PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 008 GALANG
NPSN : 11001655 NSS : 101316004008, NIS : 100106
ALAMAT: Air Lingka, Kel. Galang Baru, Kec. Galang. Kota Batam

BERITA ACARA
PENYELENGGARA UJIAN SEKOLAH (US)
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Padahari ini . . . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . . . .bulan. . . . . . . . . . . . . . . Tahun dua ribu dua puluh satu
a. Telah menyelenggarakan Ujian Sekolah (US) dari pukul. . . . . . . .sampai dengan
pukul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Di Sekolah :.............................................
Ruang :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .
Jumlah Peserta Seharusnya :. . . . . . .Orang, yaitu nomor : . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .
:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jumlah Peserta yang tidak hadir :. . . . . ..Orang, yaitu nomor :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jumlah Peserta yang hadir :. . . . . . .Orang

b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolah (US). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . *) di ruang Ujian dengan

disaksikan oleh para peserta, sebanyak . . . . . . . . . . . eksemplar, berita acara sebanyak . . . . . . . . .
. . .eksamplar.
Sebelum dibuka, sampul Ujian Sekolah (US) tersebut dalam keadaan baik.

c. Catatan selama pelaksanaan Ujian Sekolah (US)

...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang Membuat Berita Acara :

PENGAWAS I PENGAWAS II

1. Tanda Tangan :.............. 1. Tanda Tangan :............

2. Nama :. . . . . . . . . . . . . . 2. Nama :............

3. NIP :. . . . . . . . . . . . . . 3. NIP :. . . . . . . . . . . .

Keterangan :
*) Diisi dengan mata ujian yang akan dilaksanakan.