BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM

Pada hari ini Senin tanggal 18 Mei 2020, FKTP Klinik Global Medical Center ( GMC ) cab.
Cikembar mengajukan klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Sukabumi untuk klaim
Bulan Pelayanan Maret 2020 dengan rincian sebagai berikut :

no Jenis Pelayanan Berkas Pengajuan Pengajuan Pcare Keterangan

Jumlah Kasus Jumlah Biaya Jumlah Kasus Jumlah Biaya
1 Klaim persalinan 7 4.900.000 7 4.900.000

Untuk selanjutnya dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Sukabumi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Sukabumi, 18 Mei 2020

Penerima Klaim,
Verifikator FKTP Klinik GMC cab.Cikembar

Ariep Kusuma