Kepaniteraan Klinik Senior

Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular

Fakultas Kedokteran USU/RSUP H Adam Malik Medan

Nama Mahasiswa: Harith Naufal Subrata, S. Ked

Habib Al Kahfi Nasution, S. Ked
Siti Raudhah Nadira, S. Ked
Winda Sere Elisabeth Tambunan, S. Ked
Rekam Medik
No: 00.79.98.01 Tanggal: 27 April 2021 Hari:2

Nama Pasien: Misdianto Umur: 61 tahun Seks: LK/PR

Pekerjaan: Alamat:
Pensiun DSN JL PASAR UMUM NO
35 TAND
Tlp: Hp:

Keluhan utama:
Sesak Nafas sejak 4 tahun yang lalu dan memberat pada 2 hari ini.
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan Sesak Nafas sejak 4 tahun yang lalu dan
memberat pada 2 hari ini. Situasi COVID-19 membuat pasien takut untuk
berobat. Sesak dialami ketika beraktivitas (Dyspnoe on Exertion), terutama pada
saat berbaring (Orthostatic dyspnoe) dan sesak bertahan pada malam hari dan
mengganggu istirahat pasien (Paroxysmal Nocturnal Dyspnoe). Pasien sudah
berobat 2 tahun yang lalu dan akan direncanakan operasi.
Faktor resiko PJK:
Pasien merokok dan mengaku sudah berhenti 10 tahun yang lalu. Pasien tidak
memiliki riwayat hipertensi dan diabetes mellitus.

Riwayat penyakit terdahulu:

Pasien sudah mengeluhkan sesak sejak 4 tahun yang lalu.

Riwayat pengobatan:
Pasien pernah berobat sejak 2018 dan mengaku rutin meminum obat dan akan
direncanakan operasi.

Pemeriksaan fisik
KU: Baik Suhu: 36,7℃ JVP: R+3 cm H2O Pucat: -
RR: 22x/m Dispnu: - Icterus: - edema: -
Ortopnu: + TD: 90/70 HR: 64x/m
Kesadaran: CM mmHg Sianosis: -

Kepala : konjungitiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher : TVJ R+3cm H2O
Dinding thoraks : Inspeksi: Simetris
Palpasi: Stem fremitus kanan=kiri
Perkusi: Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi:
Jantung : S1 (+) normal S2 (+) S3 (-) S4(-)
Murmur (+) Tipe: Late systolic murmur grade 3/6
Punctum maximum: - Radiasi: -
Paru : Suara pernafasan: Vesikuler
Suara tambahan: Ronkhi basah (-/+), rhales (+/+),
Wheezing (-)
Abdomen : Palpasi hepar/lien: Dalam batas normal
Asites (-/-)
Ekstremitas : Superior: sianosis (-/-) clubbing (-/-)
Inferior: edema (-/-)

Interpretasi rekaman EKG: Sinus ritme + LAD + LAE + LVH strain

Interpretasi foto thoraks (AP/PA):
 CTR : 64%  Apeks: Downward
 Kongesti: (-)  Sudut costofrenicus: Kanan (N),
 Infiltrasi: (-) Kiri (tertutup)
 Sengmen aorta: (Dilatasi)  Kesan: Kardiomegali dengan
 Segmen pulmonal: (N) gambaran pembesaran ventrikel

 Pinggang jantung: (+) kiri + Aorta dilatasi

Hasil laboratorium:
 Hb/Ht/Leu/PLT: 15.9/49.9/15,430/162,000
 Ur/Cr: 62/0.78
 Na/K/Cl: 130/2.5/81
 PT/aPTT/INR: 15.0/27.9/1.07

Diagnosis kerja:
- Fungsional: CHF Fc II ec AS severe, AR mild, MR mild
- Anatomi: Miokardium, Katup aorta
- Etiologi: AS

Diferensial diagnosis:
 Aorta Stenosis
 Mitral Regurgitasi
 Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy (HOCM)
 Ventrikular Septal Defect (VSD)
 Pulmonal Stenosis
 Aneurisma Arcus Aorta

Pengobatan:
 IVFD NaCl 0,9%
 Inj. Ceftriaxone 1g/12 jam IV
 Inj. Furosemid 20mg/12 jam IV
 Bisoprolol 5mg 1x1
 Spironolakton 25mg 1x1
 KSR 600mg 2x1
 Levofloxacin 10mg 1x1 PO
Rencana pemeriksaan lanjutan:
 Kateterisasi Jantung (Angiografi Koroner)
 Ekokardiografi