ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

DF + STATUS EPILEPTICUS PADA An. A

DI RUANG SRIKANDI RSUD JOMBANG

RSUD JOMBANG

Oleh :

DELA NANDA SAFIRA

NIM. 182002006

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PEMKAB JOMBANG

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

TAHUN 2020/2021
A. Definisi

Demam dengue (dengue fever/DF) adalah demam akut sebagai respon tubuh
terhadap salah satu serotipe virus dengue yang masuk kedalam aliran darah bersama
air liur nyamuk. Dengue adalah infeksi virus yang ditularkan oleh nyamuk bergenus
Aedes.

B. Etiologi

Etiologi demam dengue (dengue fever/DF) adalah virus dengue dengan nyamuk
Aedes aegypti sebagai vektor penularnya.

Kata dengue berasal dari bahasa Spanyol. Kemungkinan kata ini diturunkan dari

bahasa Swahili, Afrika Timur, dinga, atau sebagai frasa Ka-dinga pepo, yang
melukiskan penyakit ini sebagai akibat dari roh jahat. Jaman dahulu kala, para budak
di Hindia barat, daerah Atlantik utara samudera Karibia yang mengidap dengue
dikatakan memiliki postur dan cara berjalan seperti dandy sehingga kemudian
penyakit ini dikenal dengan istilah “dandy fever”. Seiring dengan perkembangan
dunia kedokteran istilah penyakit ini berubah dari waktu ke waktu. Istilah dengue
fever secara umum mulai digunakan.

1. Agen

DF disebabkan oleh virus dengue (DENV). DENV merupakan single-stranded

RNA virus dengan panjang sekitar 11 kilobases, golongan family Flaviviridae,
genus Flavivirus. DENV memiliki 4 serotipe yang berhubungan satu sama lain tapi
secara antigen berbeda: DENV-1, DENV-2, DENV-3 dan DENV-4. Tiap serotipe ini
mempunyai beberapa genotipe tersendiri. Jadi infeksi virus dengan genotipe dan
serotipe tertentu, dan rentetan infeksi dengan serotipe yang berbeda akan
memengaruhi tingkat keparahan penyakit.

2. Vektor 

Nyamuk Aedes aegypti adalah spesies yang paling utama sebagai vektor penular
dengue. Spesies nyamuk lain yang dapat menularkan penyakit ini adalah Aedes
albopictus, Aedes polynesiensis dan Aedes scutellaris. Serangga penyebar penyakit ini
 masuk ke dalam klasifikasi ilmiah dalam filum Arthropoda, sehingga virus dengue
ini juga dinamakan sebagai Arbovirus.

C. Patofisiologi

Patofisiologi demam dengue (dengue fever/ DF) dimulai dari gigitan nyamuk
Aedes sp. Manusia adalah inang (host) utama terhadap virus dengue. Nyamuk Aedes
sp akan terinfeksi virus dengue apabila menggigit seseorang yang sedang mengalami
viremia virus tersebut, kemudian dalam kelenjar liur nyamuk virus dengue akan
bereplikasi yang berlangsung selama 8─12 hari. Namun, proses replikasi ini tidak
memengaruhi keberlangsungan hidup nyamuk. Kemudian, serangga ini akan
mentransmisikan virus dengue jika dengan segera menggigit manusia lainnya.

Orang yang digigit oleh nyamuk Aedes sp yang membawa virus dengue, akan
berstatus infeksius selama 6─7 hari. Virus dengue akan masuk ke dalam peredaran
darah orang yang digigitnya bersama saliva nyamuk, lalu virus akan menginvasi
leukosit dan bereplikasi. Leukosit akan merespon adanya viremia dengan
mengeluarkan protein cytokines dan interferon, yang bertanggung jawab terhadap
timbulnya gejala-gejala seperti demam, flu-like symptoms, dan nyeri otot.

Masa inkubasi biasanya 4─7 hari, dengan kisaran 3─14 hari. Bila replikasi virus
bertambah banyak, virus dapat masuk ke dalam organ hati dan sum-sum tulang. Sel-
sel stroma pada sum-sum tulang yang terkena infeksi virus akan rusak sehingga
mengakibatkan menurunnya jumlah trombosit yang diproduksi. Kekurangan
trombosit ini akan mengganggu proses pembekuan darah dan meningkatkan risiko
perdarahan, sehingga DF berlanjut menjadi DHF. Gejala perdarahan mulai tampak
pada hari ke-3 atau ke-5 berupa petekie, purpura, ekimosis, hematemesis dan melena.

D. Tanda dan Gejala

Adalah penyakit akut yang ditandai oleh panas 2-7 hari, disertai 2 atau lebih gejala klinik
berikut :

 Sakit kepala

 Nyeri retro orbital

  Myalgia / arthralgia

 Ruam

 Manifestasi perdarahan, tourniquet test dan ptechiae

 Leukopenia

Pada penderita anak Dengue Fever biasanya tampil klinis ringan, sedang pada orang
dewasa dapat disertai nyeri berat pada tulang dan persendian serta otot, dan pada saat
confalescence melalui periode prolong fatique, bahkan kadang disertai depresi.

E. KLASIFIKASI
WHO, 1986 mengklasifikasikan DHF menurut derajat penyakitnya menjadi 4 golongan,
yaitu :

1. Derajat I.
Demam disertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan. Uji tourniquet
positif.
2. Derajat II.
Sama dengan derajat I, ditambah dengan gejala-gejala perdarahan spontan seperti
petekie, ekimosis, hematemesis, melena, perdarahan gusi.
3. Derajat III.
Ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah dan cepat
(>120x/mnt),  tekanan nadi sempit ( ≤ 20 mmHg ), tekanan darah menurun,
(120/80 → 120/100 → 120/110 → 90/70 → 80/70 → 80/0 → 0/0 ).
4. Derajat IV.
Nadi tidak teraba, tekanan darah tidak teatur (denyut jantung ≥ 140x/mnt),
anggota gerak teraba dingin, berkeringat dan kulit tampak biru.
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Darah Lengkap

Pemeriksaan laboratorium meliputi kadar hemoglobin, kadar hematokrit, jumlah

trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai gambaran
limfosit plasma biru (sejak hari ke 3). Trombositopenia umumnya dijumpai pada hari ke 3-8
sejak timbulnya demam. Hemokonsentrasi dapat mulai dijumpai mulai hari ke 3 demam.Pada
DBD yang disertai manifestasi perdarahan atau kecurigaan terjadinya gangguan koagulasi,
dapat dilakukan pemeriksaan hemostasis (PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP).

a. HB, Hematokrit / PCV meningkat sama atau lebih dari 20 %.

Normal : PCV / Hm = 3 x Hb.
Nilai normal   
 HB =     L : 12,0 – 16,8 g/dl.
 P : 11,0 – 15,5 g/dl.
 PCV /Hm =    L : 35 – 48 %.
                                      P : 34 – 45 %.

b. Trombosit menurun £ 100.000 / mm3.

Nilai normal    : L          : 150.000 – 400.000/mm3.
P          : 150.000 – 430.000/mm3.
c. Leucopenia, kadang-kadang Leucositosis ringan.
Nilai normal    :           L/P      : 4.600 – 11.400/mm3.
d. Waktu perdarahan memanjang.
Nilai normal    :           1 – 5 menit.
e. Waktu protombin memanjang.
Nilai normal    :           10 – 14 detik.
2. Faal Hepar dan Ginjal
Pemeriksaan albumin, SGOT/SGPT, ureum/ kreatinin.
3. Pemeriksaan Laboratorium
Secara umum ada dua macam pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosis
penyakit DBD secara laboratories, yaitu sebagai berikut.

 Deteksi virus, yang dapat dilakukan melalui metode pembiakan (kultur) dan
tes PCR ( Polymerase Chain Reaction)
 Deteksi serologis, yaitu untuk mendeteksi adanya antibody terhadap infeksi
virus dengue ( antibodi antidengue)
4. Metode kultur
Deteksi virus dengue dengan pemeriksaan kultur adalah tes diagnostic pasti
(definitif), tetapi pertimbangan praktis membatasi penggunaannya. Yang harus
diperhatikan adalah singkatnya periode ketika virus dengue dapat dideteksi
dengan baik.

Dalam 1 -2 hari setelah penurunan suhu tubuh, peningkatan kadar antibody

antidengue mempengaruhi upaya untuk mengkultur virus. Selanjutnya seperti
yang telah di sebut di atas virus dengue secara umum sangat labil terhadap panas
karena itu kewaspadaan khusus di butuhkan untuk mencegah inaktivasi virus
karena panas. Rumit dan mahalnya metode ini menyebabkan metode ini jarang
digunakan kecuali untuk kepentingan penelitian.

5. Metode Deteksi Virus Dengan Tekhnik PCR

Prinsip diagnosis labolatoris penyakit DBD dengan tekhnik PCR adalah
untuk melacak susunan RNA virus dengue. RNA virus dengue diperoleh dari
ekstraksi serum, plasma darah, atau sel dari jaringan tubuh yang terinfeksi virus
dengue.
 Jika, kita dibandingkan dengan tekhnik multiplex RT-PCR, deteksi secara
konvensional melalui media kultur sel setidaknya diperlukan waktu 1 minggu
untuk mengidentifikasi tipe virus dengue yang menginfeksi pasien, apakah virus
dengue 1, 2, 3 atau 4, yang masing – masing memerlukan penanganan yang
berbeda. Hal ini tentu merugikan karena memperlambat diagnosis dan pemberian
terapi yang cepat dan . Namun, sayangnya biaya pemeriksaan multiplex RT-PCR
dirasakan masih terlalu mahal bagi sebagian masyarakat.

6. Metode Deteksi Serologis

Saat ini ada lima metode deteksi serologis yang dapat dilakukan sebagai
pemeriksaaan penunjang penyakit DBD, yaitu :

 Uji penghambatan penggumpalan darah atau hemaglutination inhibition test

( uji HI)
 Uji pengikatan kompelemen ( Complemment Fixation Test)
 Uji netralisasi
 Uji Mac.Elisa
 Uji IgG Elisa tidak langsung (indirect)

7. Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan radiologis (foto toraks PA tegak dan lateral dekubitus kanan)
dapat dilakukan untuk melihat ada tidaknya efusi pleura, terutama pada
hemitoraks kanan dan pada keadaan perembesan plasma hebat, efusi dapat
ditemukan pada kedua hemitoraks. Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi
dengan USG.

G. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan demam dengue (dengue fever/DF) karena bersifat self-limited

hanya membutuhkan rehidrasi dan antipiretik. Walau demikian, jika kondisi
memburuk, diperlukan monitoring dan bahkan pasien terkadang perlu dimasukkan
dalam ICU pada kondisi dengue shock syndrome.

Pada awalnya demam dengue (dengue fever/DF) sukar dibedakan dengan infeksi
virus lainnya seperti flu umpamanya sehingga kebanyakan orang akan mengobatinya
sendiri di rumah, dengan membeli obat-obatan yang dijual bebas untuk menurunkan
demam dan gejala lain yang dirasakan. Pasien yang terinfeksi virus dengue, yang
datang ke ruang gawat darurat, atau ke klinik praktek dokter bisa jadi sudah dalam
keadaan fase lanjut dari sekedar demam.

Penatalaksanaan penderita dengan DF adalah sebagai berikut :

1. Tirah baring atau istirahat baring.

2. Diet makan lunak.
3. Minum banyak (2-2,5 liter/24 jam) dapat berupa : susu, teh manis, sirup dan
beri penderita sedikit oralit, pemberian cairan merupakan hal yang paling
penting bagi penderita DHF.
4. Pemberian cairan intravena (biasanya ringer laktat, NaCl Faali) merupakan
cairan yang paling sering digunakan.
5. Monitor tanda-tanda vital tiap 3 jam (suhu, nadi, tensi, pernafasan) jika
kondisi pasien memburuk, observasi ketat tiap jam.
6. Periksa Hb, Ht dan trombosit setiap hari.g.Pemberian obat antipiretik
sebaiknya dari golongan asetaminopen.
7. Monitor tanda-tanda perdarahan lebih lanjut.
8. Pemberian antibiotik bila terdapat kekuatiran infeksi sekunder.
9. Monitor tanda-tanda dan renjatan meliputi keadaan umum, perubahan tanda-
tanda vital, hasil pemeriksaan laboratorium yang memburuk.
10. Bila timbul kejang dapat diberikan Diazepam. Pada kasus dengan renjatan
pasien dirawat di perawatan intensif dan segera dipasang infus sebagai
pengganti cairan yang hilang dan bila tidak tampak perbaikan diberikan
plasma atau plasma ekspander atau dekstran sebanyak 20  30 ml/kg
BB.Pemberian cairan intravena baik plasma maupun elektrolit dipertahankan
12  48 jam setelah renjatan teratasi. Apabila renjatan telah teratasi nadi sudah
teraba jelas, amplitudo nadi cukup besar, tekanan sistolik 20 mmHg,
kecepatan plasma biasanya dikurangi menjadi 10 ml/kg BB/jam.Transfusi
darah diberikan pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal yang hebat.
Indikasi pemberian transfusi pada penderita DHF yaitu jika ada perdarahan
yang jelas secara klinis dan abdomen yang makin tegang dengan penurunan
Hb yang mencolok.Pada DBD tanpa renjatan hanya diberi banyak minum
yaitu 1½-2 liter dalam 24 jam. Cara pemberian sedikit demi sedikit dengan
 melibatkan orang tua. Infus diberikan pada pasien DBD tanpa renjatan
apabila :
a. Pasien terus menerus muntah, tidak dapat diberikan minum sehingga
mengancam terjadinya dehidrasi.
b. Hematokrit yang cenderung mengikat.

H. PENCEGAHAN.
Pencegahan penyakit DBD sangat tergantung pada pengendalian vektornya,
yaitu nyamuk Aedes Aegypti. Pengendalian nyamuk tersebut dapat dilakukan dengan
menggunakan beberapa metode yang tepat, yaitu :

1. Lingkungan.
Metode lingkungan untuk mengendalikan nyamuk tersebut antara lain
dengan pemberantasan sarang nyamuk, pengelolaan sampah padat, modifikasi
tempat pengembangbiakan nyamuk hasil samping kegiatan manusia.

2. Biologis.
Pengendalian biologis dengan menggunakan ikan pemakan jentik (ikan cupang).
3. Kimiawi.
Pengendalian kimiawi antara lain :
a. Pengasapan/fogging berguna untyk mengurangi kemungkinan penularan
sampai batas waktu tertentu.
b. Memberikan bubuk abate pada tempat-tempat penampungan air seperti
gentong air, vas bunga, kolam, dan lain-lain.
 ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

A. Pengkajian
1. Data Biografi
Identitas : Umur, Alamat (daerah endemis, lingkungan rumah / sekolah ada yang terkena DB)

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) : panas, muntah,
epistaksis, pendarahan gusi.
b. Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk
rumah sakit) : kapan mulai panas
c. Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang
pernah diderita oleh pasien)
d. Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang
pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak)
e. Riwayat tumbuh kembang: adakah keterlambatan tumbuh kembang
f. Riwayat imunisasi
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status nutrisi (berat badan, panjang badan,
usia)
b. Pemeriksaan per sistem
- Sistem persepsi sensori :
 Penglihatan : edema palpebra, air mata ada/tidak, cekung/normal
 Pengecapan : rasa haus meningkat/tidak, tidak lembab/kering
- Sistem persyarafan : kesadaran, menggigil, kejang, pusing
- Sistem pernafasan : epistaksis, dispneu, kusmaul, sianosis, cuping hidung,
odem pulmo, krakles
- Sistem kardiovaskuler : takikardi, nadi lemah dan cepat/tak teraba, kapilary
refill lambat, akral hangat/dingin, epistaksis, sianosis perifer, nyeri dada
-  Sistem gastrointestinal :
 Mulut : membrane mukosa lembab/kering, pendarahan gusi
 Perut : turgor, kembung/meteorismus, distensi, nyeri, asites, lingkar perut
 BAB : warna (merah, hitam), volume, bau, konsistensi, darah, melena
 - Sistem integument : petekie, ekimosis, kulit kering/lembab, adakah
pendarahan bekas tempat injeksi
- Sistem perkemihan : bak 6 jam terakhir, oliguria/anuria
4. Gejala klinis didapatkan :
a. Derajat I : Demam disertai gejala konstitusional yang tidak khas, manifestasi
perdarahan hanya berupa uji torniquet positif dan atau mudah memar,
trombositopeni dan hemokonsentrasi.
b. Derajat II : Manifestasi klinik pada derajat derajat I disertai perdarahan spontan
dibawah kulit seperti ptekhie, hematoma dan perdarahan dari tempat lain.
c. Derajat III : Manifestasi klinik pada penderita derajat II ditambah dengan terdapat
kegagalan sistem sirkulasi, nadi cepat dan lemah atau hipotensi, disertai kulit
dingin dan sembab atau gelisah.
d. Derajat IV : Manifestasi klinik pada penderita derajat III ditambah dengan
renjatan yang berat ditandai tekanan darah tidak terukur dan nadi tidak teraba.

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan Dengue Shock
meliputi :
a. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
b. Risiko perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan proses
endosvaskuler
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : An A
No RM : 43-49-29
Dx Medis : DF + status epilepticus

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN DAN KH KEPERAWATAN
DS : Ibu mengatakan Kejang Observasi :
anaknya panas (An. A menurun (5) 1. Identifikasi 1. Mengetahui penyebab
usia 28 bulan ) Pucat penyebab hipertermie
menurun (5) hipertermia (mis. 2. Suhu 38,9 – 41,1
Takikardi Dehidrasi, terpapar menunjukan proses
DO : menurun(5) lingkungan panas, penyakit infeksius.
Takipneu penggunaan Pola demam dapat
- Pasien menurun (5) incubator) membantu dalam
terlihat lemah Suhu tubuh 2. Monitor suhu tubuh diagnosis (kurva
- membra membaik (5) hipertermia demam lanjut berakhir
ne mukosa kering Suhu kulit dari 24 jam
- kejang membaik (5) Terapeutik : menunjukan tifoid ,
- kulit 3. Sediakan demam remiten
terasa hangat lingkungan yang 3. Suhu ruangan jumlah
- TD : dingin selimut harus dirubah
100/60 4. Lakukan untuk
- RR : 26 pendinginan mempertahankan suhu
x/jam eksternal (mis. medekati normal
- Nadi : Selimut hipotermia 4. Dapat membantu
150 x/jam atau kompres dingin menurunkan panas
- Suhu : pada dahi, leher, tubuh akibat efek
39,6°C dada, abdomen, vasilidilatasi
aksila) pembuluh darah
Kolaborasi : 5. Digunakan untuk
5. Kolaborasi megurangi demam
pemberian cairan dengan aksi sentral
dan elektrolit pada hipotalamus,
intravena meskipun demam
dapat berguna untuk
membatasi
pertumbuhan
arganisme
 Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Anak

I. IDENTITAS ANAK IDENTITAS ORANG TUA

Nama : Tn. A........................ Nama Ayah : Tn. F........
Tgl Lahir : 21-01-2019....................... Nama Ibu : Ny. A............
Jenis Kelamin : Laki-laki.................... Pekerjaaan Ayah/Ibu : - ...
Tgl MRS : 18 mei 2021 (04.15).......... Pendidikan Ayah/Ibu : - ...
Alamat : Mojoagung Jombang .. Alamat :Mojoagung, Jombang
Diagnosa Medis : .DF+ status epileptikus....... Suku Bangsa : Jawa...
Sumber Informasi : RM.......................... Agama : Islam............
No. RM : 43-49-29.......................... Tgl /Pengkajian : 20 mei 2021

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat Keperawatan Sekarang
a. Keluhan utama : Ibu mengatakan anaknya
panas
b. Riwayat penyakit saat ini : Pasien mengalami kejang
seluruh tubuh ,mata melilik ke atasi , panas sejak 2 hari yang lalu, turun bila beri obat
akan tetapi malam , muntah 1 kali dan pasien terlihat lemah dan keluarga langsung
membawa pasien ke UGD RSUD Jombang setelah di observasi pasien di pindah di
ruang HCU. JAM 03.45 Pasien di pindah Di ruang Srikandi ..
1. Riwayat Keperawatan Sebelumnya
a. Riwayat kesehatan yang lalu
 Penyakit yang pernah diderita: hydrocephalus
......................................................
 Operasi : mengalami operasi pada umur 7 hari
...........
 Alergi
- Obat : Tidak ada alergi Obat
- Makanan : Tidak ada alergi makanan....
- Debu : Tidak ada alergi debu ....
- Lainnya : ...................................
a. Riwayat Persalinan
 Prenatal :-
 Natal : pasien lahir premature dengan usia 8 bulan kurang 1
minggu

 Postnatal :-
b. Imunisasi
BCG : .usia 1 bulan.................. Polio : setelah lahir..........
DPT : usia 2 bulan ...... Campak :9 bulan ..................
Hepatitis : 2 bulan …………
2. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Penyakit yang pernah diderita oleh
anggota keluarga :
Keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga....
 b. Lingkungan rumah dan komunitas:
lingkungan bersih, polusi tidak dekat dengan pabrik, dekat dengan sawah,ventilasi
baik, pencahayaan terdapat jendela jadi cahaya masuk e rumah

c. Perilaku yang mempengaruhi

kesehatan:
tidak ada.

d. Persepsi keluarga terhadap penyakit

anak
jika anaknya sakit keluarga langsung membawanya ke bidan desa.
3. Nutrisi
a. Nafsu makan
Nafsu makan turun ,akan tetapi sama ibu tetap di suapin nasi walapaun cuman
habis 5 sendok.
b. Pola makan
Teratur dengan nasi putih , telur , daging dan sayur
c. Minum
baik dengan minum air putih dan susu .
d. Pantangan makanan
Tidak terdapat pantangan makan
e. Menu makanan
Telur, daging, ikan , tempe
4. Pertumbuhan
BB: 12, 1........ kg, TB: 88......... cm LK: ......... cm LD: ........... cm
LILA: .......... cm
Status gizi (BB/TB) : normal ........
b Perkembangan
Untuk usia 0 bulan s.d 72 bulan menggunakan KPSP
a. Motorik kasar
Anak mampu menakap bola
b. Motorik halus
Anak mampu mencoret-coret kertas tanpa bantuan

c. Sosialisasi dan kemandirian/personal sosial

Anak mampu makan nasi sendiri tanpa ada yang tumpah
d. Bahasa
Anak mampu mengucapkan terima kasih, mau tidur

Kesimpulan : sesuai umur .

c Genogram (3 genjllj nerasi)
III.PENGKAJIAN FISIK
Kesadaran : 456............................................................................................................
Suhu: 39,6.........°C Nadi: 150.........x/menit Tensi: 100/60...........mmHg
RR: 26.........x/menit
a. Kepala : cembung
Rambut : tipis penyebaran: terdapat benjolan ..
Kebersihan : bersih
b. Mata
Bentu : simetris
Sklera : putih.
Konjungtiva : .merah muda.
Penglihatan : normal .
c. Hidung
Bentuk : simetris.
Septum nasi : .tidak ada
Sekret : tidak ada
PCH : .tidak ada
Penciuman : normal
d. Mulut
 Bibir
Bentuk : .simetris
Mukosa bibir : .kering
Kelainan bawaan : .tidak terdapat kelainan bawaan
Refleks rooting : sudah tidak menggunakan reflek rooting (usia pasien 28
bulan )
 Lidah
Bentuk : simetris
Kebersihan : .bersih
Refleks ekstrusi : sudah tidak menggunakan reflek ekstruasi (usia pasien 28
bulan )

 Gusi
Warna : merah muda
Lain-lain :
 Gigi
Sudah tumbuh/belum : .sudah tumbuh gigi ..............................................
Caries gigi : tidak terdapat gigi Caries.................................................
e. Telinga
Bentuk : .simetris.............................................................................
 Kebersihan : .bersih.............................................................................
Tragus pain : .tidak terdapat Tragus pain ...................................................
Refleks startle : sudah tidak menggunakan reflek rooting (usia pasien 28 bulan )

f. Leher
Bentuk : simetris
Bendungan vena jugularis : ..tidak ada
Pembesaran kelenjar tiroid : ..tidak ada
g. Thorax/dada
Inspeksi
Bentuk : .simetris
Kelainan bentuk dada : ..tidak terdapat kelainan bentuk dada.
Tarikan intercostae : tidak ada
Palpasi
Fraktur tulang costae : .tidak ada.
Vokal vremitus : tidak ada.
Perkusi
Suara paru : ..redup (dupp)
Auskultasi
Suara nafas tambahan : .tidak ada
h. Abdomen/perut
Inspeksi
Bentuk : simetris
Asiteas : ..tidak ada penumpukan cairan di perut
Auskultasi
Bising usus : ...15... x/menit
Perkusi
Suara : timpani
Palpasi
Kuadran I : ....normal.....................................................................
Kuadran II : ....normal.........................................................
Kuadran III : .....normal.........................................................
Kuadran IV : ....normal........................................................
i. Punggung
Bentuk : ..simetris
Kelainan bentuk punggung : .tidak terdapat kelainan di punggug..
j. Genetalia
Kebersihan : .bersih
Kelainan bawaan : tidak ada....
k. Anus
Kebersihan : bersih
Kelainan bawaan : tidak ada .
l. Ekstremitas
Kelainan jumlah jari : tidak ada
Akral : hangat
CRT : ..<3 detik
IV. DAMPAK HOSPITALISASI
a. Pada anak : pasien terlihat rewel dan tidak nyaman
b. Pada orang tua : orang tua pasien terlihat khwartir dan cemas dengan kondisi pasien
yang panannya naik turun
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................

V. 11 POLA FUNGSI KESEHATAN: (di rumah dan selama dirawat di RS)

N Pola Fungsi Kesehatan Di Rumah Di Rumah
o Sakit
Pola persepsi : Tidak terkaji Tidak terkaji
Persepsi terhadap kesehatan / sakit

Pengobatan / penatalaksanaan keperawatan Mengikuti

anjuran dan
memakai obat
1 sesuai resep dari
dokter
Penggunaan tembakau, alkohol dan obat- Menggunakan Menggunakan
obatan dll obat dari bidan obat dari RS
atau dari dan sesuai resep
puskesmas dokter
Pola aktivitas sehari-hari / latihan : Pasien belum Pasien hanya
Makan, mandi, berpakaian, toileting, tingkat bisa melakukan berbaring dan
mobilitas di tempat tidur, berpindah, berjalan, aktivitas sehari- digendong ibu
berbelanja, memasak, kekuatan otot, hari (ps usia 28 ps
kemampuan ROM. bulan )
Tingkat kemampuan klien dalam beraktivitas,
2 yaitu:
0 = berarti mandiri
1 = menggunakan alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang dan peralatan
4 = ketergantungan atau tidak mampu.
Pola nutrisi : Susu+ Nasi + Susu
Diet khusus sayur
Nafsu makan Nasi+ sayur Makanan tim ,
susu
3 Jumlah makan / minum / cairan yang masuk Tidak ada Tidak ada
Mual / muntah Tidak ada Ada
Stomatitis Tidak ada Tidak ada
Kesulitan menelan Tidak ada Tidak ada
Penggunaan gigi palsu - -
4 Pola eliminasi : BAB langsung Menggunakan
 Defekasi / BAB ke Toilet pampers
Kebiasaan
Jumlah 1 x sehari Belum BAB
Konsistensi lembek
Warna Kuning kuning
Konstipasi Tidak ada Tidak ada
Diare Tidak ada Tidak ada
b. BAK BAK langsung Menggunakan
Kebiasaan ke Toilet pampers
Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
Konsistensi Jernih cair Jernih cair
Warna Jernih jernih
Gangguan / kelainan: (disuria, hematuri, Tidak ada Tidak ada
retensi, inkontinensia, nocturia) kelainan kelainan
Pemasangan kateter Tidak ada Tidak ada
Pola tidur / istirahat :
Jumlah jam tidur (pagi, siang, malam)
Gangguan selama tidur Tidur nyenyak Suara bising
5
Terbangun dini Tidak terkaji Sering
terbangun
Insomnia / mimpi buruk Tidak terkaji Tidak terkaji
Kognitif- perceptual : - -
Orientasi (waktu, tempat, orang)
6
Tidak ada respons - -
Kemampuan berkomunikasi - -
Toleransi-koping stress : - -
7 Mekanisme koping
Tingkat toleransi stress yang pernah dialami - -
Persepsi diri / konsep diri : - -
Masalah yang dialami (kecemasan,
ketakutan, penilaian terhadap diri):
 Peran
8
 Ideal diri
 Harga diri
 Gambaran diri
Identitas diri - -
Pola sexual-reproduksi : - -
Periode menstruasi terakhir
9
Masalah Pap Smear - -
Pemeriksaan payudara -
Pola hubungan & peran : -
Hubungan klien dengan keluarga
10
Kemampuan bekerja -
Gangguan terhadap peran yang dilakukan -
11 Pola nilai & keyakinan : -
 Kegiatan keagamaan

VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

.....................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
VII.THERAPI / TINDAKAN
......
Inf. D5 ¼
Ceprotoxin 2x600
Phenytoin 3x25
Pamol 3x15
Dia 4mg K/P
Valpoid acid
2x2,5 .....................................................................................................................................
.
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

PATOLOGI

Darah Lengkap

Hemoglobin 11,1 13.2 -17,3 g/dl

L
Leukosit 3,11 3,8 – 10,6 10 3/ul
L
Hematokrit 32,8 40 – 52 %
L
Trosit 4,18 4,4 – 5,9 10 6/ul
L
MCV 78,5 82 – 92 fl
L
MCHC 26.6 27 – 31 pg
RDW - CV 33,8 31 – 36 g/l
14,2 11,5 – 14,5 %
Trombosit 94 150 – 440 10 3/ul
L

Hitung jenis
Esonofil 0 2–4 %
L
Basophil 0 0–1 %
Segmen - 3–5 %
Limfosit 41 50 – 70 %
L
Menosit 52 25 – 40 %
H
Linosit 6 2–8 %
Immature granulocytes (IG) 0,3 3 %
Neuttrofil absolute (ANC) 1,28 2,5 – 7,0 10 3/ul
L
Limfosit absolute (ALC) 1,6 1,1 – 3,3 10 3/ul
LR 0,80 < 3,13
 Likosit 0,30 0,5 – 1,5 %
L
He 25,4 >30,3 pg
L
Normoblas (NRBC) 0,30 %
T ratio 0,01 < 0,2

KIMIA DARAH
Glukosa darah sewaktu 59 <200 mg/dl
Katrium 139 135-147 mEq/1
natrium 4,46 3.5-147 mEq/1
0,5 – 1,5
 Nama : An A
No RM : 43-49-29
Dx Medis : DF + status epilepticus

ANALISA DATA

TG DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

L
1 DS : Ibu mengatakan anaknya panas Hipertermi
(An. A usia 28 bulan ) Proses penyakit

DO :
b. Pasien terlihat lemah
c. membrane mukosa kering
d. kejang
e. kulit terasa hangat
f. TD : 100/60
g. RR : 26 x/jam
h. Nadi : 150 x/jam
i. Suhu : 39,6°C

2 DS : Ibu mengatakan anaknya kejang Prosedur endovaskuler Risiko perfusi perifer tidak
efektif

DO :

BGMN DENGAN DATA

j. Riwayat operasi KESEIMBANGAN
hydrocephalus CAIRAN DAN
k. kulit terasa hangat ELEKTROLIT DENGAN
l. TD : 100/60 SUHU YG TINGGI DAN
m. RR : 26 x/jam PENYEBABNYA DF
n. Nadi : 150 x/jam
o. Suhu : 39,6°C
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

……………………………………………………………………………

2. Risiko perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan proses endosvaskuler

………………………………………………………………………
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : An A
No RM : 43-49-29
Dx Medis : DF + status epilepticus

DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL

KEPERAWATAN KH
DS : Ibu mengatakan anaknya Kejang menurun Observasi :
panas (An. A usia 28 bulan ) (5) 6. Identifikasi penyebab 6. Mengetahui penyebab
Pucat menurun (5) hipertermia (mis. Dehidrasi, hipertermie
Takikardi terpapar lingkungan panas, 7. Suhu 38,9 – 41,1 menunjukan
DO : menurun(5) penggunaan incubator) proses penyakit infeksius. Pola
Takipneu menurun 7. Monitor suhu tubuh hipertermia demam dapat membantu dalam
p. Pasien terlihat (5) diagnosis (kurva demam lanjut
lemah Suhu tubuh Terapeutik : berakhir dari 24 jam
q. membrane membaik (5) 8. Sediakan lingkungan yang menunjukan tifoid , demam
mukosa kering Suhu kulit dingin remiten
r. kejang membaik (5) 9. Lakukan pendinginan eksternal 8. Suhu ruangan jumlah selimut
s. kulit terasa (mis. Selimut hipotermia atau harus dirubah untuk
hangat kompres dingin pada dahi, leher, mempertahankan suhu
t. TD : 100/60 dada, abdomen, aksila) medekati normal
u. RR : 26 x/jam 9. Dapat membantu menurunkan
Kolaborasi :
v. Nadi : 150 x/jam panas tubuh akibat efek
10. Kolaborasi pemberian cairan
w. Suhu : 39,6°C vasilidilatasi pembuluh darah
dan elektrolit intravena
10. Digunakan untuk
megurangi demam dengan aksi
sentral pada hipotalamus,
meskipun demam dapat
berguna untuk membatasi
pertumbuhan arganisme
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : An A
No RM : 43-49-29
Dx Medis : DF + status epilepticus

DIAGNOSA HARI/ PUKUL IMPLEMENTASI KEPERAWATAN TTD

KEPERAWATAN
DS : Ibu mengatakan anaknya KAMIS 20-05-2021
panas (An. A usia 28 bulan )
07.30 1. Melakukan
tanda-tanda vital pada pasien
DO : - TD : 100/60
x. Pasien terlihat - RR : 26 x/jam
lemah - Nadi : 150 x/jam
y. membrane 08.00 - Suhu : 39,6°C
mukosa kering 2. Pemberian obat dengan resep
z. kejang dokter
aa. kulit terasa
- Ceprotoxin 2x600
hangat
bb. TD : 100/60 - Phenytoin 3x25
cc. RR : 26 x/jam - Pamol 3x15
dd. Nadi : 150 08.30 - Dia 4mg K/P
x/jam - Valpoid acid 2x2,5
ee. Suhu : 39,6°C 08.45 3. Membatasi suhu lingkungan
dengan kain tebal
09.20
4. Menganti pakaian pasien dengan
09.40
kain tipis
10.30
 5. Memberikan kompres hangat
6. Menganjurkan dan menjelaskan
kepada orang tua cara mengukur suhu tubuh
anak
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : An A
No RM : 43-49-29
Dx Medis : DF + status epilepticus

DIAGNOSA KEPERAWATAN HARI/ PUKUL EVALUASI

(SOAP)
DS : Ibu mengatakan anaknya panas (An. A KAMIS 20-05-2021 S:
usia 28 bulan ) 09.00 o Ibu mengatakan anaknya panas dan kejang
O:
o Pasien terlihat lemah
DO : o membrane mukosa kering
o kejang
ff. Pasien terlihat lemah
o kulit terasa hangat
gg. membrane mukosa kering
hh. kejang o TD : 100/60
ii. kulit terasa hangat o RR : 26 x/jam
jj. TD : 100/60 o Nadi : 150 x/jam
kk. RR : 26 x/jam o Suhu : 39,6°C
ll. Nadi : 150 x/jam A: Hipertermi belum teratasi
mm. Suhu : 39,6°C P: Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi penyebab hipertermia (mis.
Dehidrasi, terpapar lingkungan panas, penggunaan
incubator)
2. Monitor suhu tubuh hipertermia
3. Sediakan lingkungan yang dingin
4. Lakukan pendinginan eksternal (mis. Selimut
hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher,
 dada, abdomen, aksila)
5. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena

DIAGNOSA KEPERAWATAN HARI/ PUKUL EVALUASI

(SOAP)
DS : Ibu mengatakan anaknya panas (An. A JUM’AT 21-05-2021 S:
usia 28 bulan ) 09.00 o Ibu mengatakan anaknya panas dan sudah tidak
kejang
O:
DO : o Pasien terlihat lemah
o membrane mukosa lembab
nn. Pasien terlihat lemah
o kulit terasa hangat
oo. membrane mukosa kering
o TD : 100/60
pp. kejang
qq. kulit terasa hangat o RR : 24 x/jam
rr. TD : 100/60 o Nadi : 115 x/jam
ss. RR : 26 x/jam o Suhu : 37,6°C
tt. Nadi : 150 x/jam A: Hipertermi teratasi sebagian
uu. Suhu : 39,6°C P: Intervensi dilanjutkan

1. Monitor suhu tubuh hipertermia

2. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena
DIAGNOSA KEPERAWATAN HARI/ PUKUL EVALUASI
(SOAP)
DS : Ibu mengatakan anaknya panas (An. A KAMIS 20-05-2021 S:
usia 28 bulan ) 09.00 o Ibu mengatakan anaknya sudah tidak panas
O:
o membrane mukosa lembab
DO : o TD : 100/60
o RR : 23 x/jam
vv. Pasien terlihat lemah
o Nadi : 110 x/jam
ww. membrane mukosa kering
xx. kejang o Suhu : 36,6°C
yy. kulit terasa hangat A: Hipertermi sudah teratasi
zz. TD : 100/60 P: Intervensi dihentikan
aaa. RR : 26 x/jam
bbb. Nadi : 150 x/jam
ccc. Suhu : 39,6°C
 SLKI SIKI

Kriteria Hasil Outcome Intervensi Tindakan

1. Hipertermia Kejang Termoreg Manajemen Observasi :

Berhubungan menurun (5) ulasi Hipertermia 1. Identifikasi penyebab
Dengan Proses Pucat (L.14134) (I.15506) hipertermia (mis. Dehidrasi,
menurun (5) terpapar lingkungan panas,
Penyakit
Takikardi penggunaan incubator)
DS : Ibu menurun(5) 2. Monitor suhu tubuh
Takipneu 3. Monitor kadar elektrolit
mengatakan
menurun (5) 4. Monitor komplikasi akibat
anaknya panas Suhu tubuh
hipertermia
(An. A usia 28 membaik (5)
bulan ) Suhu kulit Terapeutik :
membaik (5)
Tekanan 5. Sediakan lingkungan yang B. Rencana Asuhan
dingin
darah Keperawatan
6. Longgarkan atau lepaskan
DO : membaik (5) pakaian Nama : An A
a. 7. Basahi dan kipasi No RM : 43-
permukaan tubuh
Pasien 49-29
8. Berikan cairan oral
terlihat 9. Lakukan pendinginan Dx Medis : DF +
lemas eksternal (mis. Selimut status epileptikus
b. m hipotermia atau kompres dingin
embrane pada dahi, leher, dada, abdomen,
mukosa aksila)
kering Edukasi :
c. k
ejang 10. Anjurkan tirah baring
d. k Kolaborasi :
ulit terasa IMPLEMENTASI
hangat 11. Kolaborasi pemberian KEPERAWATAN
e. T cairan dan elektrolit intravena
NO Dx.KEP TGL/ IMPLEMENTASI TTD
D : 100/60
f. R JAM
R : 26
x/jam
g. N
adi : 150
1 . Hipertermi Berhubungan 21-05- Observasi :
Dengan proses penyakit 2021
Jam Terapeutik :
(09.00)
11. oral
Edukasi :

Kolaborasi :

12.