PERNYATAAN KEPUTUSAN RAPAT PEMBINA

TENTANG PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN

PENGAWAS DAN PENGURUS YAYASAN BARUNAWATI BIRU

SURABAYA

Nomor : 30.-

-Pada hari ini, Kamis, tanggal 21 (dua puluh satu), bulan Nopember,

tahun 2013 (dua ribu tiga belas), pukul 10.10 (sepuluh lewat sepuluh menit)

WIB (Waktu Indonesia Barat).-------------------------------------------------------------

-Menghadap kepada saya,-----------------------------------------------------------------

--------------Habib Adjie, Sarjana Hukum, Magister Humaniora.---------------

Notaris berkedudukan di Kota Surabaya, - Wilayah Jabatan Propinsi Jawa

Timur, dengan dihadiri oleh para saksi yang saya, Notaris, kenal yang

nama-namanya akan disebutkan pada bagian akhir akta ini.---------------------

NYONYA MAIKE YOLANDA FIANCISCA, dilahirkan di Medan, tanggal

09 (sembilan), bulan Pebruari, tahun 1959 (seribu sembilan ratus lima

puluh sembilan), Warga Negara Indonesia, Ibu Rumah Tangga,

bertempat tinggal di Surabaya, Jalan Melati nomor 2, Rukun Tetangga

(RT) 003, Rukun Tetangga (RW) 004, Kelurahan Ketabang, Kecamatan

Genteng, pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor

3578074902590002.---------------------------------------------------------------------

-menurut keterangan Penghadap dalam jabatannya selaku Ketua

Pembina Yayasan.----------------------------------------------------------------------

-Penghadap telah saya, Notaris telah kenal, berdasarkan identitasnya yang

diperlihatkan kepada saya, Notaris.------------------------------------------------------

1
-Penghadap menerangkan terlebih dahulu :-------------------------------------------

-bahwa Yayasan “BARUNAWATI BIRU” SURABAYA didirikan dengan akta

nomor 6, tanggal 08 (delapan), bulan Juli, tahun 2010 (dua ribu sepuluh),

yang dibuat di hadapan saya, selaku Notaris, dan telah mendapat

pengesahan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia

nomor : AHU.3781.AH.01.04.TH.2010, tanggal 06 (enam), bulan

September, tahun 2010 (dua ribu sepuluh), bertalian dengan akta Berita

Acara Rapat Pembina akta nomor 10, tanggal 8 (delapan), bulan Pebruari,

tahun 2011 (dua ribu sebelas), yang dibuat dihadapan saya, Notaris di

Surabaya, dan susunan Pembina terakhir sebagai tercantum dalam akta

Rapat Pembina tersebut di atas, dan telah dilaporkan dan tercatat di

Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia, nomor :

AHU-AH.01.08-243 Tahun 2011, tanggal 19 (sembilan belas), bulan April,

tahun 2011 (dua ribu sebelas).------------------------------------------------------------

-bahwa pada tanggal 27 (dua puluh tujuh), bulan September, tahun 2013

(dua ribu tiga belas), pukul 10.00 - 12.00 WIB (Waktu Indonesia Barat),

bertempat di Ruang Rapat Direktur Utama, Lantai 5, Kantor Pusat P.T.

Pelindo III (Persero), Jalan Perak Timur nomor 610 Surabaya telah

diadakan Rapat Pembina Yayasan “BARUNAWATI BIRU” SURABAYA,

demikian sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Rapat nomor : BA -

017/PEMB/IX/2013, tanggal tanggal 27 (dua puluh tujuh), bulan September,

tahun 2013 (dua ribu tiga belas) - asli atas Berita Acara Rapat tersebut

dilekatkan pada minuta akta ini, dan keabsahan atas Berita Acara Rapat

tersebut menjadi tanggung jawab penghadap sepenuhnya.-----------------------

2
-bahwa Rapat Pembina Yayasan “BARUNAWATI BIRU” SURABAYA

sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Rapat tersebut di atas telah

memutuskan untuk :--------------------------------------------------------------------------

1. Memberhentikan : Pengawas Yayasan, sebagai berikut :----------------------

-Ketua : Tarjono Rogosuwito.------------------------------------------

-Anggota : Achmadi Joedhono.-------------------------------------------

2. Memberhentikan : Pengurus Yayasan sebagai berikut :------------------------

-Ketua : Imam Sanusi.-----------------------------------------------------

-Wakil Ketua : Nur Hidayat.------------------------------------------------------

-Sekretaris : Sumi Rahayu.----------------------------------------------------

-Bendahara : Swastanti.---------------------------------------------------------

dan memutuskan untuk :--------------------------------------------------------------------

1. Mengangkat : Pengawas Yayasan, sebagai berikut :----------------------------

-Ketua : Sudarman.---------------------------------------------------------

-Anggota : Suryawan, FA.---------------------------------------------------

2. Mengangkat : Pengurus Yayasan, sebagai berikut :-----------------------------

-Ketua : Tarjono Rogosuwito.------------------------------------------

-Wakil Ketua : Nur Hidayat.------------------------------------------------------

-Sekretaris : Sumi Rahayu.----------------------------------------------------

-Bendahara : Sugeng Trimulyanto.------------------------------------------

-selanjutnya penghadap menyatakan bahwa : ---------------------------------------

--menjamin kebenaran dan bertanggung jawab sepenuhnya atas isi semua

identitas/Surat/dokumen dan keterangan yang disampaikan kepada saya,

Notaris, dan isinya yang dicantumkan/disebutkan dalam akta ini.---------------

3
--telah mengerti dan memahami isi akta ini, serta menerima segala akibat

hukum apapun yang timbul, baik sekarang maupun dikemudian hari.----------

------------------------------------ DEMIKIAN AKTA INI -----------------------------------

Dibuat dan diselesaikan di Surabaya, dengan dihadiri oleh :----------------------

1. Fita Eva Aviana, dilahirkan di Surabaya, tanggal 21 (dua puluh satu),

bulan Desember, tahun 1979 (seribu sembilan ratus tujuh puluh

sembilan), bertempat tinggal di Sidoarjo, Jalan Simowau nomor 57,

Sepanjang.---------------------------------------------------------------------------------

2. Rengganis, dilahirkan di Surabaya, tanggal 27 (dua puluh tujuh), bulan--

Desember, tahun 1971 (seribu sembilan ratus tujuh puluh satu),

bertempat tinggal di Surabaya, Jalan Bentul 1/24.------------------------------

-Keduanya pegawai kantor Notaris sebagai saksi-saksi.---------------------------

-setelah saya, Notaris membacakan akta ini kepada penghadap (-para

penghadap) dan para saksi, maka kemudian penghadap (-para

penghadap), para saksi dan saya, Notaris menandatangani akta ini.-----------

-dibuat dengan 2 (dua) perubahan yang terdiri dari 1 (satu) coretan, 1 (satu)

gantian, dan tanpa tambahan.-------------------------------------------------------------

-minuta akta ini telah ditanda tangani dengan lengkap.-----------------------------

-diberikan sebagai salinan yang sama bunyinya.-------------------------------------

Notaris di Surabaya.-

Habib Adjie, S.H.,M.Hum.-

4
5