data fokus yang perlu dikaji

1) Biodata Pasien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, tanggal MRS,

no. RM, diagnosa medis, pekerjaan, suku/bangsa, tanggal pengkajian.

2) Biodata penanggungjawab, meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat,

pekerjaan, suku/bangsa, hubungan dengan pasien

3) Riwayat kesehatan meliputi : keluhan utama, kapan cedera terjadi, penyebab

cedera, riwayat tak sadar, amnesia, riwayat kesehatan yang lalu, dan riwayat

kesehatan keluarga.

4) Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan Umum

5) Pemeriksaan Persistem

a) System persepsi dan sensori (pemeriksaan panca indra, penglihatan,

pendengaran, penciuman, pengecap, dan perasa)

b) System persarafan (tingkat kesadaran/nilai GCS, reflek bicara, pupil,

orientasi waktu dan tempat)

c) Sistem pernafasan (nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan kepatenan

jalan nafas)

d) Sistem kardiovaskuler (nilai TD, nadi, irama, kualitas dan frekuensi)

e) Sistem gastrointestinal ( nilai kemampuan menelan, nafsu makan/minum,

peristaltik, eliminasi)

f) Sistem integumen (nilai warna, turgor, tekstur dari kulit, luka/lesi

g) Sistem reproduksi

9
 h) Pola Fungsi Kesehatan

1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan (termasuk adakah kebiasaan

merokok, minum alkohol, dan penggunaan obat-obatan)

2) Pola aktivitas dan latihan (adakah keluhan lemas, pusing, kelelahan,

dan kelemahan otot)

3) Pola nutrisi dan metabolisme (adakah keluhan mual, muntah)

4) Pola eliminasi

5) Pola tidur dan istirahat

6) Pola kognitif dan perceptual

7) Persepsi diri dan konsep diri

8) Pola toleransi dan koping stres

9) Pola seksual dan reproduksi

10) Pola hubungan dan peran.

11) Pola Keyakinan.

2. Diagnosa Keperawatan dan Perencanaan Keperawatan Menurut NANDA 2015

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan cedera kepala adalah

disebutkan sebagai berikut :

a) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan

konsentrasi dan suplai oksigen ke otak.

b) Nyeri akut b/d agen injury fisik.

c) Ketidakefektifan Pola nafas berhubungan dengan hipoventilasi

d) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas yang lama

e) Defisit perawatan diri : makan/mandi, toileting berhubungan dengan

kelemahan fisik dan nyeri

f) Risiko infeksi berhubungan dengan trauma/laserasi kulit kepala

g) PK: peningkatan TIK dengan proses desak ruang akibat penumpukan

cairan /darah di dalam otak

10
3. Rencana Keperawatan Berdasarkan NOC & NIC 2013, Edisi Kelima

a. Diagnosa 1 : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

penurunan konsentrasi dan suplai oksigen ke otak.

Tujuan : Pasien akan mempertahankan perfusi jaringan serebral yang efektif

selama dalam perawatan.

NOC :

a) Circulation status (Status Sirkulasi)

b) Tissue Prefusion : Cerebral (Perfusi Jaringan : Serebral)

Outcome / Kriteria hasil :

a) Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :

1) Tekanan sistole dan diastole dalam rentang yang diharapkan

2) Tidak ada ortostatikhipertensi

3) Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15

mmHg)

b) Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:

1) Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan

2) Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi

3) Memproses informasi

4) Membuat keputusan dengan benar

c) Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran

membaik, tidak ada gerakan-gerakan involunter

NIC : Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)

1) Berikan informasi kepada keluarga

2) Set alarm
11
 3) Monitor tekanan perfusi serebral

4) Catat respon pasien terhadap stimulus

5) Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurologi terhadap aktivitas

6) Monitor jumlah drainase cairan serebrospinal

7) Monitor intake dan output cairan

8) Restrain pasien jika perlu

9) Monitor suhu dan angka WBC

10) Kolaborasi pemberian antibiotik

11) Posisikan pasien pada posisi semifowler

12) Minimalkan stimulus dari lingkungan.

NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

1) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap

panas/dingin/tajam/tumpul

2) Monitor adanya paretese

3) Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau laserasi

4) Gunakan sarung tangan untuk proteksi

5) Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung

6) Monitor kemampuan BAB

7) Kolaborasi pemberian analgetik

8) Monitor adanya tromboplebitis

9) Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi.

b. Diagnosa 2 : Nyeri akut b/d agen cedera fisik (trauma).

Tujuan : Pasien bisa mempertahankan nyaman tidak nyeri selama dalam menjalani

perawatran

NOC : Pain Level (level nyeri),Pain control (control nyeri), dan Comfort level

(level kenyamanan)

12
 Outcome / Kriteria hasil :

a) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik

non farmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

b) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

c) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

d) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

e) Tanda vital dalam rentang normal

NIC :

a) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

b) Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

c) Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri

pasien

d) Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

e) Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

f) Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan

kontrol nyeri masa lampau

g) Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

h) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,

pencahayaan dan kebisingan

i) Kurangi faktor presipitasi nyeri

c. Diagnosa 3: Ketidakefektifan Pola nafas b/d hipoventilasi.

Tujuan : Pasien mampu mempertahankan pola nafas efektif selama menjalani proses

perawatan

NOC :

Respiratory status : Ventilation (Status Respirasi : Ventilasi)

Respiratory status : Airway patency (Status Respirasi : Patensi Jalan Napas)

13
Vital sign Status (status TTV)

Outcome / kriteria hasil :

1) Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis

dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah,

tidak ada pursed lips)

2) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,

frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

3) Tanda-Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC : Airway Management (Manajemen Jalan Napas)

1) Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

2) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

3) Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

4) Pasang mayo bila perlu

5) Lakukan fisioterapi dada jika perlu

6) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

7) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

8) Lakukan suction pada mayo

9) Berikan bronkodilator bila perlu

10) Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

11) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

12) Monitor respirasi dan status O2

13) Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

14) Pertahankan jalan nafas yang paten

15) Atur peralatan oksigenasi

16) Monitor aliran oksigen

17) Pertahankan posisi pasien

18) Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi

14
 19) Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi.

d. Diagnosa 4 : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas yang lama

Tujuan : Pasien akan mempertahankan integritas kulit yang utuh selama dalam

perawatan

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membran (integritas jaringan : kulit

dan membrane mukosa)

Outcome / Kriteria hasil :

1) Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,

pigmentasi)

2) Tidak ada luka/lesi pada kulit

3) Perfusi jaringan baik

4) Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya

ccedera berulang

5) Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan

NIC : Pressure Management (Manajemen Tekanan)

1) Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

2) Hindari kerutan pada tempat tidur

3) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

4) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekal

5) Monitor kulit akan adanya kemerahan

6) Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan

7) Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

8) Monitor status nutrisi pasien

9) Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

Diagnosa 5 : Defisit perawatan diri : makan/mandi, toileting berhubungan dengan

kelemahan fisik dan nyeri.

15
Tujuan : Pasien akan meningkatkan aktivitas perawatan diri yang efektif selama

dalam perawatan

NOC : Self care : Activity of Daily Living (ADLs) (Perawatan diri : Aktivitas

sehari-hari)

Outcome / Kriteria hasil :

1) Klien terbebas dari bau badan

2) Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADL

3) Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC : Self Care assistane : ADLs (Asisten perawatan diri : Aktivitas sehari-hari)

1) Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.

2) Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,

berhias, toileting dan makan.

3) Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.

4) Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai

kemampuan yang dimiliki.

5) Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak

mampu melakukannya.

6) Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan

bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.

7) Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.

8) Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

Diagnosa 6 : Risiko infeksi berhubungan dengan trauma/laserasi kulit kepala.

Tujuan : Tidak terjadi risiko infeksi yang efektif selama dalam perawatan

NOC : Immune Status (status imun), Risiko control (control risiko)

Outcome / Kriteria hasil:

1) Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

2) Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

16
3) Jumlah leukosit dalam batas normal

4) Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)

1) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

2) Pertahankan teknik isolasi

3) Batasi pengunjung bila perlu

4) Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan

setelah berkunjung meninggalkan pasien

5) Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

6) Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan

7) Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

8) Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

9) Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk

umum

10) Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

11) Tingkatkan intake nutrisi

12) Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

1) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

2) Monitor hitung granulosit, WBC

3) Monitor kerentanan terhadap infeksi

4) Batasi pengunjung

5) Saring pengunjung terhadap penyakit menular

6) Pertahankan teknik asepsis pada pasien yang berisiko

7) Pertahankan teknik isolasi k/p

8) Berikan perawatan kulit pada area epidema

9) Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

17
 10) Inspeksi kondisi luka / insisi bedah

11) Dorong masukkan nutrisi yang cukup

12) Dorong masukan cairan

13) Dorong istirahat

14) Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep

15) Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

16) Ajarkan cara menghindari infeksi

17) Laporkan kecurigaan infeksi

18) Laporkan kultur positif

4. Implementasi Keperawatan (NOC & NIC Edisi 5)

Implementasi merupakan suatu tindakan keperawatan yang bertujuan untuk mengatasi

masalah keperawatan yang ditemukan pada pasien untuk itu diharapkan harus sesuai

dengan intervensi atau rencana yang telah dibuat.

18
 BAB III

PENGELOLAAN KASUS

Tgl pengkajian: 23 Juni 2020 Pukul: 17:00 Oleh: Wahyu Hidayat I

A. Data Biografi

1. Identitan pasien

Nama : Bp. B

Jenis kelamin : laki-laki

Tempat tanggal lahir : Yogyakarta, 04 Febuari 1979

Umur : 40 tahun

Agama : Islam

Alamat : Tahunan, Gunungkidul

Pendidikan terakhir : SD

Status perkawinan :Kawin

Tanggal masuk RS : 15 Mei 2019

Pekerjaan : karyawan Swasta

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

No RM : 0207 XXX

Ruang : Teratai 2

Diagnosa Medis : Cedera Kepala Ringan (CKR) Multiple

Trauma

19
 2. Keluarga / Penanggung jawab

Nama : Ny. S

Umur : 39 Tahun

No. Tlp : 0813xxxx

Hub dengan lansia : Istri

Alamat : Tahunan, Gunungkidul

B. Riwayat Kesehatan

1. Kesehatan Klien

a. Keluhan Utama Saat Dikaji

O = klien mengatakan nyeri

P = klien mengatakan saat miring dan bergerak

Q = nyeri seperti diberi beban

R = nyeri dirasakan dibagian kepala

S = skala nyeri 4

T = klien mengatakan mendapat obat dari RS

U = klien mengatakan tau penyebab Nyeri

V = klien mengatakan ingin sembuh

b. Keluhan tambahan

Klien mengatakan gatal-gatal

c. Alasan masuk RS

Keluarga mengatakan untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut karna

Bp. B sempat tidak sadarkan diri.

20
d. Riwayat Penyakit sekarang

Pada tanggal 23 Juni 2020 bapak B mengatakan sedang di perjalanan (di

jalan raya) mau pulang kerumah, tiba-tiba tertabrak oleh kendaraan,

bapak B langsung dibawa ke IGD RS Nur Rohmah jam 15:39 WIB Bp.

B mengatakan setelah kecelakan tersebut sempat tidak sadarkan diri,

keluarga bapak B mengatakan bapak B sudah berada di RS Nur Rohmah,

penanganan di IGD RS Nur Rohmah bapak B dilakukan pemeriksaan,

GCS = E4,V5, M6, TTV: TD=120/80mmHg, Nadi=82x/menit, suhu=

360 c, RR= 20x/menit

dan diberikan terapi O2 3-4 liter/menit, dilakukan pemasangan infus di

tangan kanan dengan faktor tetes 20 tetes permenit, dan Terapi

farmakologi yang diberikan: keterolak 1 gr, Asamtraneksamat 500mg,

Dexametason dan ceftriaxone 1 gr, setelah dilakukan pemeriksaan lanjut

kesadaran bapak B Delirium, karna kondisi Bp B yang sempat tidak

sadarkan diri, jam 16:55 WIB Bp B diobservasi dibangsal Teratai RS Nur

Rohmah, dan tanggal 24 Juni 2020 jam 07:21 WIB setelah di periksa oleh

dokter spesialis Saraf RS Nur Rohmah pasien diberikan pemberian terapi

farmakologi pantoprazole 1gr, ondansentron 1 ampul, manitol 4x125 ml

diberikan dalam larutan infus, ondansentron 2x 1gr,dan di lakukan

pemeriksaan laboratorium, Rontgen thorax, Cranium, MSCT Head (hasil

terlampir),

diruang Teratai 2 bapak B dilakukan lanjutkan terapi farmakologi dan

pemantauan perkembangan, dan tanggal 24 Juni 2020 jam 12:35 WIB

21
 dilakukan cek MSCT kepala. Jam 14: 15 WIB bapak B dilakukan

pengkajian ulang kesadaran composmentis GCS: E4, V5, M6, TD=

120/80, Nadi= 80x/menit, S= 36,6 c, RR= 20x/menit, keluhan bapak B

nyeri dan pusing saat bergerak dan gatal-gatal pada tubuhnya terutama

pada tangan, bapak B sudah 3 hari di ruang Teratai 2, pada tanggal 25 Juni

2020 jam 07:49 kesadaran bapak B yang menurun GCS: E3, V5, M6,

maka jam 10:07 WIB bapak B di rujuk ke RS Bethesda Yogyakarta untuk

mendapatkan penanganan yang lebih lanjut.

2. Kesehatan keluarga

Klien mengatakan mempunyai anak perempuan 1 dan kedua orangtua masih

hidup, bapak B mengatakan tidak ada penyakit keturunan, istri bapak B

mengatakan orangtua masih hidup dan tidak mempunyai penyakit keturunan.

Genogram :

22
Keterangan Gambar :

: Perempuan

: Laki-laki

: Pasien

: Tinggal Satu Rumah

: Garis Keturunan

C. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola nutrisi –Metabolik

a. Sebelum Sakit

1) Makan

Frekuensi: 3x sehari

Jenis: Nasi, lauk, paut

Porsi 3 porsi sehari

Pantangan makan : tidak ada pantangan makan

Makanan tambahan: tidak ada makanan tambahan

Kebiasaan makan: dirumah

Nafsu makan: baik

2) Minum

Jumlah minum: 600 cc/hari Jenis:air putih dan teh manis

Minuman yang disukai: teh manis

23
 Pantangan minuman: tidak ada pantangan minum

b. Selama di RS

1) Makanan

Jenis diet : tinggi protein dan energi

Frekuensi makan : 3xsehari

Porsi yangdihabiskan ½ poersi

Jenis makanan : diet lunak

Keluhan : tidak ada keluhan saat makan

c. Selama sakit

1) Buang air Besar 2) Buang Air kecil

Frekuensi : 2x/24 jam Frekuensi : 3x/24 jam

Waktu : malam hari Jumlah : 700-100cc/hari

Warna : coklat Warna : kuning jernih

Konsitensi : lembek padat Bau : pesing

Posisi : duduk Keluhan : tidak ada

Keluhan : tidak ada keluhan Alat bantu : kateter no 16

D. Pola Aktivitas/ Istirahat tidur

1. Sebelum sakit

a. Keadaan aktivitas

Klien mengatakan tidak pernah olahraga, tidak menggunakan alat batu

kegiatan sehari-hari dilakukan secara mandiri

24
 No Aktivitas 0 1 2 3 4
1 Mandi √
2 Berpakaian/berdandan √
3 Eliminasi √
4 Mobilisasi di TT √
5 Pindah √
6 Ambulasi √
7 Naik tangga √
8 Memasak √
9 Belanja √
10 Merapikan rumah √

Ket:

0= mandiri

1= dibantu sebagian

2= perlu dibantu orang lain

3= perlu dibantu orang lain dan alat

4= tergantung total

b. Kebutuhan tidur

Klien mengatakan tidur sehari 7-8 jam perhari,tidak ada penghantar

tidur, tidak ada gangguan tidur, tidur di temanin oleh istri, tidur

menggunakan bantal dan selimut, tidak ada keluhan saat tidur

25
 c. Kebutuhan istirahat

Klien mengatakan tidur hanya malam hari saja kurang lebih 8 jam, tidak

ada tidur siang karna bekerja disiang hari.

2. Selama sakit

a. Kebutuhan aktivitas

No Aktivitas 0 1 2 3 4
1 Mandi √
2 Berpakaian/berdandan √
3 Eliminasi √
4 Mobilisasi di TT √
5 Pindah √
6 Ambulasi √

Ket:

0= mandiri

1= dibantu sebagian

2= perlu dibantu orang lain

3= perlu dibantu orang lain dan alat

4= tergantung total

b. Kebutuhan tidur

Klien mengatakan kebutuhan tidur siang klien kurang lebih 2 jam sehari,

tidur malam kurang lebih 8 jam sehari, tidak ada penghantar tidur, klien

tidur menggunakan selimut.

E. Pola kesehatan diri sebelum sakit

1. Kebersihan kulit
26
 Klien mandi pagi dan sore hari, klien mandi menggunakan sabun tidak ada

keluhan saat mandi

2. Kebersihan rambut

Klien keramas sore hari menggunakan sampo, tidak ada keluhan saat

keramas

3. Kebersihan telinga

Klien mengatakan tidak pernah membersihkan telinga, klien tidak

menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada keluhan pada

pendengaran

4. Kebersihan mata

Klien mengatakan membersihkan mata saat mandi dan saat mau sholat

5. Kebersihan mulut

Klien mengatakan menggosok gigi 2 kali sehari pagi, dan malam hari

klien menggunakan pasta gigi saat menggosok gigi

6. Kebersihan kuku

Klien mengatakan mengguntingg kuku saat panjang saja, klien tidak

menggunakan cat kuku, kuku klien kotor dan panjang

F. Pola managemen kesehatan- persebsi kesehatan

1. Pemahaman tentang arti sehat: klien mengatakan paham arti sehat

2. Promosi kesehatan : klien mengatakan jarang mengikuti promosi

tentang kesehatan

3. Perlindungan kesehatan : klien mengatakan cuci tangan sebelum

makan

4. Pengetahuan tentang periksa diri sendiri: klien periksa di puskesmas

27
 ketika sakit

5. Riwayat medis dan hospilalisasi : klien mengatakan baru pertama

masuk RS

6. Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan : klien mengatakan

berobat kepelayanan kesehatan

7. Gaya hidup

a. Penggunaan TEMBAKAU : Tidak menggunaan TEMBAKAU

b. Penggunaan NAPZA : Tidak menggunaan NAPZA

c. Minum Alkohol : Tidak Minum Alkohol

d. Minum Kopi : Tidak Minum Kopi

G. Pola reproduksi - Seksualitas

Klien berjenis kelamin laki-laki, klien sudah mimpi basah, klien sudah

mempunyai anak perempuan satu, tidak ada gangguan pada reproduksi klien

H. Pola kognitif - Persebsi sensorik

1. Keadaan Mental klien : Tenang

2. Tingkat Ansietas : Ringan

3. Tingkat pendidikan : SD

4. Kemampuan menggambil keputusan : dibantu oleh istri

5. Berbicara/ Berkomunikasi: klien berbicara jelas dan volume suara sedikit

pelan, bahasa yang digunakan bahasa Indonesia, klien paham tentang

informasi kesehatan tentang dirinya

6. Pendengaran : klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran,

telinga kanan kiri klien tidak ada gangguan, dan klien tidak

menggunakan aksesoris
28
 Penglihatan : klien tidak menggunakan kaca mata, klien tidak buta warna dan

tidak ada gangguan penglihatan.

7. Penciuman : klien mampu membau makan dari RS , tidak ada

gangguan pada penciuman

8. Pengecapan : klien tau membedakan makan pahit dan manis dalam

makanan

9. Persebsi ketidak nyamanan : klien mengatakan nyaman.

I. Pola konsep Diri

1. Gambaran Diri : klien mengatakan bersyukur pada Tuhan karena masih di

beri hidup

2. Ideal diri : klien mengatakan ingin menjadi kepala rumah tangga yang baik,

tapi keadaan klien sekarang kurang sehat

3. Harga Diri : klien percaya bahwa keaadanya akan membaik dan pulih

4. Peran Diri : klien mengatakan selama sakit peran sebagai ayah terganggu

5. Identitas klien : klien berusia 40 tahun berjenis kelamin laki-laki klien

bekerja sebagai karyawan swasta

J.Pola mekanisme koping

1. Pengambilan keputusan : dibantu oleh istri

2. Hal yang dilakukan saat mendapatkan masalah : klien berdiam diri,

kadang tidur dan kadng berdoa

K. Pola peran dan berhubungan

1. Dalam keluarga klien menjalakan peran sebagai ayah bagi anaknya dan

kepala rumah tangga bagi keluarganya

2. Klien puas dalam menjalankan perannya

29
 3. Bagi klien keluarga adalah yang pertama bagi dirinya dan sangat

penting

4. Struktur dan dukungan keluarga:klien selalu mendapatkan dukungan dan

motivasi dari keluarga dan istrinya

5. Hubungan klien dengan orangtua: hubungan dengan orangtua klien baik

dan perkawinan klien baik

6. Pola membesarkan anak dan menyekolahkan anak dan mengajarkan

pendidikan keagamaan pada anaknya

7. Hubungan dengan orang lain: klien ikut serta dalam kegiatan kampung

8. Selama sakit : hubungan dengan orangtuda dan keluarga masih baik dan

juga denga masyarakat juga baik, hubungan denga pasien kurang baik

karna klien masih kurang sehat

L. Pola nilai dan keyakinan

1. Sebelum sakit

Klien beragama islam dan tidak ada larangan agama, klien rajin ikut

jumatan di masjid, dan sholat

2. Selama sakit

Selama di RS klien terganggu sholat karna klien dalam kondisi sakit serta

sulit bergerak, karna tangan klien terpasang gibs, istrinya yang selalu

mendoakan klien selama di RS

3. Klien tidak membutuhkan kunjungan rohani: karna orangtua dan istri klien

selalu mendoakan klien

M. Pemeriksaan Fisik
30
1. Pengukuran Tinggi badan: 150 cm

2. Pengukuran Berat Badan: 65 kg

IMT=BB = 65 = 65 = 28.88

TB2 1,5 x1,5 2,2

3. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120 /80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 360c

RR : 20x/menit

4. Tingkat kesadaran :

a. Kualitatif : Composmentis

b. Kuatitatif : E4, V5, M6= 15

5. Pemeriksaan fisik

a) Kepala : Bentuk kepala simetris (nomocehal), rambut berwarna hitam kulit

kepala berminyak, tidak ada benjolan, terdapat luka di prontalis kanan

(diatas alis mata kanan) dengan 2 jaitan dan terdapt dipipi 1 jaitan

b) Mata : konjungtiva merah, sclera berwarna merah, refles cahaya positif,

pupil terangsang saat terkena cahaya, bapak B tidak menggunakan kaca

mata.

c) Telinga: bentuk telinga simetris, dan lengkap kiri dan kanantidak ad

perdarahan, adalah darah yang membeku di telinga kanan, bekas kecelakan

tanggal 23 Juni 2020 Fungsi pendengaran baik, bersih, tidak keluar cairan

ditelinga dan tidak ada bekas tindik pada telinga

d) Hidung : Posisi septum ditengah, tidak ada peradangan,

31
 perdarahan, penciumaan baik

e) Mulut dan tenggorokan: Mulut kurang bersih dan ada bau mulut

,bapak B bibir klien tidak kering, ada bekas luka lecet di atas bibir klien,

tosil T1: normal, klien tidak menggunakan aksesoris gigi

f) Leher : bentuk leher simetris, terdapat replek menelan, tidak ad

pembesaran kelenjar tiroid.

g) tengkuk: tidak ada kaku kuduk

h) Dada :

1) Kardiovaskuler

 Inspeksi: dada berbentuk simertos, pengembangan suara sama,

tidak ada kelainan bentuk dada tidak menggukan alat bantu

pernafasan Pergerakan dinding dada simeris, tidak ada luka dan

retasi dada, jenis pernafasan perut, tidak ada luka lecet pada dada

 Palpasi; Tidak terdapat nyeri tekan di daerah dada Tidak

terdapat masa

 Perkusi :batas jantung atas ICS:2, batas jantung bawah:

ICS:5, atas paru atas ICS:3, batas paru bawah ICS: 6

 Auskultasi: Bunyi jantung lup dup, tidak ada bunyi tambahan pada

jantung, Suara nafas Vesikuler

2) Pernafasan

 Inspeksi: Gerakan ekspirasi dan inspirasi simetris Tidak ada

kelainan bentuk dada Tidak ada luka maupun bekas luka

 Palpasi: Tidak ada nyeri tekan

32
  Perkusi; Sonor di seluruh lapang paru

 Auskultasi; Suara nafas Vesikuler

i) Punggung : Inspeksi: Tidak ada luka maupun bekas luka Ada

kelainan bentuk punggung, punggung klien sedikit kifosis.

j) Abdomen :

 Inspeksi Kulit berwarna sawo matang,tidak ada bekas

operasi

 Auskultasi: bising usus terdengar 20x/menit

 Perkusi: tidak ada asietas pada abdomen,dan tidak ad nyeri tekan

pada abdomen

 Palpasi: tidak ada massa

k) Anus dan Rektum: tidak ada perdarahan dan tidak ada

hemoroid

l) Genetalia: tidak ada luka lecet dan tidk ada kelainan pada

genetalia,terpasang selang kateter

m) Ekstermitas atas dan bawah:

 Atas: Anggota gerak lengkap tangan kanan dan kiri dapat

berfungsi dengan baik.

 Bawah: Anggota gerak lengkap tidak terdapat varises tidak

ada edema Kekuatan otot :5 5

5 5

N. Pemeriksaan Test Diagnostik

33
1. Hasil laboratorium

Nama : Tn. B Tgl Lahir: 04 Febuari 1979

Alamat: Gunungkidul Ruangan: IGD

Dokter: dr Nafida Tgl Daftar: 23 Juni 2020/ 19:05WIB

No Pemeriksaan Hasil satuan Nilai Rujuk

1 Gulkosa 138,6 Mg/dl 70- 140,0

Sesaat

2. EKG

Nama : Tn. B Tgl Lahir: 04 Febuari 1979

Alamat: Gunungkidul Ruangan: IGD

Tgl Daftar: 23 Juni 2020

PR: 59 P-R-T asex: 59, 83, 10 abnormal

Int:182 Dur: 88 normal

QTC: 418/418left ventricular hypertro

3. MSCT kepala

Nama : Tn. B Tgl Lahir: 04 Febuari 1979

Alamat: Gunungkidul Ruangan: Teratai 2

Dokter: dr. FX Siswahyudi Tgl Daftar: 24 Juni 2020/ 12:35 WIB

34
 Kesan : gambaran epidural nematoma tipis di region dan temporalis dan

protalis sinistra disertai dengan pneumoce phallus multi didalamnya

SAH di falx cerebri anterior

Fraktur linear os fronta, temporal sinistrazygoma bilateral disertai

dengan tanda hematosinus

Soft fissue swelling region frontemporal bilateral dengan emfisema

subcutis

4. Foto Thorak

Nama : Tn. B Tgl Lahir: 04 Febuari 1979

Alamat: Gunungkidul Ruangan: IGD

Dokter: dr. FX Siswahyudi Tgl Daftar: 24 Juni 2020/ 11: 05 WIB

Kesan: peningkatan corakan brochovaskuler pulmo tak tampak gambaran

contusion pulmo maupun hidropneumothorax, besar cor normal. Tak tampak

fraktur maupun dislokasi pada sistem tulang yang tervisualisasi.

O. Program pengobatan

1. Obat parentral

a. Keterolac 2x 1 gr d. Asamtraneksamat 3 x 500 mg

b. Ondansentron 3x 500 mg e. Ceftriaxone 2x 1 gr

35
 c. Manitol 4 x125 f. Pheritoin 2 x 100

No Nama Indikasi Kontra Efek samping Implikasi

Obat indikasi Kep
1 Keterolac Untuk Hipersensit Mual, Pantau
2x 1 gr mengurangi if terhadap muntah, mual dan
nyeri keterolak pusing muntah
2 Ondanse Untuk Wanita Sakit kepala, Mentau
ntron 3x mencegah haim dan pusing sesak Respirasi,
500 mg mual dan menysui, nafas dan sakit
muntah gangguan kepala
pencenaan

3 Manitol Mengurangi Gagal Dehidrasi Mentau

4 x125 tekanan dalam jantung, Mengantuk, belence
kepala penyakit sakit kepala, cairan
ginjal,alregi vertigo
, terhadap
manitol
4 Pheritoin Mencegah aritmia, Mengantuk, Pantau
2 x 100 dan mengotrol gagal hati, sakit kepala, Vertigo
mg kejang yang alergi vertigo,
terjadi terhadap pusing
phenytoin
5 Asam Mencegah Penyempit Mual, Memantau
traneksa perdarahan an muntah, sakit balance
mat 3 x lam pembuluh kepala, diare cairan
500 mg darah

36
 ANALISIS DATA

Tgl/ Pengelolaan Data Masalah Penyebab

No.
1. DS: Pasien mengatakan nyeri Nyeri Akut Agen Injuri (Fisik)

dibagian kepala.

DO: Wajah pasien menyeringai

(menahan sakit), tangan pasien

memijat letak nyeri di kepala,

skor nyeri 7, mendapatkan

therapy ketorolac 2x1gr.

2. DS: Pasien mengatakan terdapat luka Resiko Infeksi Kerusakan Jaringan

di bagian kepala.

DO: Terdapat luka di frontalis kanan

(diatas alis mata kanan) dengan

2 jahitan dan terdapat dipipi 1

jahitan

3. DS: Pasien mengatakan pusing dan Defisit Perawatan Diri Nyeri

nyeri kepala saat bergerak

Pasien masih bergantung

DO: dengan keluarga saat melakukan

aktivitas (Mandi, Berpakaian,

Eliminasi, Mobilisasi di TT,

Pindah, Ambulasi)

DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

37
Tgl/No Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Injuri (Fisik)

Ditandai dengan :
DS: Pasien mengatakan nyeri dibagian kepala.

DO: Wajah pasien menyeringai (menahan sakit), tangan pasien memijat letak nyeri

di kepala, skor nyeri 7, mendapatkan therapy ketorolac 2x1gr.

2. Resiko Infeksi berhubungan dengan Resiko Kerusakan Jaringan

Ditandai dengan :
DS: Pasien mengatakan terdapat luka di bagian kepala.

DO: Terdapat luka di frontalis kanan (diatas alis mata kanan) dengan 2 jahitan dan

terdapat dipipi 1 jahitan

3. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan Nyeri

Ditandai dengan :
DS: Pasien mengatakan pusing dan nyeri kepala saat bergerak.

DO: Pasien masih bergantung dengan keluarga saat melakukan aktivitas (Mandi,

Berpakaian, Eliminasi, Mobilisasi di TT, Pindah, Ambulasi)

Tanda tangan

38
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Bp. B

Ruangan : Teratai 2

Tanggal : 23 Juni 2020

Nama Mahasiswa : Wahyu Hidayat

No DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN Rasional

KEPERAWATAN & DATA

Tujuan dan Kriteria Tindakan
PENUNJANG

1. Tanggal 23 Juni 2020 jam Tanggal 23 Juni 2020 jam Tanggal 23 Juni 2020 jam Tanggal 23 Juni 2020 jam

17:00 WIB 17:00 WIB 17:00 WIB 17:00 WIB

Nyeri Akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan − Observasi skor nyeri  Mengetahui skor nyeri

Agen Injuri (Fisik) ditandai keperawatan selama 2x24 jam yang dialami pasien. pasien apakah sudah

dengan : diharapkan Pasien tidak − Beri Posisi yang berkurang atau tidak.

DS : Pasien mengatakan nyeri mengalami nyeri, dengan nyaman pada pasien  Jika pasien nyaman

dibagian kepala. kriteria hasil: − Ajarkan teknik dengan possisinya

DO : Wajah pasien menyeringai − Mampu mengontrol nyeri relaksasi nafas dalam kemungkinan rasa nyeri

39
(menahan sakit), tangan pasien (tahu penyebab nyeri, untuk mengontrol nyeri akan berkurang

memijat letak nyeri di kepala, mampu menggunakan − Beri lingkungan yang  Untuk mengurangi rasa

skor nyeri 7, mendapatkan tehnik nonfarmakologi aman dan tenang nyeri yang dialami

therapy ketorolac 2x1gr. untuk mengurangi nyeri) − Kolaborasi dengan pasien.

− Melaporkan bahwa nyeri teman sejawat dalam  Lingkungan yang aman

berkurang dengan member therapy dan tenang dapat

menggunakan manajemen analgetik sesuai membuat pasien dapat

nyeri indikasi dokter beristirahat.

− Mampu mengenali nyeri  Mengurangi rasa nyeri

(skala, intensitas, frekuensi dan agar therapy tidak

dan tanda nyeri) terputus.

− Menyatakan rasa nyaman

setelah nyeri berkurang

 Tanda vital dalam

rentang normal

− Tidak mengalami

gangguan tidur

40
2. Tanggal 23 Juni 2020 jam Tanggal 23 Juni 2020 jam Tanggal 23 Juni 2020 jam Tanggal 23 Juni 2020 jam

17:10 WIB 17:10 WIB 17:10 WIB 17:10 WIB

Resiko Infeksi berhubungan Setelah dilakukan tindakan  Observasi secara  Untuk mengetahui

dengan Resiko Kerusakan keperawatan selama 2x24 jam langsung luka pasien kondisi luka pasien

Jaringan ditandai dengan : pasien tidak mengalami infeksi  Observasi adanya  Untuk mengetahui

DS :Pasien mengatakan terdapat dengan kriteria hasil: tanda-tanda infeksi apakah ada tanda-tanda

luka di bagian kepala.  Klien bebas dari tanda  Cek angka leukosit bila infeksi pada kondisi

DO : Terdapat luka di frontalis dan gejala infeksi diperlukan pasien saat ini

kanan (diatas alis mata kanan) (dolor, rubor, kalor,  Rawat luka setiap hari  Untuk menentukan

dengan 2 jahitan dan terdapat tumor, fungsio laisa)  Kolaborasi dengan apakah terdapat infeksi

dipipi 1 jahitan  Menunjukkan teman sejawat dalam pada pasien

kemampuan untuk member therapy  Untuk menghindari

mencegah timbulnya Antibiotik sesuai terjadinya infeksi pada

infeksi indikasi dokter pasien

 Jumlah leukosit dalam  Untuk mencegah

batas normal /menyembuhkan pasien

 Menunjukkan perilaku dari infeksi

41
 hidup sehat

 Status imun,

gastrointestinal,

genitourinaria dalam

batas normal
3. Tanggal 23 Juni 2020 jam Tanggal 23 Juni 2020 jam Tanggal 23 Juni 2020 jam Tanggal 23 Juni 2020 jam

17:20 WIB 17:20 WIB 17:20 WIB 17:20 WIB

Defisit Perawatan Diri Setelah dilakukan tindakan − Anjurkan pasien untuk  Untuk melatih pasien

berhubungan dengan Nyeri keperawatan selama 2x24 jam mobilisasi (bergerak) mobilisasi

ditandai dengan : Defisit perawatan diri teratas − Anjurkan keluarga  Untuk memotivasi

DS : Pasien mengatakan pusing dengan criteria hasil: untuk melatih pasien pasien untuk merawat

dan nyeri kepala saat bergerak  Klien bersih dan terbebas merawat diri secara diri

DO : Pasien masih bergantung dari bau badan bertahap  Melatih pasien untuk

dengan keluarga saat melakukan  Menyatakan kenyamanan − Anjurkan pasien untuk merawat diri secara

aktivitas (Mandi, Berpakaian, terhadap kemampuan untuk merawat diri secara mandiri.

Eliminasi, Mobilisasi di TT, melakukan ADLs mandiri  Untuk memberi

Pindah, Ambulasi) − Dapat melakukan ADLS − Motivasi pasien untuk semangat serta motivasi

42
dengan tanpa bantuan merawat diri secara pada pasien untuk

mandiri merawat diri

43
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa Tgl/Jam Perkembangan Tanda

tangan
1. Nyeri Akut berhubungan 23/6/ 2020 S:

dengan Agen Injuri (Fisik) 17:30 − Pasien mengatakan nyeri

dibagian kepala setelah

mengalami kecelakaan.

17:31 − Pasien mengatakan nyeri

bertambah disaat

melakukan aktivitas

17:32 − Nyeri terasa mencengkram

17:33 − Nyeri terasa dikepala

bagian atas Pasien

mengatakan nyeri skala 6

17:33 − Nyeri terasa terus menerus

O:

− Wajah pasien menyeringai

− Tangan pasien memijat

bagian kepala yang nyeri

A : Nyeri Akut

P:

17:34 − Observasi skor nyeri yang

dialami pasien.

17:35 − Beri Posisi yang nyaman

44
 pada pasien

17:37 − Ajarkan teknik relaksasi

nafas dalam untuk

mengontrol nyeri

17:39 − Beri lingkungan yang aman

dan tenang

19:04 − Kolaborasi dengan teman

sejawat dalam member

therapy analgetik sesuai

indikasi dokter

17:33 − Melakukan pengkajian

nyeri

17:37 − Mengajarkan teknik

relaksasi nafas dalam

17:35 − Menganjurkan pasien untuk

dalam posisi nyaman

20:35 − Memonitor Vital Sign

20:30 − Pasien mengatakan masih

nyeri dibagian kepala,

Nyeri terasa mencengkram,

Nyeri terasa dikepala

45
 bagian atas dengan skala

nyeri 6, Nyeri terasa terus

menerus.

20:31 − Pasien mengatakan mampu

melakukan relaksasi nafas

dalam untuk mengurangi

nyeri

20:32 − Px mampu memposisikan

senyaman mungkin

20:35 − TD : 120/70 mmHg, N :

81x/mnt, R : 20x/mnt, T :

36,9℃

− Setelah dilakukan

intervensi diatas, keluhan

nyeri belum berkurang

maka lakukan penanganan

selanjutnya yaitu

Berkolaborasi dengan

pemberian therapy

analgetik sesuai indikasi

dokter
2. Resiko Infeksi 23/6/ 2020 S:

berhubungan dengan 17:41 − Pasien mengatakan terdapat

46
Resiko Kerusakan luka jahitan

Jaringan 17:42 − Pasien mengatakan luka

terasa nyeri dan senut-senut

19:04 − Pasien mengatakan luka

yang dijahit di diatas alis

mata kanan.

O:

19:04 − Terdapat luka jahitan di

atas alis mata kanan

19:19 − Hasil leukosit 10,9 I0ˆµl

A : Resiko Infeksi

P:

19:05 − Observasi kondisi luka

19:07 − Rawat Luka jahit dan ganti

balutan

20:35 − Monitor Vital Sign (36,9)

19:08 − Motivasi pasien untuk tidak

memegang bekas luka

jahitan

19:20 − Konsultasi dengan dr jaga

tentang hasil leukosit

pasien

(10,9 I0ˆµl)

I:

47
19:05 − Mengobservasi kondisi

luka

19:07 − Merawat Luka jahit dan

ganti balutan

20:35 − Memonitor Vital Sign

(36,9)

19:08 − Memotivasi pasien untuk

tidak memegang bekas luka

jahitan

E:

17:41 − Pasien mengatakan terdapat

luka jahitan, Pasien

mengatakan luka terasa

nyeri dan senut-senut

17:42 − Pasien mengatakan luka

yang dijahit di diatas alis

mata kanan.

19:07 − Sudah dilakukan perawatan

luka jahitan dan ganti balut

20:35 − TD : 120/70 mmHg,

N : 81x/mnt, R : 20x/mnt,

T : 36,9℃

R :

Dari hasil lab terjadi

48
 peningkatan AL yaitu (10,9

I0ˆµl) tindakan penanganan

selanjutnya yaitu

berkonsultasi dengan dr

jaga tentang hasil leukosit

pasien (10,9 I0ˆµl) untuk

pemberian antibiotik

3. Defisit Perawatan Diri 23/6/ 2020 S:

berhubungan dengan Nyeri 17:49 − Pasien mengatakan takut

untuk bergerak

17:50 − Pasien mengatakan bila

bergerak kepala terasa sakit

17:51 − bila bergerak/mobilisasi

nyeri kepala bertambah jadi

takut untuk melakukan

aktivitas

17:53 − pasien mengatakan bila

ingin melakukan aktivitas

pasien meminta bantuan

pihak keluarga

O:

17:55 − Pasien memerintah

keluarga penunggu untuk

49
 mengambil sesuatu

17:49 − Pasien masih takut untuk

mobilisasi secara mandiri

A :Defisit Perawatan Diri

P:

17:57 − Anjurkan pasien untuk

mobilisasi (bergerak)

17:59 − Anjurkan keluarga untuk

melatih pasien merawat diri

secara bertahap

18:00 − Anjurkan pasien untuk

merawat diri secara mandiri

18:01 − Motivasi pasien untuk

merawat diri secara mandiri

I:

17:31 − Membantu px untuk

mobilisasi gerak membantu

pasien untuk berpindah bed

dari bed IGD ke bed Teratai

2, mengganti posisi di TT

18:00 − Menganjurkan pasien untuk

merawat diri secara mandiri

seperti berganti pakaian

E:

50
19:47 − Pasien mengatakan masih

takut untuk bergerak

19:51 − Pasien mengatakan bila

bergerak kepala terasa sakit

19:52 − bila bergerak/mobilisasi

nyeri kepala bertambah jadi

takut untuk melakukan

aktivitas

19:55 − pasien mengatakan bila

ingin melakukan aktivitas

pasien masih meminta

bantuan pihak keluarga

20:36 − Semua ADL masih dibantu

keluarga

R:

Pasien masih takut untuk

melakukan ADL secara mandiri

tindakan selanjutmya yaitu tetap

memberi semangat serta

motivasi pada pasien untuk

merawat diri

51
No Diagnosa Tgl/Jam Perkembangan Tanda

tangan
1. Nyeri Akut berhubungan 24/6/ 2020 S:

dengan Agen Injuri (Fisik) 07:30 − Pasien mengatakan nyeri

dibagian kepala setelah

mengalami kecelakaan.

07:31 − Pasien mengatakan nyeri

bertambah disaat

melakukan aktivitas

07:32 − Nyeri terasa mencengkram

52
07:33 − Nyeri terasa dikepala

bagian atas Pasien

mengatakan nyeri skala 6

07:33 − Nyeri terasa terus menerus

O:

− Wajah pasien menyeringai

− Tangan pasien memijat

bagian kepala yang nyeri

A : Nyeri Akut

P:

07:34 − Observasi skor nyeri yang

dialami pasien.

07:35 − Beri Posisi yang nyaman

pada pasien

07:37 − Ajarkan teknik relaksasi

nafas dalam untuk

mengontrol nyeri

07:39 − Beri lingkungan yang aman

dan tenang

07:04 − Kolaborasi dengan teman

sejawat dalam member

therapy analgetik sesuai

indikasi dokter

53
 − Melakukan pengkajian

07:33 nyeri

− Mengajarkan teknik

07:37 relaksasi nafas dalam

− Menganjurkan pasien untuk

07:35 dalam posisi nyaman

− Memonitor Vital Sign

11:14 E

− Pasien mengatakan masih

13:30 nyeri dibagian kepala,

Nyeri terasa mencengkram,

Nyeri terasa dikepala

bagian atas dengan skala

nyeri 6, Nyeri terasa terus

menerus.

− Pasien mengatakan mampu

13:33 melakukan relaksasi nafas

dalam untuk mengurangi

nyeri

− Px mampu memposisikan

13:34 senyaman mungkin

− TD : 120/70 mmHg, N :
81x/mnt, R : 20x/mnt, T :
11:15
36,9℃
R
54
 − Setelah dilakukan

intervensi diatas, keluhan

nyeri belum berkurang

maka lakukan penanganan

selanjutnya yaitu

Berkolaborasi dengan

pemberian therapy

analgetik sesuai indikasi

dokter

2. Resiko Infeksi 24/6/ 2020 S:

berhubungan dengan 07:21 − Pasien mengatakan terdapat

Resiko Kerusakan luka jahitan

Jaringan 07:22 − Pasien mengatakan luka

terasa senut-senut tapi

sudah berkurang

07:24 − Pasien mengatakan luka

yang dijahit di diatas alis

mata kanan.

O:

07:18 − Terdapat luka jahitan di

atas alis mata kanan

07:20 − Kondisi luka merah dan

55
 bengkak

A : Resiko Infeksi

P:

07:20 − Observasi kondisi luka

07:21 − Motivasi pasien untuk tidak

memegang bekas luka

jahitan

08:11 − Rawat Luka jahit dan ganti

balutan

11:15 − Monitor Vital Sign (36,9)

I:

07:20 − Mengobservasi kondisi

Luka

07:21 − Memotivasi pasien untuk

tidak memegang bekas luka

jahitan

08:11 − Merawat Luka jahit dan

ganti balutan

11:15 − Memonitor Vital Sign

(36,9)

E:

13:31 − Pasien mengatakan terdapat

luka jahitan, Pasien

mengatakan luka terasa

56
 nyeri dan senut-senut

13:32 − Pasien mengatakan luka

yang dijahit di diatas alis

mata kanan.

13:33 − Sudah dilakukan perawatan

luka jahitan dan ganti balut

13:34 − TD : 120/70 mmHg,

N : 81x/mnt, R : 20x/mnt,

T : 36,9℃

R :

Dari hasil lab terjadi

peningkatan AL yaitu (10,9

I0ˆµl) tindakan penanganan

selanjutnya yaitu

berkonsultasi dengan dr

jaga tentang hasil leukosit

pasien (10,9 I0ˆµl) untuk

pemberian antibiotik

3. Defisit Perawatan Diri 24/6/ 2020 S:

berhubungan dengan Nyeri 07:49 − Pasien mengatakan takut

untuk bergerak

07:50 − Pasien mengatakan bila

bergerak kepala terasa sakit

57
07:51 − bila bergerak/mobilisasi

nyeri kepala bertambah jadi

takut untuk melakukan

aktivitas

07:53 − pasien mengatakan bila

ingin melakukan aktivitas

pasien meminta bantuan

pihak keluarga

O:

07:55 − Pasien memerintah

keluarga penunggu untuk

mengambil sesuatu

07:49 − Pasien masih takut untuk

mobilisasi secara mandiri

A :Defisit Perawatan Diri

P:

07:57 − Anjurkan pasien untuk

mobilisasi (bergerak)

07:59 − Anjurkan keluarga untuk

melatih pasien merawat diri

secara bertahap

08:00 − Anjurkan pasien untuk

merawat diri secara mandiri

08:01 − Motivasi pasien untuk

58
 merawat diri secara mandiri

I:

07:31 − Membantu px untuk

mobilisasi gerak di TT

18:00 − Menganjurkan pasien untuk

merawat diri secara mandiri

untuk makan, mandi dan

bergerak

E:

20:47 − Pasien mengatakan masih

takut untuk bergerak

20:51 − Pasien mengatakan bila

bergerak kepala terasa sakit

20:52 − bila bergerak/mobilisasi

nyeri kepala bertambah jadi

takut untuk melakukan

aktivitas

20:55 − pasien mengatakan bila

ingin melakukan aktivitas

pasien masih meminta

bantuan pihak keluarga

20:36 − Semua ADL masih dibantu

keluarga

R:

59
 Pasien masih takut untuk

melakukan ADL secara mandiri

tindakan selanjutmya yaitu tetap

memberi semangat serta

motivasi pada pasien untuk

merawat diri

BAB IV

PEMBAHASAN

Dalam bab ini penulis menuliskan pembahasan tentang asuhan keperawatan yang dimulai

dari pengkajian, perumusan diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan

dokumentasi, dengan cara membandingkan antara teori yang ada pada bab II dan pelaksanann

asuhan keperawatan yang penulis lakukan seperti yang tercantum dalam bab IV.

A. Pembahasan Pengkajian Keperawatan

Metode pengkajian yang dilakukan pada saat mengelola asuhan keperawatan

pada Bp. B dengan Cedera Kepala Ringan Multiple Trauma di bangsal Teratai 2 di RS

Nur Rohmah Gunungkidul menggunakan tekhnik wawancara, pemeriksaan fisik,

observasi dan studi dokumentasi. Wawancara dan pemeriksaan fisik berpedoman pada

11 pola Gordon (1994) dan Smeltzer & Bare (2013) yang menjelaskan bahwa

pengkajian dilakukan dengan teknik wawancara, pemeriksaan fisik, observasi dan studi

dokumentasi.

Dalam pembahasan ini penulis juga akan menguraikan faktor pendukung dan

faktor penghgambat dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien Bp.B di Ruang

Teratai 2 RS Nur Rohmah Gunungkidul.

60
B. Pembahasan Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang ditemukan pada kasus di rumah sakit pada pasien

Bp.B dengan Cedera Kepala Ringan di bangsal Teratai RS Nur Rohmah, menurut

NANDA (2015) terdapat 3 diagnosa keperawatan yang sama dengan teori diantaranya :

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen injury (fisik)

Menurut NANDA 2015-2017 nyeri akut adalah sebuah sensasi tidak nyaman

dalam intensitas ringan atau berat yang muncul secara tiba-tiba dan hanya dapat

dirasakan oleh seseorang terhadap anggota tubuhnya.Nyeri biasanya muncul

sebagai pertanda atau gejala dari gangguan fisiologikal yang terjadi pada tubuh

seseorang individu.

Pada kasus Bp. B dengan Cedera Kepala Ringan Multiple Trauma ditemukan

diagnosa keperawatan yang sesuai teori yaitu gangguan rasa aman / nyaman (nyeri)

dikarenakan pada saat dilakukan pengkajian data yang didapatkan menunjukkan

adanya nyeri pada pasien. Pada saat dilakukan pengkajian didapatkan data subyektif

yaitu : Pasien mengatakan nyeri dikepala terasa mencrekam, nyeri terasa terus

menerus, nyeri terjadi setelah pasien mengalami kecelakaan, ditemukan data

Obyektif : wajah pasien tampak menyeringai, tangan pasien tampak sering

memegang bagian kepala yang sakit, pasien mendapatkan terapi injeksi analgetik

ketorolac 30mg / 12jam.

2. Resiko Infeksi berhubungan dengan Kerusakan Integritas Kulit

Diagnosa keperawatan yang sesuai dengan teori selanjutnya yaitu resiko infeksi.

Infeksi adalah invasi tubuh oleh pathogen atau mikroorganisme yang mampu

menyebabkan sakit. Infeksi nosocomial dapat terjadi secara eksogen dan endogen.

Infeksi secara eksogen didapat dari mikroorganisme eksternal terhadap individu

61
 yang bukan merupakan flora normal. Contohnya organisme Salmonella, infeksi

endogen terjadi bila sebagaian dari flora normal dari pasien berubah dan terjadi

pertumbuhan berlebihan. Flora normal adalah mikroorganisme yang ada pada

lapisan permukaan dan di dalam kulit, saliva, mukosa oral dan saluran

gastrointestinal yang pada jumlah tertentu tidak akan menyebabkan sakit tetapi

justru turut berperan dalam memelihara kesehatan. Sementara resiko infeksi adalah

mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik.( Herdman,

T.Heather.2012).

Pada kasus Bp.B dengan Cedera Kepala Ringan Multiple Trauma ditemukan

diagnosa keperawatan yang sesuai teori yaitu resiko infeksi dikarenakan pada saat

pengkajian data yang didapatkan menunjukkan adanya resiko infeksi pada pasien ,

dengan data subyektif : pasien mengatakan terdapat luka jahitan diatas alis bagian

kanan, dengan data obyektif : tampak luka dipelipis kanan, tampak jahitan dipelipis

kanan, mendapatkan terapi injeksi antibiotik ceftriaxone 1gr/12jam, angka leukosit

10,9uL.

3. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan Nyeri

Defisit perawatan diri adalah suatu kondisi pada seseorang yang mengalami

kelemahan kemampuan dalam melakukan atau melengkapi aktivitas perawatan diri

secara mandiri seperti mandi (hygiene), berpakaian/berhias, makan, dan BAB/BAK

(toileting) (Fitria,2012).

Pada kasus Bp.B dengan Cedera Kepala Ringan Multiple Trauma di bangsal

Teratai 2 RS Nur Rohmah ditemukan diagnosa ketiga yang sesuai teori yaitu defisit

perawatan diri dikarenakan disaat pengkajian ditemukan data subyektif : Pasien

mengatakan pusing dan nyeri kepala saat bergerak, data Obyektif : Pasien masih

62
 tergantung dengan keluarga saat melakukan aktivitas ( Mandi, berpakaian,

Eliminasi, Mobilisasi, pindah danambulasi).

Diagnosa keperawatan yang ditemukan pada kasus di rumah sakit pada pasien

Bp.B dengan Cedera Kepala Ringan di bangsal Teratai RS Nur Rohmah, menurut

NANDA (2015) terdapat 3 diagnosa keperawatan yang ada didalam teori namun

tidaki muncul dalam kasus diantaranya :

1. Kerusakan Integritas Kulit

Gangguan integritas kulit adalah dimana keadaan individu berisiko mengalami

kerusakan jaringan epidermis dan dermis pada lapisan kulit (Carpenito, 2012).

Pada kasus Bp. B tidak ditemukan adanya kerusakan integritas kulit karena pada

saat dilakukan pengkajian tidak ada data yang mendukung karena tidak

mendapatkan data adanya warna kemerahan pada luka, tidak terjadi nekrosis

disekitar ulkus.

2. Pola Nafas Tidak Efektif

Pola nafas tidak efektif adalah ventilasi atau pertukaran udara inspirasi dan atau

ekspirasi tidak adekuat (Santoso, 2016). Pola napas tidak efektif suatu keadaan

dimana inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat

(PPNI, 2016).

Pada kasus Bp.B tidak ditemukan adanya pola nafas tidak efektif karena pada

saat pengkajian tidak ada data yang mendukung karena tidak didapati data pasien

tidak sesak nafas, pasien bernafas spontan, respirasi dalam batas normal 20x /

menit, pasien tidak menggunakan bantuan oksigen.

3. Gangguan Perfusi Jaringan Serebral

63
 Menurut Herdman (2014), risiko gangguan perfusi jaringan serebral yaitu

beresiko mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu

kesehatan. Sehingga pada masalah keperawatan risiko gangguan perfusi jaringan

serebral ini dapat berhubungan dengan : aliran arteri terhambat, reduksi mekanis

dari aliran vena/arteri, kerusakan transportasi oksigen melewati kapiler/alveolar.

Pada kasus Bp.B tidak ditemukan gangguan perfusi jaringan serebral

dikarenakan saat pengkajian pasien kesadaran Composmetis GCS 15, E : 4 V : 5

M : 6.

64
 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien dengan CKR (Cidera Kepala Ringan)

di ruang Teratai 2 Rumah Sakit Nur Rohmah tanggal 23 – 24 Juni 2020 yang dimulai

pukul 17:30 WIB . Setelah dilakukan proses pengkajian dan diperoleh data dari pasien

dan keluarga pasien, kemudian dilakukan analisa dan diperoleh tiga diagnosa

keperawatan yaitu :

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Injury (Fisik)

2. Resiko Infeksi berhubungan dengan Resiko Kerusakan Jaringan

3. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan Nyeri

Dari ketiga masalah yang telah ditemukan pada kasus Bp. B semua masalah belum

teratasi yaitu Nyeri Akut, Resiko Infeksi, Defisit Perawatan Diri dikarenakan pasien

tersebut dirujuk ke Rumah Sakit Bethesda pada tanggal 25 Juni 2020, sehingga penulis

mendelegasikan rencana asuhan keperawatan untuk ditindak lanjuti oleh Rumah Sakit

Bethesda.

B. Saran

1. Bagi Stikes Bethesda Yakkum

65
 Dapat memberikan pembelajaran yang lebih sehingga mahasiswa mampu memberi

asuhan keperawatan yang komprehensif

2. Bagi Rumah Nur Rohmah

Rumah Sakit Nur Rohmah dapat mempertahankan, meningkatkan pelayanan medis,

dan asuhan keperawatan yang profesional, terutama dalam penanganan pada pasien

CKR (Cidera Kepala Ringan)

3. Bagi Mahasiswa Jalur RPL Stikes Bethesda Yakkum

Kepada mahasiswa yang sedang menuntut ilmu di Stikes Bethesda Yakkum agar

tetap semangat dalam menuntut ilmu dan dapat menggunakan pengetahuan,

keterampilan dan sikap secara profesional yang sudah diterima selama mengikuti

pendidikan di Stikes Bethesda Yakkum Yogyakarta.

66
DAFTAR PUSTAKA

67
68
LAMPIRAN

69
70
LAMPIRAN LEAFLET BELUM

71