SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

No KTP. :

Alamat KTP :

Alamat tinggal sekarang :

No SHGB/SHM/Letter C/Petok D. :

No rek. Mandiri/atas nama rek. :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya berada di luar kota Sidoarjo yaitu di
kota ………………….., dan untuk melakukan proses penggantian rekening dari
Bank Mandiri ke rekening Bank BRI untuk penerimaan pembayaran 80% Jual
Beli Tanah dan Bangunan, saya mohon kiranya agar PT. Minarak Lapindo Jaya
berkenan untuk dapat memfasilitasi penggantian dan penerimaan rekening
saya di Bank BRI di cabang saya berdomisili. Dan saya juga bersedia
mengambil buku tabungan BRI di kantor BRI cabang……………

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar saya dapat melakukan proses
ganti rekening sesuai dengan yang ditentukan Oleh PT.MLJ dan Bank BRI.

………………………………, Maret 2009

Yang membuat pernyataan,

Ttd & Materai 6000

( Nama terang )