REKAP LAPORAN PWS - KIA

BULAN : OKTOBER UPT.PUSKESMAS : WARU

TAHUN : 2020 KABUPATEN : PENAJAM PASER UTARA

Sasaran K1 K4 Deteksi Resiko Tinggi Neonatus Persalinan

Oleh Tenaga Kesehatan Oleh Masyarakat KN1 KN2 Tenaga Kesehatan Dukun Terlatih
Komulatif Komulatif

NO Desa/ Kel. Komulatif Komulatif Komulatif Komulatif Komulatif Komulatif

Bumil Bln Bln 1 Bln Absolut
Bumil Bulin Bayi Bln Ini Bln Ini
Resti Lalu Lalu
Bln Bln Bln Bln
Bln Lalu Bln Ini Bln Ini Bln Lalu Bln Ini Bln Ini Bln Ini Bln Ini
Lalu Lalu Lalu Lalu
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
Lk

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

1 Waru 202 193 40 184 12 14 193 95.5 12 13 183 90.6 1 4 45 112.5 0 0 0 0.0 13 10 170 92.4 13 10 170 92.4 13 10 170 88.1 0 0 0 0.0 49

2 B. Mulya 84 80 17 76 8 9 73 86.9 7 9 67 79.8 0 2 24 141.2 0 0 0 0.0 5 8 69 90.8 5 8 69 90.8 5 8 69 86.3 0 0 0 0.0 31

3 Sesulu 63 60 13 58 8 4 73 115.9 8 4 70 111.1 3 1 19 146.2 0 0 0 0.0 9 7 65 112.1 9 7 65 112.1 9 7 65 108.3 0 0 0 0.0 32

4 Api - Api 46 44 9 42 4 4 35 76.1 4 4 32 69.6 4 0 11 122.2 0 0 0 0.0 3 2 34 81.0 3 2 34 81.0 3 2 34 77.3 0 0 0 0.0 13

Puskesmas
395 377 79 360 32 31 374 94.7 31 30 352 89.1 8 7 99 125.3 0 0 0 0.0 30 27 338 93.9 30 27 338 93.9 30 27 338 89.7 0 0 0 0.0 125

Mengetahui, Waru, 3 November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Waru Penanggung Jawab Laporan

Rohani, Amd. Kep Cicilia Saputra Amd.Keb

NIP. 19680617 199103 2 010 NIP. 198107302006042017
 Jumlah

Bayi Bulan A S I Eksklusif

5 Bln
1 Bln Absolut 2 Bln Absolut 3 Bln Absolut 4 Bln Absolut 5 Bln Absolut 6 Bln Absolut 1 Bln Absolut 2 Bln Absolut 3 Bln Absolut 4 Bln Absolut 6 Bln Absolut
Absolut
jml
bayi 0- %
Jlh Jlh Jlh Jlh Jlh Jlh Jlh Jlh Jlh Jlh Jlh Jlh 5 bln
Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
lk+Pr lk+Pr lk+Pr lk+Pr lk+Pr lk+Pr lk+Pr lk+Pr lk+Pr lk+Pr lk+Pr lk+Pr

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 67 69 70 71 72 73 74

35 84 48 38 86 48 37 85 46 37 83 45 37 82 44 36 80 41 36 77 39 35 74 37 33 70 35 30 65 33 29 62 32 28 60 93 64.52

23 54 31 23 53 31 23 54 31 23 54 30 23 53 30 23 53 23 18 41 22 18 40 21 17 38 20 16 36 19 16 35 18 15 33 39 84.62

26 58 31 26 57 30 25 55 29 24 53 29 25 54 29 24 53 21 15 36 21 15 36 20 13 33 20 12 32 18 12 30 18 11 29 29 1.00

10 23 12 10 22 12 10 22 12 10 22 11 10 21 11 10 21 10 7 17 10 8 18 10 7 16 8 7 15 8 7 15 8 6 14 21 66.67

94 219 122 97 218 121 95 216 118 94 212 115 95 210 114 93 207 95 76 171 92 76 168 88 70 157 83 65 148 78 64 142 76 60 136 182 74.73
 LAPORAN ANTENATAL CARE ( ANC )

BULAN : OKTOBER UPT.PUSKESMAS : Waru FORM :1

TAHUN : 2020 KABUPATEN : PENAJAM PASER UTARA

Jlh Bumil Status T Bumil Deteksi Risiko Rujukan Kasus Risiko Tinggi
Mempunyai Memiliki
K1 K4 Fe 1 Fe 3
Buku KIA Jaminan
Kesehatan T1 T2 T3 T4 T5 T2 + Nakes Masy. Maternal Neonatal
Jumlah Jumlah
Bumil Bayi
Pendudu Ibu
No Desa/ Kel. Resti Resti
k Hamil
Komulatif Komulatif Abs Abs

Absolut
Bln Bln Bln Bln
Abs % % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Laki- Peremp Abs %
Lalu ini Lalu ini
laki uan
Abs % Abs %

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 Waru 9538 202 40 28 193 95.5 12 14 193 95.5 12 13 183 90.6 173 85.6 0 0.0 0 0.0 1 0.5 20 9.9 172 85.1 0 0.0 193 95.5 183 90.6 45 112.5 0 0.0 42 105.0 1 0 1 3.6

2 B. Mulya 3957 84 17 12 73 86.9 8 9 73 86.9 7 9 67 79.8 69 82.1 0 0.0 0 0.0 0 0.0 9 10.7 64 76.2 0 0.0 73 86.9 67 79.8 24 141.2 0 0.0 22 129.4 1 0 1 8.3

3 Sesulu 2971 63 13 8 73 12.7 8 4 73 115.9 8 4 70 15.9 64 101.6 0 0.0 0 0.0 1 1.6 9 14.3 63 100.0 0 0.0 73 115.9 70 111.1 19 146.2 0 0.0 17 130.8 2 0 2 25.0

4 Api - Api 2163 46 9 6 35 76.1 4 4 35 76.1 4 4 32 69.6 30 65.2 0 0.0 0 0.0 0 0.0 5 10.9 30 65.2 0 0.0 35 76.1 32 69.6 11 122.2 0 0.0 9 100.0 0 0 0 0.0

Puskesmas
18629 395 79 54 374 94.7 32 31 374 94.7 31 30 352 89.1 336 85.1 0 0.0 0 0.0 2 0.5 43 10.9 329 83.3 0 0.0 374 94.7 352 89.1 99 125.3 0 0.0 90 113.9 4 0 4 7.4

Mengetahui, Waru, 3 November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Waru Penanggung Jawab Laporan

Rohani, Amd. Kep Cicilia Saputra Amd.Keb

NIP. 19680617 199103 2 010 NIP. 198107302006042017
 LAPORAN PERSALINAN DAN NIFAS

BULAN : OKTOBER UPT. PUSKESMAS Waru FORM : 2

TAHUN : 2020 KABUPATEN : PENAJAM PASER UTARA

Persalinan Ditolong Nakes (PN) Komplikasi Maternal Cakupan Kunjungan Nifas

Persalinan Total
Vitamin A
Desa/ Kelurahan

Ditolong Non Persalin IMD Ditangani (PK)

Jumla Sasaran Partus Nakes (PN) PN Di Fasyankes Nifas K F3
Jumlah Nakes an K F1 K F2
Jumlah BULI h Kelahi Komulatif Komulatif PN Di Komulatif Komulatif
Ibu %
No Penduduk N Bumil ran Non
Hamil Bln Bln Bln Bln % Bln Bln Bln Bln
Resti Hidup Fasyank Jlh Abs
Lalu ini Lalu ini Abs Abs Lalu ini Lalu ini
Abs % Abs % es Abs % Abs laki2 + Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
Laki Pr
Pr

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Waru 9538 202 193 40 184 13 10 170 88.1 13 10 170 88.1 0 0.0 0 0.0 170 78 72 150 81.5 1 1 15 37.5 170 88.1 170 88.1 170 88.1 12 9 159 82.4

B. Mulya 3957 84 80 17 76 5 8 69 86.3 5 8 69 86.3 0 0.0 0 0.0 69 30 35 65 85.5 0 0 4 23.5 69 86.3 69 86.3 69 0.0 5 8 66 82.5

Sesulu 2971 63 60 13 58 9 7 65 108.3 9 7 65 108.3 0 0.0 0 0.0 65 38 40 78 134.5 0 1 7 53.8 65 108.3 65 108.3 65 108.3 9 7 63 105.0

Api - Api 2163 46 44 9 42 3 2 34 77.3 3 2 34 77.3 0 0.0 0 0.0 34 17 14 31 73.8 1 1 2 22.2 34 77.3 34 77.3 34 77.3 3 2 30 68.2
Puskesmas
18629 395 377 79 360 30 27 338 89.7 30 27 338 89.7 0 0.0 0 0.0 338 163 161 324 90.0 2 3 28 35.4 338 89.7 338 89.7 338 89.7 29 26 318 84.4

Mengetahui, Waru, 3 November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Waru Penanggung Jawab Laporan

Rohani, Amd. Kep Cicilia Saputra Amd.Keb

NIP. 19680617 199103 2 010 1.98107302006042E+017
 LAPORAN SARANA KETENAGAAN ( SUMBER DAYA )

BULAN : OKTOBER UPT. PUSKESMAS : Waru FORM : 3

TAHUN : 2020 KABUPATEN : PENAJAM PASER UTARA

Jumlah Fasyankes Mampu Dokter Umum

Jumlah Sarana Jumlah Puskesmas Rumah Sakit Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak
Pelayanan KB Sesuai Standar (DU)

Jumlah PKM Melaksanakan Kelas Ibu

PKM

Jumlah PKM Melaksanakan Supervisi

RS

Jumlah PKM dengan Ruang Bersalin

Jumlah PKM Memiliki Dokter Umum
Jml Rumah Tunggu Kelahiran
RS Swasta

Jml BDD Tinggal di Pusban atau

Jml Bidan Tugas di Pusban atau
Jumlah Dokter Puskesmas
Perawatan Pemerintah

Jumlah PKM Mampu PP KIP

Jlh Desa Melaksanakan P4K
Jlh Kader Posyandu Lansia
Jlh Kader Posyandu Balita

Jml Dukun Belum Bermitra

Jml RS Memiliki PPT/ PKT

Jml Bidan Tugas di INDUK

Jml BDD Punya Bidan Kit

Jml RS Mampu PONEK

SpAn (Anastesi)
Jlh Posyandu Lansia
Jlh Posyandu Balita

Jml Dukun Bermitra

Jumlah PKM PKRT

Jml SpOG (Obgin)

Jumlah DU di PKM
Jumlah Poskesdes

RSU Pemerintah

Jumlah Total DU
Jumlah Polindes

Jml SpA (Anak)

Jml Total Bidan

Jumlah Pustu
Jumlah Desa

Jumlah Total
Poskesdes

Jml Dukun
Total PKM

Fasilitatif

Polindes
Polindes
Mampu PONED

Hamil

Pustu
PKM
No Desa/ Kelurahan

RSIA

RSIA
RSU

RSU
Jumlah

Jml

Jml
Jml

Jml

Jml
35 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75

1 Waru 1 5 30 4 30 0 0 0 1 0 1 2 1 0 1 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 2 2 0 0 0 12 12 0 0 7 1 1 0
2 B. Mulya 1 4 24 4 24 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 2 0 2 2 2 2 2 0
3 Sesulu 1 3 18 3 18 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 2 0 2 2 1 1 1 0
4 Api - Api 1 2 12 2 12 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0
5 WKP 0 12 72 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
Puskesmas 4 26 156 13 84 0 0 5 5 0 1 2 1 0 1 0 4 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 1 5 0 6 2 2 0 0 0 18 13 5 5 11 5 5 0

Mengetahui, Waru, 3 November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Waru Penanggung Jawab Laporan

Rohani, Amd.Kep Cicilia Saputra Amd.Keb

NIP. 19680617 199103 2 010 NIP : 198107302006042017
 LAPORAN KEMATIAN
BULAN : OKTOBER SEPTEMBER UPT. PUSKESMAS : Waru FORM : 4
TAHUN : 2020 KABUPATEN : PENAJAM PASER UTARA

SEBAB KEMATIAN IBU

Jumlah Bayi Lahir Hidup Jumlah Bayi Lahir Mati/IUFD Total Kelahiran Sebab Kematian/Kematian bayi
Bayi Lahir Dengan BBLR

Gangguan Jumlah
Jumlah sistem Jlh Bayi Jlh Bayi
Hipertensi Gangguan Laki2 Prp Jumlah Laki2 Prp Jumlah Jumlah Total Desa
Kematian Peredaran Laki-laki Perempu Jumlah Lahir Hidup Lahir Mati
melaksanak
No Desa/ Kelurahan Dalam Infeksi Metabolik Emboli an
Ibu Darah Premat Lain2/s
Kehamilan ( DM, dll ) an AMP BBLR Asfiksia
(Jantung,Str ur epsis
ABS ABS ABS
oke, dll) ABS ABS (abs Lk+Prp) +
ABS ABS Lk + ABS ABS Lk + ABS ABS Lk +
Lk + Prp Lk + Prp (Abs Lk+Prp)
Prp Prp Prp
TOTAL
76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 91 92 93

1 Waru 0 0 0 0 0 0 0 95 75 170 7 3 10 1 0 1 170 1 171 1 0 0 0 0 1

2 B. Mulya 0 0 0 0 0 0 0 33 36 69 2 0 2 0 0 0 69 0 69 0 0 0 0 0 0
3 Sesulu 0 0 0 0 0 0 0 41 24 65 1 1 2 2 1 3 65 3 68 3 0 0 0 0 3
4 Api - Api 0 0 0 0 0 0 0 18 16 34 1 2 3 0 0 0 34 0 34 0 0 0 0 0 0
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 187 151 338 11 6 17 3 1 4 338 4 342 4 0 0 0 0 4

Mengetahui, Waru, 3 November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Waru Penanggung Jawab Laporan

Rohani, Amd.Kep Cicilia Saputra Amd.Keb

NIP. 19680617 199103 2 010 NIP. 198107302006042017
 LAPORAN ANTE NATAL CARE TERPADU

BULAN: OKTOBER INSTANSI : PKM WARU FORM : 5

TAHUN: 2020 KABUPATEN: PENAJAM PASER UTARA

Integrasi Program Integrasi Program Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil

Hb KEK Protein Urin Gula Darah (GD) Golongan Darah Pencegahan

Kecacingan dalam Pencegahan IMS
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak ( PPIA) Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan TB dalam Kehamilan Sifilis Hepatitis B dalam
Kehamilan dalam Kehamilan Jumla
Kehamilan
h
Ibu Jumlah
Suam Juml
Jumlah Ibu Jumlah Puske Ibu
Ibu Hamil Ibu Ham Juml Jumlah Jumlah i/kelu ah
Ibu Ibu Hamil Ibu Hamil smas Hamil
Desa Ibu Hamil
HIV (+)
Ibu Hamil Hamil
Ibu Ham Ibu il Ibu
Periksa Gizi Periksa yang
ah
yang
kelas Ibu balita arga Bidan
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Hamil il Ibu Hamil Hasil Ha Kelas Ibu yang yang yang
/ Bu Anemia ( < KEK KEK Bumil diperiksa Datang Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil menda Hasil Ibu Gigi melak mengik
No Diperiksa Hb Anemia (8-
8 mg/ dl
Total Diperiksa LILA
( LILA < Mendapat Diperiksa
Positif (+)
Diperiksa
GD > 140 g/dl
Golongan dengan ditawarkan Tes
Ibu Hamil di
Hasil Tes Mendapat Hamil
Diperik sa
Malaria patkan
diperiksa Hasil diperiksa
Tes Hamil
Ibu hamil Hasi Hamil diperik Tes mil
sanak
Ibu
uti
bayi/ mengikut mengi mela
Kelur mil 11 mg/ dl Anemia
23,5 cm ) PMT Darah HIV (+) HIV
Tes HIV
HIV (+) ART
Pers
mend
Mikros kopis/
(+) Kina/
Dahak Dahak TB Ankylosto
Ankylos diobati
dites sifilis diperik l dioba sa Hep dio Hamil balita i kelas kuti kuka
Pers alina an kelas
ahan RDT (+) ma sa IMS Tes ti Hepatit atitis bati yang yang Ibu kelas n
a ACT Ob toma Kelas Ibu
alina n IMS is B B (+) terbe terbent Balita ibu kelas
patka at** (+) Ibu Hamil
n Pera (+) ntuk uk ( Abs ) hamil ibu
n hamil
Perv bdo hamil
kelam ( Abs )
agina mina ( Abs
bu
n n Ab Ab Ab Ab )
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % s %
Abs % Abs % Abs %
s % s % s % Abs % Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs % Abs %
(SC)

94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136

1 Waru 202 184 91.1 19 9.4 0 0.0 19 9.4 193 95.5 18 8.9 18 100 118 58.4 17 8.4 113 55.9 0 0.0 67 33.2 0 0 134 66.3 127 62.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0 0 0.0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0 0 121 60 121 0 0 127 3 3 18 8.9 127 63 1 4 69 10 238 0 12

2 BM 84 69 82.1 4 4.8 0 0.0 4 4.8 73 86.9 12 14.3 12 100 46 54.8 7 8.3 41 48.8 1 1.2 27 32.1 0 0 53 63.1 50 59.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0 0 0.0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0 0 47 56 47 0 0 50 1 1 12 14.3 50 60 1 1 23 8 198 0 2

3 Sesulu 63 71 112.7 9 14.3 0 0.0 9 14.3 73 115.9 10 15.9 10 100 48 13.4 9 14.3 48 76.2 2 3.2 29 46.0 0 0 53 84.1 52 82.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0 0 0.0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0 0 44 70 44 0 0 52 1 1 10 15.9 52 83 1 1 23 6 170 0 2

4 Api - Api 46 35 76.1 2 4.3 0 0.0 2 4.3 35 76.1 7 15.2 7 100 21 45.7 5 10.9 21 45.7 0 0.0 13 28.3 0 0 26 56.5 25 54.3 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0 0 0.0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0 0 23 50 23 0 0 25 1 1 7 15.2 25 54 1 1 14 4 104 0 1

TOTAL
395 359 90.9 34 8.6 0 0.0 34 8.6 374 94.7 47 11.9 47 100 233 59.0 38 9.6 223 56.5 3 0.8 136 34.4 0 0 266 67.3 254 64.3 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0 0 0.0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0 0 235 59 235 0 0 254 6 6 47 11.9 254 64 4 7 129 28 710 0 17

Mengetahui, Waru, 3 November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Waru Penanggung Jawab Laporan

Rohani, Amd. Kep Cicilia Saputra Amd.Keb

NIP. 19680617 199103 2 010 NIP. 198107302006042017
 LAPORAN KB

BULAN : OKTOBER UPT. PUSKESMAS : Waru FORM : 6

TAHUN : 2020 KABUPATEN : PENAJAM PASER UTARA

Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode

Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern

Total KB Pasca Persalinan

Kontrasepsi Cara Modern

Total Akseptor KB Aktif

ahan

KB
Jumlah Jumlah Ibu KB baru PUS
Kelur

Komplikasi

Kegagalan
Jumlah

Drop out
No

Kondom

Kondom
Implant

Implant
Penduduk Bersalin Jumlah PUS KB Non Pasc 4T

Suntik

AKDR

Suntik

AKDR
MOW

MOW
MOP

MOP
% % % % % % % Pil Pil
Desa/

PUS Aktif Pasasali a Ber

4T
n Persa KB
linan

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158
1 Waru 9383 194 1595 0 1077 67.5 0 0.0 50 3.1 0 #DIV/0! 0 0 0 0.0 0 0.0 19 434 418 67 119 20 0 1077 0 3 47 0 0 0 0 50
2 B. Mulya 3912 81 665 0 574 86.3 0 0.0 32 4.8 0 #DIV/0! 0 0 0 0.0 0 0.0 9 300 166 19 71 8 1 574 0 1 30 0 1 0 0 32
3 Sesulu 2936 61 494 0 358 72.5 0 0.0 22 4.5 0 #DIV/0! 0 0 0 0.0 0 0.0 11 181 63 10 87 6 0 358 0 2 20 0 0 0 0 22
4 Api - Api 2142 44 364 0 228 62.6 0 0.0 10 2.7 0 #DIV/0! 0 0 0 0.0 0 0.0 9 124 33 2 55 5 0 228 0 0 10 0 0 0 0 10

Puskesmas
18373 380 3118 0 2237 71.7 0 0.0 114 3.7 0 #DIV/0! 0 0 0 0.0 0 0.0 48 1039 680 98 332 39 1 2237 0 6 107 0 1 0 0 114

Mengetahui, Waru, 3 November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Waru Penanggung Jawab Laporan

Rohani, Amd. Kep Cicilia Saputra Amd.Keb

NIP. 19680617 199103 2 010 NIP. 198107302006042017
 DATA AMP

BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2020
UPT. PUSKESMAS : Waru
KABUPATEN : PENAJAM PASER UTARA

JUMLAH TIM AMP

BIDAN
No Desa/Kel. PERAWAT SK TIM
SPOG SPA DR UMUM
Polindes Pustu PKM Induk RS

1 Waru 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 B. Mulya 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Sesulu 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Api - Api 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Waru, 3 November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Waru Penanggung Jawab Laporan

Rohani, Amd.Kep Cicilia Saputra Amd.Keb

NIP. 19680617 199103 2 010 NIP. 198107302006042017
 FORM TAMBAHAN
UMUR KEMATIAN IBU
BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2020
UPT. PUSKESMAS : Waru
KABUPATEN : PENAJAM PASER UTARA

UMUR KEMATIAN IBU

No Desa/Kel.
15-20 Thn 20-25 Thn 26-30 Thn 30-51 Thn 36-40 Thn 41-45 Thn 46-50 Thn 50> Thn

1 Waru 0 0 0 0 0 0 0 0
2 B. Mulya 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Sesulu 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Api - Api 0 0 0 0 0 0 0 0
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Waru, 3 November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Waru Penanggung Jawab Laporan

Rohani, Amd.Kep Cicilia Saputra Amd.Keb

NIP. 19680617 199103 2 010 NIP. 198107302006042017
FORM TAMBAHAN

1. PENYEBAB KEMATIAN IBU DENGAN LAIN- LAIN

BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2020
UPT. PUSKESMAS : Waru
KABUPATEN : PENAJAM PASER UTARA

PENYEBAB KEMATIAN LAIN-LAIN TEMPAT KEMATIAN

l/ Ke

Kematian Kematian
Kematian
No INVERSIO ANEMIA Perdara Masa Masa ANEMI
Masa Nifas
Desa

CA PARU JANTUNG ASMHA STROKE HIPERTENSI APLASTIK han Emboli CA RS RMH PERJALANAN Kehamilan Persalinan
UTERI

1 Waru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 B. Mulya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Sesulu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Api - Api 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Waru, 3 November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Waru Penanggung Jawab Laporan

Rohani, Amd.Kep Cicilia Saputra Amd.Keb

NIP. 19680617 199103 2 010 NIP. 198107302006042017
 LAPORAN DATA PENDUKUNG
BULAN : OKTOBER UPT.PUSKESMAS : Waru
TAHUN : 2020 KABUPATEN : PENAJAM PASER UTARA
KABUPATEN : PENAJAM PASER UTARA

PETUGAS YANG SUDAH DI LATIH

Kelas Ibu Hamil Malaria Terpadu KB Pasca Salin CTU UP INPLAN ABPK AMP Supervisi Fasilitatif APN PPGDON PONED PPIA BBLR Aspexia MTBS
No Desa/ Kel.
Profesi Profesi Profesi Profesi Profesi Profesi Profesi Profesi Profesi Profesi Profesi Profesi Profesi Profesi Profesi

Dr Bd Prwt Dr Bd Prwt Dr Bd Prwt Dr Bd Prwt Dr Bd Prwt Dr Bd Prwt Dr Bd Prwt Dr Bd Prwt Dr Bd Prwt Dr Bd Prwt Dr Bd Prwt Dr Bd Prwt Dr Bd Prwt Dr Bd Prwt Dr Bd Prwt

1 Waru 0 6 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 7 0 0 9 0 0 2 0
2 B. Mulya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Sesulu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Api - Api 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total Puskesmas 0 6 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 7 0 0 9 0 0 2 0

Mengetahui, Waru, 3 November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Waru Penanggung Jawab Laporan

Rohani, Amd.Kep Cicilia Saputra Amd.Keb

NIP. 19680617 199103 2 010 NIP. 198107302006042017
 LAPORAN PENGKAJIAN KEMATIAN MATERNAL
UPT.PUSKESMAS Waru
KABUPATEN : PENAJAM PASER UTARA BULAN : OKTOBER
PERIODE LAPORAN : TAHUN : 2020

JUMLAH KEMATIAN :

OV RM RMP REVIEW USIA USIA RUJUKAN PENYEBAB

NO ASAL DESA/ HARI TEMPAT DX SAAT MENINGGAL OBSTETRI
URUT PUSKESMAS KELURAHAN ALAMAT Dilakukan/ Dilakukan/ Dilakukan/ Dilakukan/ G P A KEHAMILAN RAWAT MENINGGAL BERTINGK (REKAM MEDIS) PRIMER PENYEBAB KEMATIAN
tidak tidak tidak tidak IBU (MGG) AT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Mengetahui, Waru, 3 November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Waru Penanggung Jawab Laporan

Rohani, Amd.Kep Cicilia Saputra Amd.Keb

NIP. 19680617 199103 2 010 NIP. 198107302006042017
 DATA IBU YANG TERDETEKSI RESIKO TINGGI DALAM KEHAMILAN
INSTANSI : Puskesmas Waru BULAN : OKTOBER
KABUPATEN : PENAJAM PASER UTARA TAHUN : 2020
Status Kehamilan KET.
HPHT Tafsiran
No Nama Ibu/ Suami Umur Ibu Alamat Usia Faktor Resiko
Partus
G P A Kehamil
an JKN
1 Ny.Fitriah / Tn.Ruslan 36 th Mt Rt 08 4 2 1 34 22/02/2020 30/11/2020 Usia > 35th, T/D 160/100 (+)
2 Ny.Sariyem / Tn.Rohmad 43 th BM Rt 03 4 3 0 5-6 18/08/2020 25/05/2021 Usia > 35th, T/D 160/100 (+)
3 Ny.Lisa / Tn.Aris 29 th Sslu Rt 01 6 5 0 6 8/9/2020 15/6/2021 Paritas > 5, spacing < 2 th (+)
4 Ny.Ariyanti / Tn.Kamrani 40 th Waru Rt 03 2 0 1 13-14 1/7/2020 8/4/2021 Usia > 35 th (+)
5 Ny.Mardiana / Tn.Edy 36 th Waru Rt 21 3 2 0 7 30/08/2020 8/6/2021 Usia > 35 th (+)
6 Ny.Gustika / Tn.Ardiansyah 36 th Waru Rt 13 3 2 0 8-9 6/8/2020 13/05/2021 Usia > 35 th (+)
7 Ny.Nonik / Tn.Sandi 24 th Waru Rt 26 1 0 0 5-6 24/08/2020 1/6/2021 KEK, LILA 22 CM (+)

Mengetahui, Waru, 3 November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Waru Penanggung Jawab Laporan

Rohani, Amd.Kep Cicilia Saputra Amd.Keb

NIP. 19680617 199103 2 010 NIP. 198107302006042017
 Form OM

KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN MATERNAL

I. IDENTITAS IBU DAN SUAMI
1. Nama Ibu Nama Suami :
2. Umur Ibu tahun Umur Suami : tahun
3. Pendidikan Pendidikan :
4. Pekerjaan Pekerjaan :
5. Alamat : Desa/ Kel. Alamat : Desa/ Kel.
: Kecamatan
Kab. Kota Kab. Kota :

6. Ibu meninggal pada saat hamil minggu/ bulan

7. Jumlah persalinan sebelumnya :
a. Lahir hidup b. Lahir Mati 0 c. Keguguran
8. Pada waktu bersalin, apa yang keluar dahulu :
a. Kepala ( ) b. Kaki ( ) c. Bokong ( ) d. Tangan ( ) e. Tidak tahu
9. Cara persalinan :
a. Spontan/ Normal ( ) b. Tindakan ( )
10. Tempat bersalin :
a. Rumah Sendiri ( ) d. Pondok bersalin ( ) f. RS ( )
b. Rumah Dukun ( ) e. Puskesmas / Pustu ( ) g. Lain-lain ( )
c. Bidan ( )
11. Penolong persalinan, dan siapa namanya :
a. Dukun tak terlatih ( ) e. Dokter Spesialis ( )
b. Dukun terlatih ( ) f. Keluarga ( )
c. Bidan ( ) g. Lainnya, sebutkan
d.Dokter ( )
II. RIWAYAT PENYAKIT
1. Berapa lama ibu merasa perut mulas sampai melahirkan atau sampai meninggal ?
jam
2. Adakah perdarahan pada ibu ? a . Tidak ( ) b. ada ( )
Bila ada : a . Sebelum melahirkan ( )
b . Pada waktu melahirkan ( )
c . Setelah melahirkan ( )
3. Apakah uri sudah dilahirkan / a . Sudah ( ) b. Belum ( )
4. Apakah ada tanda-tanda sebagai berikut ?
a. Panas Tinggi ada ( ) Tidak ( )
b. Keluar cairan berbau ada ( ) Tidak ( )
c. Kaki Bengkak ada ( ) Tidak ( )
d. Kesadaran Menurun ada ( ) Tidak ( )
e. Kejang-kejang ada ( ) Tidak ( )
f. Lain-lain, sebutkan
III. Tanggal menerima laporan kematian
Tanggal pelaksanaan otopsi verbal

IV. KESIMPULAN
Sebab kematian maternal :

Mengetahui Tanggal,
Dokter Puskesmas, Bidan / Perawat Pencatat,

( )
NIP. NIP.

Mengetahui, Waru, 3 November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Waru Penanggung Jawab Laporan

Rohani, Amd.Kep Cicilia Saputra Amd.Keb

NIP. 19680617 199103 2 010 NIP. 198107302006042017
 STOCK DAN PENGGUNAAN BUKU KIA

BULAN : OKTOBER Waru

TAHUN : 2020 KABUPATEN : PENAJAM PASER UTARA

PEMAKAIAN SISA
STOCK
No Desa/ Kel. NAMA BUKU PENERIMAAN PERSEDIAAN Bln Bln KET.
AWAL Absolut
lalu ini STOCK
1 Waru KIA 414 0 414 32 31 374 40

Puskesmas 414 0 414 32 31 374 40

Mengetahui, Waru, 3 November 2020

Kepala UPT. Puskesmas Waru Penanggung Jawab Laporan

Rohani, Amd.Kep Cicilia Saputra Amd.Keb

NIP. 19680617 199103 2 010 NIP. 198107302006042017