PANITIA WISUDA UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

FORM ISIAN PESERTA WISUDA

*)
SARJANA REGULER/EXTENSION (S1) DAN DIPLOMA III/IV

No. Urut :

Nama : Thesya Oktika Ellysa

NIM : 170100010
FOTO
3x4
Tempat/Tgl. Lahir/Gol. Darah : Sawit Seberang/15-10-1999/B
HITAM
PUTIH
Jenis Kelamin/Agama/Status : Perempuan/Islam/Belum Kawin

Berat/Tinggi Badan : 58/160

No. HP : 082274474540

E-mail : thesyaoktika@gmail.com

Asal SLTA / D-III *) : SMA Negeri 1 Padang Tualang

Fakultas/Departemen/P. Studi : Kedokteran / S-1 Pendidikan Dokter

Tanggal Lulus :

No. Alumni/No. Ijazah : ……./………/UN5.2.1.1/LLS/S-1/2021

Judul Tugas Akhir / KTI : Analisis Faktor Risiko Terjadinya Stretch Mark

Alamat Tinggal di Medan : Jl. Cempaka Raya No.3B, Sempakata, Medan

Selayang

Nama Orangtua/Pekerjaan : Eli Sawita /Guru

Alamat Orangtua : Dusun Bantan, Desa Tanjung Putus, kec. Padang

Tualang

Diketahui, Medan, Maret 2021

Wakil Dekan I Fakultas Peserta Wisuda

( Dr. dr. Imam Budi Putra, MHA, Sp.KK(K) ) ( Thesya Oktika Ellysa )

*) Coret yang tidak perlu, pilih salah satu

sesuai dengan program pendidikan Saudara