FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Pengkajian tanggal:16 Desember 2019 Jam : 12.00 WIB

Tanggal MRS : 16 Desember 2019 No. RM : 12.79.XX.XX
Ruang/Kelas : Poli Kandungan RSUD Dr. Soetomo Dx. Medis : Prolaps Uteri
Nama Ibu : Ny. K Nama Suami : Tn. S Ke: 1
Umur : 55 Tahun Umur : 60 Tahun
Identitas

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Kediri, Jawa Timur Alamat : Kediri, Jawa Timur
Keluhan Utama:
Klien mengeluh ada benjolan seperti daging keluar dari vagina
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Riwayat penyakit/prenatal/ intranatal/ postpartum (coret yang tidak perlu) saat ini:
Klien rujukan dari RS Ratih di Kediri dengan diagnosa medis prolaps uteri. Klien datang ke
poli kandungan RSUD Dr. Soetomo dengan keluhan terdapat benjolan daging yang keluar dari
vagina sejak 2 bulan yang lalu. Saat ini pasien direncanakan menjalankan operasi
pengangkatan rahim.

Penyakit/operasi yang pernah diderita:

Tidak ada

Penyakit yang pernah diderita keluarga:

Tidak ada

Riwayat alergi: O ya O tidak Keterangan: tidak ada alergi

Lain-lain: tidak ada

Menarche : Usia 12 Tahun Siklus : Pasien sudah menopause
Riwayat Menstruasi

Banyaknya : Pasien sudah menopause Lama : Pasien sudah menopause

HPHT : Menopause 4 bulan yang lalu Dismenorhea : Pasien sudah menopause
Usia Kehamilan : Tidak hamil Taksiran Partus: Tidak hamil
Lain-lain : Tidak ada

G0 P5005
Hamil Usia Jenis Penolong Penyulit BB/PB Usia KB/ Jenis/
ke- kehamilan persalinan anak Lama
saat ini
Riwayat Obstetri

3.500
1 37 minggu Normal Bidan Tidak ada 34 tahun KB Suntik
gr /lupa
3.400
2 37 minggu Normal Bidan Tidak ada 30 tahun KB Suntik
gr/lupa
3.500
3 37 minggu Normal Dokter Tidak ada 27 tahun KB Pil
gr/lupa
3.400
4 37 minggu Normal Dokter Tidak ada 22 tahun KB Suntik
gr/lupa
3.500
5 37 minggu Normal Dokter Tidak ada 16 tahun KB Suntik
gr/lupa
     Keterangan:

Genoogram
 : Perempuan
 : Laki-laki
   : Meninggal
 : Pasien

◌ : Tinggal satu rumah
Keadaan umum: Baik Kesadaran: compos mentis BB: 57 kg ; Tinggi badan:149cm;
Observasi

Tanda Vital: TD: 142/80 mmHg ; Nadi:82 x/mnt ; Suhu:36,50C ; RR:20x/mnt

CRT: <2 detik ; Akral: Hangat kering merah; GCS: E4V5M6;
Lain-lain: Tidak ada

Rambut : Tidak terkaji

Mata : konjungtiva Ananemis; Sklera: anikteris; Pupil : Isokor
O Edema palpebra ; O Penglihatan kabur ; lain-lain: Tidak ada
Hidung : O Epistaksis ; lain-lain: Tidak ada
Kepala dan leher

Mulut : Mukosa bibir: Lembab; lidah: Bersih; gigi : Bersih ; Kebersihan mulut:Bersih
lain-lain: Tidak ada
Telinga : Gangguan pendengaran: Tidak ada; O Otorhea ; O otalgia ; O tinitus ;
kebersihan: Tidak terkaji; lain-lain: Tidak ada
Cloasma : Tidak ada; Jerawat: Tidak ada
O Nyeri telan ; O pembesaran kelenjar tiroid ; O Vena jugularis Lain-
lain: Tidak ada
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Jantung : Irama: Reguler ; S1/S2:Tunggal ; Nyeri dada:Tidak ada;
Bunyi: normal / murmur / gallop ;
Dada (Thoraks)

Nafas : Suara nafas: vesikuler / wheezing / stridor / Ronchi, Keterangan: Tidak ada
Jenis: dispnoe / kusmaul / ceyne stokes, Keterangan: Normal, teratur
Batuk: Tidak ada; Sputum: Tidak ada; Nyeri: Tidak ada
Payudara : Konsistensi Padat, kenyal; areola Coklat kehitaman; papilla Menonjol
Simetris/asimetris ; Produksi ASI: Tidak produksi ASI; Nyeri Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

 Ginekologi:
Pembesaran: ada / tidak ; benjolan: ada / tidak , area: Teraba benjolan di bagian
anterior dinding vagina ; Ascites: ada / tidak ; Peristaltik: ada; Nyeri tekan: tidak ada
Luka: tidak ada; Lain-lain: tidak ada
 Prenatal dan Intranatal:
Inspeksi: Striae: tidak ada; Línea:tidak ada
Perut (Abdomen)

Palpasi: Leopold I : Tidak hamil

Leopold II : Tidak hamil
Leopold III: Tidak hamil
Leopold IV: Tidak hamil
DJJ: Tidak hamil
Lain-lain: Tidak ada
 Postpartum:
Fundus uteri: tidak terkaji; kontraksi uterus: tidak terkaji ; Luka: tidak terkaji;
Lain-lain: Tidak post melahirkan
Lain-lain: Tidak ada

Masalah keperawatan:Tidak ada masalah keperawatan

Keputihan: kadang-kadang; Perdarahan: tidak ada perdarahan ; Laserasi: tidak ada;
VT: Ø tidak dikaji; eff: tidak dikaji ; Miksi: normal, spontan ; Defekasi: normal;
Genitalia

Lain-lain: Uteri turun ke bibir vagina membuat klien tidak nyaman, klien sering
memasukkan kembali uteri yang turun ke posisi semula. Selain itu, uteri yang turun
sering bergesekan dengan celana dalam pasien.

Masalah keperawatan: Resiko infeksi

 Kemampuan pergerakan: bebas / terbatas ; Kekuatan otot:

Tangan dan kaki

Refleks: Patella tidak dikaji; Triceps tidak dikaji; Biceps tidak dikaji ; Babinsky: tidak dikaji ;
Brudzinsky: tidak dikaji ; Kernig : tidak dikaji; Keterangan: tidak ada
Edema: Tidak ada ; Luka: Tidak ada ; Lain-lain: Tidak ada

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

Aspek Kondisi saat ini

Nutrisi Nafsu makan baik. Makan 3x sehari porsi habis
Eliminasi BAK spontan, Normal (pagi ini sudah 3x), BAB normal (BAB 1x)
Istirahat/tidur Istirahat cukup, tidur 7-8 jam sehari
Aktivitas Aktivitas dirumah, tidak ada masalah
Perubhan

Seksual Aktif seksual seminggu sekali, tidak ada permasalahan

Kebersihan diri Tampak bersih, mandi 2x sehari, sikat gigi 2x sehari,
Koping Koping pasif
Ibadah Tidak ada masalah
Konsep diri Konsep diri baik, tidak ada masalah

*) coret yang tidakperlu

Kontrasepsi:pasien pernah menggunakan pil KB dan suntik KB

Kesehatan Pengetahuan dan Perilaku

Perawatan bayi/diri (coret yang tidak perlu): Tidak ada masalah

Merokok: tidak merokok
Obat-obatan/Jamu: tidak mengkonsumsi obat/ jamu
Lain-lain: klien setelah dirujuk dari RS Ratih diKediri untukoperasi pengangkatan kandungan
sempat tidak mau dilakukan operasi karena takut tidak bisa berhubungan badan lagi.
Masalah keperawatan: Defisit pengetahuan

Laboratorium Foto/Radiologi USG Lain-lain

Tidak ada Tidak ada Tidak Pemeriksaan swab vagina :
Terapi Pemeriksaan Penunjang dan

ada Kesimpulan :
1. Ditemukan tanda-tanda vaginitis curiga e.c
yeast
2. Tidak ditemukan bakteri diplococcus gram
negatif
3. Nugent score : intermediate

Surabaya, 16 Desember 2019

Ners,

Ners
(Kelompok C1.3)
 FORMAT ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Prolaps uteri Risiko infeksi
Klien mengatakan ada 
benjolan seperti daging Uterus keluar sampai ke
yang sering keluar dari intronitus vagina
vagina dan klien 
mengatakan sering Terjadi gesekan / lecet disekitar
memasukkan organ tersebut area vagina
sendiri 
Berrisiko terjadi infeksi
DO:
 Ditemukan tanda-tanda
vaginitis curiga e.c yeast
pada hasil swab vagina
 WBC : 8,53 x 103 /µL

DS: Prolaps uteri Defisit pengetahuan

Klien mengatakan tidak 
mau dioperasi karena takut Rencanapenatalaksanaan
tidak dapat berhubungan pembedahan
seksual dengan suaminya 
lagi Pasien merasa takut dan cemas

DO: Kurangnya paparan informasi
Klien tampak sering bertanya mengenai penyakit yang diderita
ke dokter mengenai
kondisinya

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (P-E-S)

1. Risiko infeksi d.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer (kerusakan integritas kulit) (D.0142)

2. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi d.d menunjukkan persepsi yang keliru terhadap
penyakit (D.0111)
 19

FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
Tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana (Intervensi) Keperawatan Rasional
Keperawatan (P-E-S)
16-12-2019 Risiko infeksi d.d Setelah dilakukan intervensi Pencegahan infeksi (1.14539)
ketidakadekuatan keperawatan 1x 8jam maka tingkat 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah 1. Mempertahakan teknik
pertahanan tubuh infeksi menurun dengan kriteria hasil : kontak dengan pasien aspetik untuk mengurangi
primer (kerusakan Tingkat infeksi (L.14137) resiko infeksi
integritas kulit) 1. Tidak ada tanda-tanda infeksi 2. Pertahankan teknik aseptik pada saat 2. Mempertahakan teknik
(D.0142) (kemerahan, nyeri, bengkak, demam) melaukan tindakan pada pasien resiko aspetik untuk mengurangi
2. Klien dapat mengerti dan tinggi resiko infeksi
mempraktikkan cara menjaga 3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi 3. Memberikan informasi
kebersihan tangan pada pasien untuk skrining
awal bila ditemukan tanda
infeksi
4. Anjurkan untuk melaporkan pada 4. Agar segera mendapat
tenaga kesehatan jika terdapat tanda penanganan yang tepat
infeksi
5. Ajarkan cara mencuci tangan yang 5. Memberikan informasi
baik dan benar cara mencegah infeksi
6. Anjurkan untuk mencuci tangan 6. Upaya untuk mencegah
sebelum memasukkan uteri kembali infeksi
ke dalam
7. Ajarkan cara menjaga keberishan dan 7. Memberikan informasi
kelembaban area genitak cara mencegah infeksi
8. Anjurkan menjaga kebersihan dan 8. Upaya untuk mencegah
kelembaban area genital infeksi
9. Monitor tanda dan gejala infeksi 9. Menilai adanya tanda dan
gejala infeksi
 20

FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
Tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana (Intervensi) Keperawatan Rasional
Keperawatan (P-E-S)
16-12-2019 Defisit pengetahuan b.d Setelah dilakukan intervensi Edukasi kesehatan (1.12383)
kurang terpapar keperawatan 1x 8 jam maka tingkat 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan 1. Untuk menentukan waktu
informasi d.d pengetahuan meningkat dengan kriteria menerima informasi dan media yang tepat
menunjukkan persepsi hasil : bagi promosi kesehatan
yang keliru terhadap Tingkat pengetahuan (L.12111) 2. Untuk menentukan
penyakit (D.0111) 1. Tidak ada persepsi yang keliru 2. Identifikasi faktor yang dapat strategi peningkatan
terhadap masalah meningkatkan dan menurunkan kesehatan yang tepat
2. Klien mengerti dan mampu motivasi hidup bersih dan sehat 3. Sebagai media pemberian
menjelaskan tentang topik yang 3. Sediakan materi dan media pendidikan promosi kesehatan
diberikan kesehatan 4. Memberikan informasi
mengenai penyakit
4. Jelaskan faktor resiko yang dapat 5. Memberikan informasi
mempengaruhi kesehatan cara mempertahakan
5. Ajarkan perilaku hidup bersih dan kesehatan
sehat 6. Memberikan informasi
cara mempertahakan
6. Ajarkan strategi kesehatan untuk kesehatan
meningkatkan perilaku hidup bersih 7. Sebagai upaya umpan
dan sehat balik promosi kesehatan
7. Berikan kesempatan pasien untuk 8. Untuk menilai
bertanya pemahaman pasien
8. Berikan evaluasi terkait topik yang mengenai penjelasan
diberikan yang diberikan
 21

FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tanggal Implementasi Tanggal Evaluasi (SOAP) Paraf

dan Jam dan Jam
Risiko infeksi d.d 16-12-2019 1. Memonitor tanda dan gejala 16-12-2019 S:
ketidakadekuatan pertahanan 12.10 WIB infeksi (kemerahan, bengkak, 12.40 WIB 1. Klien mengatakan mengerti dan
Ners
tubuh primer (kerusakan iritasi, adanya perlukaan) di area memahami cara mencuci
integritas kulit) (D.0142) genital tangan dengan baik dan benar
R/ Tidak ditemukan tanda dan 2. Klien mengatakan tahu bahwa
gejala infeksi di area sekitar harus selalu mencuci tangan
genital sebelum dan sesudah
12.15 WIB 2. Menjelaskan tanda dan gejala memasukkan uterus secara
infeksi, serta menganjurkan untuk mandiri
melapor pada petugas kesehatan O:
bila didapatkan tanda dan gejala 1. Tidak ditemukan tanda dan
tersebut gejala infeksi
R/ Pasien mengerti dan memahami 2. Klien tempak bisa
12.18 WIB 3. Mengajarkan cara cuci tangan memperagakan cara cuci tangan
yang baik dan benar yang baik dan benar
R/ Pasien mengikuti ketika 3. Klien dapat mengulang tanda
perawat memperagakan dan gejala infeksi
12.20 WIB 4. Menganjurkan untuk selalu 4. Klien dapat mengulang cara
mencuci tangan saat sebelum dan pencegahan infeksi
setelah memasukkan uterus secara A : Masalah teratasi
mandiri P : Hentikan intervensi
R/ Pasien mengerti dengan anjuran
yang diberikan
12.23 WIB 5. Menganjurkan untuk menjaga
kebersian area genital dengan
sering mengganti celana dalamdan
menjaga kelembapan area genital
R/ pasien mengerti dengan anjuran
yang diberikan
 22

FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tanggal Implementasi Tanggal Evaluasi (SOAP) Paraf

dan Jam dan Jam
Defisit pengetahuan b.d 16-12-2019 1. Menjelaskan faktor resiko yang 16-12-2019 S:
kurang terpapar informasi d.d 12.25 WIB dapat mempenngaruhi prolaps 12.45 WIB Klien mengatakan mengerti dan
Ners
menunjukkan persepsi yang uteri memahami mengenai penyakit dan
keliru terhadap penyakit R/ Pada kasus klien yakni karena rencana intervensi yang akan
(D.0111) multipartus dengan riwayat partus dilakukan
dengan BB anak yang besar O:
12.30 WIB 2. Menjelaskan tentang rencana 1. Klien tampak paham dengan
prosedur penatalaksanaan yang penjelasan yang diberikan
akan dilakukan 2. Klien dapat mengulang faktor
R/ Klien mengerti dan memahami resiko yang menyebabkan
penjelasan yang diberikan penyakit
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
Ingatkan jadwal kontrol
selanjutnya