SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. YUSUF
Tempat/tanggal lahir : Palembang/ 20-02-1990
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 1671062002900009

Menyatakan bahwa tanah tersisa yang tertera dalam PBB yang terletak di Jalan Jepang
Lorong Barokah, Kelurahan Sungai Selincah, Kecamatan Kalidoni, RT 053 RW 006, dengan
NOP 16.71.100.002.016.5671.0 dengan luas tanah sebesar 2078 M 2 merupakan luas tanah
yang terdiri dari 2000 M2 berupa fasum (berupa jalan dan parit), dan 78 M 2 merupakan
tanah dan bangunan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Palembang, 05 Mei 2021

Yang Membuat Pernyataan,

(M. YUSUF)

Mengetahui,
Ketua RT 053 Kepala Kelurahan
Sungai Selincah

___________________________________ ___________________________________