TUGAS TUTORIAL

INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION

DISUSUN OLEH:
DIAN FIKRI RACHMAWAN

PEMBIMBING:
Dr. dr. DIAH RUMEKTI HADIATI, SpOG(K), M.Sc

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
2020
 IUGR (Intrauterine Growth Restriction)

Intrauterin growth restriction (IUGR) mengacu pada janin dengan perikraan berat badan
< 10th percentile dengan menggunakan pemeriksaan ultrasound, yang diakibatkan oleh proses
patologi,yang belum mencapai pertumbuhan potensial biologisnya. Pemeriksaan perkiraan berat
janin dengan menggunakan tinggu fundus-symphisis memiliki spesifisitas dan sensitifitas yang
rendah sehingga tida dapat dijadikan sebagai dasar untuk menegakkan diagnosis pada IUGR.
IUGR ini juga perlu dibedakan dengan keadaan kecil masa kehamilan1.

Kecil masa kehamilan merupakan suatu kondisi janin dalam uterus yang diperkirakan
berat janinnya <10th percentile dengan menggunakan pemeriksaan USG. Keadaan ini tidak
berkaitan dengan adanya kelainan pertumbuhan yang patologis dan memungkinkan disebabkan
oleh kondisi janin yang lebih kecil disbanding pada usia normalnya1.

Skrining yang efektif untuk IUGR memerlukan perkiraan waktu yang tepat dan termasuk
riwayat mestruasi ibu. Hal ini diperlukan sebagai pembanding informasi pada pemeriksaan
ultrasonografi. Pertumbuhan janin merupakan suatu proses yang dinamis dan penilaiannya
membutuhkan observasi berulang pada ukuran janin. Ukuran janin dapat dinilai melalui evaluasi
biometris pada lingkar kepala (head circumference), diameter biparietal (biparietal diameter),
lingkar abdomen (abdominal circumference), dan panjang femur (femur length) dan atau
perkiraan berat janin (estimated fetal weight) yang dinilai dengan formula berbeda. Guideline
ISUOG untuk penilaian ultrasound pada biometri janin juga menjelaskan metodologi
pertumubuhan, standard pertumbuhan dan proses kontrol kualitas biometri janin dan diagnosis
kelainan pertumbuhan janin2.

Intrauterine growth restriction (IUGR) merupakan kondisi obstetric yang sering terjadi
dan kompleks. IUGR dinilai terjadi pada sekitar 10-15% wanita hamil. IUGR didiagnosis pada
saat pemeriksaan antenatal, meskipun beberapa janin, terutama yang tidak dilakukan skrining
selama kehamilan, hanya dapat dideteksi saat persalinan. Hal ini sangat penting bagi obstetrician
dan perinatologis untuk menilai janin yang pertumbuhannya terhambat, karena kondisi janin
berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas perinatal yang signifikan3.
Mortalitas dan Morbiditas IUGR

IUGR memiliki konsekuensi pada janin, neonatal, dan kehidupan setelah dewasa. Untuk
memahami morbiditas yang berhubungan dengan IUGR, penting untuk mengetahui pertumbuhan
dan perkembangan janin yang normal. Pertumbuhan janin dimulai sejak awal kehamilan dari
pembelahan sel menjadi hyperplasia, diikuti dengan peningkatan ukuran sel (hipertrofi).
Hiperplasia sel berhenti dan hipertrofia selular berlanjut menyebabkan pertumbuhan janin.

Morbiditas dan mirtalitas perinatal meningkat secara signifikan dengan adanya kelahiran
dibawah persentil 10. Setelah prematuritas, IUGR merupakan penyebab terbanyak kedua pada
mortalitas perinatal. Janin dengan IUGR kurang lebih lima hingga sepuluh kali lipat
meningkatkan risiko kematian dalam kandungan, dengan lebih dari 23% hingga 65% lahir mati 3.
Mortalitas perinatal pada populasi KMK (Kecil Masa Kehamilan) adalah 17,8 dari 1000
kelahitan hidup. Dengan rasio perinatal 21,3 dari 1000 kelahiran hidup tidak dilakukan skrining
dan 8,4 telah terdeteksi atau terskrining KMK. Dengan demikian, penting untuk mengetahui
kondisi janin, dimulai sejak awal pemeriksaan antenatal dan dilakukan penilaian berkala oleh
obstetric untuk mengurangi kematian perinatal. Risiko kematian janin dengan IUGR dapat
disebabkan oleh beberapa faktor, termasuk, penyebab IUGR, usia kehamilan saat diagnosis
ditegakkan, dan evaluasi arteri umbilical dengan menggunakan USG Doppler. Sebuah penelitian
meta analisis dari Alfirevic et al. menyimpulkan bahwa penggunaan USG Doppler pada
kehamilan risiko tinggi mengurangi risiko kematian perinatal, kelahiran dengan induksi dan
persalinan secara section cesarean3.

Janin dengan IUGR meningkatkan risiko kelahiran baik risiko pendek hingga risiko
jangka panjang dibandingkan dengan anak dengan KMK. IUGR memiliki risiko asfiksia
intrapartum, kelahiran preterm dan risijo yang berhubungan dengan kelahiran preterm, termasuk
respiratory distress syndrome, perdarahan intraventricular dan enetrocolitis nekrosis. Janin ini
juga ditemukan meningkatkan risiko kelahiran dengan APGAR skor yang renda, pH pembuluh
umbilicus <7 membutuhkan intubasi, kejang, sepsis dan kematian neonatal. Morbiditas lainnya
termasuk polisitemua, hyperbilirubinemia, hipoglikemi, dan hipotermi.

Efek IUGR sering mempengaruhi masa anak-anak hingga dewasa. Selama masa anak-
anak dapat meningkatkan risiko cerebral pasly, keterlambatan pertumbuhan, postur pendek, dan
kelainan neurodevelopmental. Pada masa dewasa, orang dengan IUGR memiliki risiko lebih
tinggi untuk terjadinya hipertensi, diabetes obesitas, penyakit jantung coroner, stroke dan
sindroma metabolic.

ETIOLOGI

Etiologi terjadinya IUGR dapat disebabkan oleh beberapa faktor termasuk : maternal, fetal
maupun plasenta

Faktor Maternal

Beberapa demografik faktor maternal berkaitan dengan kondisi IUGR. Wanita dengan
usia reproduktif yang ekstrim, khususnya usia kehamilan terlalu muda, memiliki risiko IUGR
yang lebih tinggi. Usia ibu yang terlalu tua juga berpengaruh terhadap berat jain yang rendah.
Beberapa kondisi penyakit ibu berpengaruh terhadap kondisi IUGR. Kondisi maternal ini
berhubungan dengan kondisi aliran darah uteroplasenta, mengurangi kapasitas oksigen atau
menurunkan nutrisi kedalam janin. Kondisi sistematik maternal seperti hipertensi kronis,
preeklamsia, diabetes pregestasional, insufisiensi renal kronis, SLE (systemic Lupus
eritematosus), APS (antiphospholipid syndrome), dapat mempengaruhi mikrosirkulasi dan
menurunkan perfusi anin, yang mempenharuhi hipoksia dan IUGR.

Insufisiensi uteroplasenta berhubungan dengan preeklamsia dapat menyebabkan

kegagalan invasi trophoblast dengan segment myometrium, hal ini menyebabkan kegagalan
dilatasi pembuluh darah, atherosis, oklusi dan infark. Diabetes dapat menyebabkan kerusakan
endotel akibat hiperglikemia baik mikro dan makrovaskular system dan perubahan struktur
desidua plasenta. Hal ini dapat menyebabkan hipoperfusi dan IUGR pada ibu dengan diabetes.
Penyakit renal (nefrotik sindrom, CRF, transplantasa ginjal, hemodialysis), penyakit autoimu
(SLE), dan trombofilia (APS khususnya anticardiolipin antibody) dapat mempengaruhi
kehamilan dengan IUGR.

Faktor Janin
Faktor janin dapat bermacam-macam mulai dari penyebab genetic, malformasi
kongenital, infeksi janin atau penyabab lainnya termasuk kehamilan ganda. Penyebab genetic
dapat mempengaruhi 5-20% kejadian IUGR, khususnya janin dengan IUGR onset cepat.
Penyebab genetic lebih jaun termasuk berbagai macam abnormailtas, termasuk didalamnya
abnormalitas kromosom, sebagai contoh trisomy 21, 18, 13, dan 163.
Malformasi kongenital, termauk kelainan jantung kongenital, hernia diafragnatij,
kelainan dinding abdomen (omphalocelle, gastrochisis), renal agenesis atau dysplasia,
anencephaly, dan single ateri umbilical beruhubngan dengan IUGR.
Kejaian infeksi terjadi <5% pada janin dengan IUGR. Infeksi yang biasa terjadi termasuk
virus (rubella, CMV, herpes, varicella, herpes zoster, HIV) dan infeksi parasite (toxoplasmosis,
syphilis, malaria). Infeksi bakteri lebih rendah menybabkan IUGR; bagaimanapun klamidia,
mikoplasma, listeria, dan tuberculosis dilaporan dapat menyebabkan IUGR. Infeksi penyabab
tersering yang menyebabkan IUGR adalah CMV. Mekanisme CMV ini dalam menyebabkan
IUGR adalah sitolisis dan kehilangan fungsi sel yang bervariasi di berbagai system organ pada
janin.

Faktor Plasenta
Insufisiensi plasenta berpengaruh pada beberapa kejadian IUGR dan dapat
mempengaruhi 3% dari seluruh kehamilan. Patogenesis pada IUGR belum dapat dijelaskan;
kelainan sirkulasi plasenta dan transport dapat mempengaruhi transport nutrisi pada janin,
menyebabkan IUGR. Penurunan masa relative plasenta dan fungsi plasenta dapat mempengaruhi
perkembangan IUGR.
Abnormalitas implantasi, seperti plasenta previa, menyebabkan nutrisi suboptimal pada
janin. Penyebab lain yang berkaitan dengan plasenta termasuk abrupsi plasenta, plasenta akreta,
infark plasenta, fetal villous obliteration, circumvallate placenta dan placenta hemangioma.
DIAGNOSIS

Gambar 1. Algoritma Diagnosis IUGR

IUGR dapat didiagnosisdipengaruhi oleh akurasi penetapan waktu kehamilan, assesmen faktor
risiko diikuti dengan pemeriksaan ultrasonogradi pada pertumbuhan janin. Ada beberapa test
tambahan yang dapat menilai penyebab terjadinya IUGR. Dianosis IUGR dinyatakan ketikan
EFW (Estimated Fetal Weight) < 10& percentile pada usia kehamilan sesuai dengan kalkulasi
dengan menggunakan penilaian biometric3.

Alat untuk Diagnosis, Surevillence dan Menegement Fetal growth Restriction

Fetal Growth Velocity

Ada beberapa metode untuk mengevaluasi kecepatan pertumbuhan janin, termasuk longitudinal
growth charts, assesmen dari deviasi pada grafik kecepatan pertumbuhan dan asesmen
pertumbuhan individual2. Secara umum, tujuan pemeriksaan ini adalah untuk mengevaluasi
pertumbuhan janin dan identifikasi beberapa deviasi pertumbuhan janin, indikasi kegagalan
mencapai target potensial pertumbuhan janin tersebut.
Customized growth charts

Pada grafik ini, berat janin dan pertumbuhan disesuakan dalam beberapa variable yang
mempengaruhi uuran janin. Hal ini dapat termasuk tinggi badan ibu, berat badan, usia, paritas,
etnis dan jenis kelamin janin.

Doppler velocimetry

Penggunaan velocitometry Doppler pada penilaian pertumbuhan janin dipengaruhi oleh

pemeriksaan ini dapat mengidentifikasi fungsi uteroplasenta dan evaluasi terhadap uterus
maupun arteri umbilkalis.

Biphysical profile scoring

Skoring BPP terdiri dari evalusi gabungan antara gerak janin, pergerakan pernafasan, tonus
janin, volume cairan amniotic dan reaktifitas detak jantung janin. Skor BPP dapat menilai pH
janin maupun outcomenya. Hubungan antara skor BPP dengan pH selaras dengan usia
kehamilan. Skor BPP <4 selaras dengan pH janin>7,2 sedangkan skor <2 memiliki sensitifitas
100% terjadinya academia.

Cardiotocography and short term variation

CTG dapat menilai terjadinya hipoksemia. Denyut jantung janin merupakan paramar biofisikal
yang dapat dinilai dengan computerized CTG (cCTG) yang dapat merefleksikan fungsi syaraf
autonomy.

Biomarker

Biomarker plasenta memiliki peran potensial dalam skrining, diagnosis dan terapi penyalit
[lasenta ang berhunungan dengan kelainan hipertensi pada kehamilan dana atau restriksi
pertumbuhan janin.

TATALAKSANA

Early onset fetal growth restriction

Early onset fetal growth restriction berhubungan dengan malperfusi plasenta yang memiliki
karakteristik abnormalitas transformasi arteri spiralis, kelainan patologis vili plasenta dan infark
multifocal kelainan komponen ini menyebabkan insufisiensi plasenta dan menyebabkan restriksi
pertumbuhan janin yang dipengaruhi oleh plasenta.

Saat ini belum ada terapi yang efektif untuk penatalaksanaan restriksi pertumbuhan janin onset
dini, dengan peniliaian yang efisien dan manajemen dari preeklamsia berat dapat
memperpanjang kehamilan dengan restriksi pertumbuhan janin onset dini. Penggunaan steroid
diikuti magnesium sulfatr, rujukan ke fasilitas kesehatan lanjutan untuk menilai mode persalinan
yang paling aman merupakan konsep penatalaksanaan pada early onset FGR
 Gambar 2. Management Early osnet Fetal Growth Restriction2

Late-onset fetal growth restriction

 Patofisiologi pada restriksi pertumbuhan janin onset lanjut dapat dibedakan dengan onset
dini. Pada onest lanjut memiliki karakteristik lebih ringan dan memiliki lesi plasenta spesifik
dana tau kegagalan difusi oksigenasi dan nutrisi. Sehingga pada late onset ini sulit dilakukan
evaluasi. Adapaun manajemen penatalaksanaan pada late onset FGR ini termasuk didialamnya
adalah profilaksis dengan menggunakan kortikosteroid dan pemilihan metode persalinan.
Beberapa guideline menyebutkan bahwa penggunaan kortikosteroid profilaskis dapat digunakan
pada usia kehamilan 34 minggu. Namun RCOg menyatakan profilaskis kortikosteroid dapat
diberikan pada usia kehamilan 35 +6 minggu. Belum ada consensus internasional mengenai kapan
waktu yang tepat untuk persalinan janin dengan late FGR. Tergantung pada situasi klinis
(paritas, TBJ, penilaian serviks), induksi pada persalinan mungkin diperlukan, namun hal ini
tidak direkomendasikan pada penilaian UA doppler. Penilaian denyut jantung secara terus
menerus selama persalinan perlu dilakukan2 .

DAFTAR PUSTAKA
1. McCowan et al. Evidence-based national guidelines for the management of suspected
fetal growth restriction: comparison, consensus, and controversy. American Journal
Obstetric and Gynecology, 2018; 855-868
2. Lees CC, Stampalija T, Baschat AA, da Silva Costa F, Ferrazzi E, Figueras F, Hecher K,
Kingdom J, Poon LC, Salomon LJ, Unterscheider J. ISUOG Practice Guidelines:
diagnosis and management of small-for-gestational-age fetus and fetal growth restriction.
Ultrasound Obstet Gynecol 2020; 56: 298–312
3. Suhag A, Berghella V. Intrauterine Growth Restriction (IUGR): Etiology and Diagnosis.
Obstet Gynecol Rep (2013) 2:102–111 DOI 10.1007/s13669-013-0041-z