LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN DIAGNOSA CHRONIC KIDNEY DISEASE

(CKD) DI RUANG HEMODIALISA RUMAH
SAKIT SURYA HUSADHA UBUNG

OLEH :
Ni Kadek Oka Pratiwi
C2221184

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA USADA BALI
2021
LAPORAN PENDAHULUAN
A. DEFINISI
Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir merupakan gangguan fungsi
renal yang progresif dan ireversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk
mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan
uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah) (Smeltzer & Bare, 2001)
Gagal Ginjal Kronik (GGK) merupakan gangguan fungsi ginjal yang progresif dan
tidak dapat pulih kembali, dimana tubuh tidak mampu memelihara metabolisme dan
gagal memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit yang berakibat pada peningkatan
ureum (Desfrimadona, 2016).
Gagal ginjal kronik (GGK) sebagai suatu proses patofisiologi yang menyebabkan
kerusakan struktural dan fungsional ginjal ini masih menjadi permasalahan serius di
dunia kesehatan (Mayuda dkk, 2017).

B. ANATOMI FISIOLOGI

Anatomi ginjal menurut Price dan Wilson (2005) dan Smeltzer dan Bare (2001),
gijal merupakan organ berbentuk seperti kacang yang terletak pada kedua sisi kolumna
veterbralis. Ginjal kanan sedikit lebih rendah di bandingkan ginjal kiri karena tekanan
kebawah oleh hati.

Apabila dilihat melalui potongan longitudinal, ginjal terbagi menjadi dua bagian
yaitu korteks bagian luar dan medula bagian dalam. Medula terbagi-bagi menjadi biji
segitiga yang disebut piramid, piramid-piramid tersebut diselingi oleh bagian korteks
yang disebut kolumna bertini. Piramid-piramid tampak bercorak karena tersusun oleh
sekmen sekmen tubulus dan duktus pengumpul nefron. Papila (apeks) dari piramid
membentuk duktus papilaris belini dan masuk kedalam perluasan ujung pevis ginjal yang
disebut kaliks minor dan bersatu membentuk kaliks mayor.
Bentuk ginjal menyerupai kacang dengan sisi cekungnya menghadstruktur pembulu
darah, sistem limfatik, sistem syaraf dan ureter menuju dan meninggalkan ginjal. Ginjal
terletak di rongga abdomen ,retroperitoneal primer kiri dan kanan kolumna vertebralis
yang dikelilingi oleh lemak dan jaringan ikat di belakang peritoneum. Batas atas ginjal
kiri setinggi iga ke- 11 dan ginjal kanan setingi iga ke- 12 dan batas bawah ginjal kiri
setinggi vertebra lumbalis ke-3. Setiap ginjal memiliki panjang 11- 25cm, lebar 5-7 cm,
dan tebal 2,5 cm.ginjal kiri lebih panjang dari ginjal kanan. Berat ginjal pada pria dewasa
150-170 gram dan pada wanita dewasa 115-155 gram dengan bentuk seperti kacang, sisi
dalamnya menghadap ke vertebra thorakalis, sisi luarnya cembung dan di atas setiap
ginjal terdapat kelenjar suprarenal.(Setiadi, 2007).
Struktur ginjal, setiap ginjal dilengkapi kapsul tipis dari jaringan fibrus yang dapat
membungkusnya ,dan membentuk pembungkus yang halus. Didalamnya terdapat
struktur ginjal, warnanya ungu tua dan terdiri atas bagian korteks di sebelah luar,dan
bagian medulla di sebelah dalam. Bagian medulla ini tersusun atas lima belas sampai
enam belas massa berbentuk piramid,yang disebut piramid ginjal. Puncakpuncaknya
langsung mengarah ke helium dan berakhir di kalies.kalies ini menghubungkan ke pelvis
ginjal.
Struktur halus ginjal terdiri atas banyak nefron yang merupakan satuan – satuan
fungsional ginjal, diperkirakan ada 1.000.000 nefron dalam setiap ginjal. Setiap nefron
mulai berkas sebagai kapiler (badan maphigi atau glumelurus) yang serta tertanam dalam
ujung atas yang lebar pada urineferus atau nefron. Dari sisi tubulus berjalan sebagian
berkelok – kelok dan dikenal sebagai kelokan pertama atau tubula proximal tubula itu
berkelok – kelok lagi, disebut kelokan kedua atau tubula distal, yang bersambung dengan
tubula penampung yang berjalan melintasi kortek atau medulla, untuk berakhir dipuncak
salah satu piramidis. Pembuluh darah, Selain tubulus urineferus,struktur ginjal
mempunyai pembulu darah. Arteri renalis membawa darah murni dari aorta abdominalis
keginjal cabang-cabangnya beranting banyak,didalam ginjal dan menjadi arteriola
(artriola afferents), dan masing- masing membentuk simpul dari kapiler- kapiler didalam,
salah satu badan Malpighi, inilah glumelurus. Pembuluh eferen kemudian tampil sebagai
arterial aferen(arteriola afferents) yang bercabang- cabang membentuk jaringan kapiler
sekeliling tubulus uriniferus. Kapiler - kapiler ini kemudian bergabung lagi membentuk
vena renalis,yang membawa darah dari ginjal kevena kava inferior (Evelyn, 2000)
Fisiologi

a. Berbagai fungsi ginjal anatara lain adalah fungsi ginjal Menurut Prince dan Wilson
(2005). Ginjal mempunyai beberapa macam fungsi yaitu ekresi dan fungsi non-
ekresi. Fungsi ekresi antara lain :

1) Mengekresikan sebagian terbesar produk akhir metabolisme tubuh( sisa

metabolisme dan obat obatan).

2) Mengontrol sekresi hormon- hormon aldosteron dan ADH dalam mengatur

jumlah cairan tubuh.

3) Mengatur metabolisme ion kalsium dan vitamin D.

4) Menghasilkan beberapa hormon antara lain :

a) Eritropoetin yangberfungsi sebagai pembentukan sel darah merah.

b) Renin yang berperan dalam mengatur tekanan darah serta hormon

prostaglandin
 b. Proses pembentukan urine Ada 3 tahap proses pembentukan urine :

1) Proses filtrasi : Terjadi di glumelurus, proses ini terjadi karena permukaan

aferent lebih besar dari permukan aferent maka terjadi penyerapan darah,
sedangkan bagian yang tersaring adalah bagian cairan darah kecuali protein,
cairan yang tertampung oleh simpai bowmen yang terdiri dari glukosa air
sodium klorida sulfat bikarbonat dll, diteruskan ke tubulus ginjal.

2) Proses reabsobsi : Pada proses ini penyerapan kembali sebagian besar dari
glukosa, sodium, klorida,fosfat dan beberapa ion bikarbonat. Prosesnya terjadi
secara pasif yang dikenal dengan obligator reabsopsi terjadi pada tubulus atas.
Sedangkan pada tubulus ginjal bagian bawah terjadi kembali penyerapan dari
sodium dan ion bikarbonat , bila diperlukan akan diserap kembali ke dalam
tubulus bagian bawah, penyerapanya terjadi secara aktif dikenal dengan
reabsorpsi fakultatif dan sisanya dialirkan pada papil renalis.

3) Proses sekresi : Sisanya penyerapan kembali yang terjadi pada tubulus dan
diteruskan ke piala ginjal selanjutnya diteruskan ke luar.

C. ETIOLOGI
Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat
pada setiap nefron (biasanya berlangsung beberapa tahun dan tidak reversible). (NIC-
NOC 2015)
1. Glomerulonefritis adalah penyakit inflamasi atau non inflamasi pada glomerulus
yang menyebabkan perubahan permeabilitas, perubahan struktur, dan fungsi
glomerulus.
2. Proteinuria yaitu adanya protein di dalam urin manusia yang melebihi nilai
normalnya yaitu lebih dari 150mg/24 jam atau pada anak-anak lebih dari
140mg/m2 .
3. Penyakit ginjal diabetic. Pada pasien Diabetes, berbagai gangguan pada ginjal dapat
terjadi, seperti terjadinya batu saluran kemih, infeksi saluran kemih, pielonefritis,
yang selalu disebut sebagai penyakit ginjal non diabetik pada pasien diabetes.
 4. Amiloidosis ginjal adalah penyakit dengan karakteristik penimbunan polimer protein
di ekstraseluler dan gambaran dapat diketahui dengan histokimia dan gambaran
ultrastruktur yang khas.
5. Diabetes militus adalah penyebab utama dan terjadi lebih dari 30% klien yang
menerima dialisis.hipertensi adalah penyebab utama ESRD kedua. Perkemihan

D. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi awal pasien CKD seringkali tidak teridentifikasi sampai tahap uremik. Pada
uremik keseimbangan cairan dan elektrolit terganggu, pengaturan dan fungsi endokrin
rusak. Manifestasi awal uremik mecakup mual, apatis, kelemahan dan keletihan. Pada
sistem kardiovaskular terjadi hipertensi, perikarditis dan hiperkalemia, pada sistem
integumen terjadi kulit kering dan gampang terkelupas, pada paru-paru terdengar rhonki,
takipnea, sesak napas, pada saluran cerna dapat terjadi mual muntah, konstipasi dan
perdarahan saluran cerna, pada sistem neurologik terjadi kelemahan dan keletihan,
tremor, dan pada hematologi anemia dan trombositopenia. (Brunner & Suddart, 2013)

E. PATOFISIOLOGI
Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya
diekresikan kedalam urin) tertimbun dalam darah.terjadi uremia dan mempengarui sistem
tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah, maka setiap gejala semakin
meningkat. Sehingga menyebabkan gangguan kliren renal. Banyak masalah pada ginjal
sebagai akibat dari penurunan jumlah glumerulus yang berfungsi, yang menyebabkan
penurunan klirens subtsansi darah yang seharusnya dibersihkan oleh ginjal.
Penurunan laju filtrasi gomerulus (GFR) ,dapat dideteksi dengan mendapatkan urin
24 jam untuk pemeriksaaan kliren kreatitin. Menurunya filtasi glumelurus (akibat tidak
berfungsinya glumeluri) klirens kreatinin akan menurun dan kadar kreatinin serum akan
meningkat selain itu,kadar nitrogen urea darah (BUN) biasanya meningkat. Kreatinin
serum merupakan indikator paling sensitif dari fungsi renal karena substansi ini
diproduksi secara konstan oleh tubuh. BUN tidak hanya dipengarui oleh penyakit renal
tetapi juga oleh masukan protein dalam diet, katabolisme (jaringan dan luka RBC) dan
medikasi seperti steroid.
Retensi cairan dan natrium, ginjal juga tidak mampu untuk mengosentrasikan atau
mengencerkan urin secara normal pada penyakit ginjal tahap akhir, respon ginjal yang
sesuai terhadap perubahan masukan cairan dan elektrolit sehari- hari, tidak terjadi pasien
sering menahan natrium dan cairan,meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung
kongesti, dan hipertensi. Hipertensi juga dapat terjadi akibat aktivasi aksis renin
angiotensin dan kerjasama keduanya meningkatkan sekresi aldosteron.pasien lain
mempunyai kecenderungan untuk kehilangan garam, mencetuskan resiko hipotensi dan
hipovolemia. Episode muntah dan diare menyebabkan penipisan air dan natrium,yang
semakin memperburuk status uremik.
Dengan berkembangnya peyakit renal, terjadi asidosis metabolik seiring
ketidakmampuan ginjal mengesekresikan muatan asam (H+) yang berlebihan. Sekresi
asam terutama, akibat ketidakmampuan tubulus ginjal untuk mensekresi amonia (NH3)
dan mengabsorpsi natrium bikarbonat (HCO3).Penuruna sekresi fosfat dan asam organik
lain juga terjadi.
Anemia terjadi karena akibat eritropoetin yang tidak adekuat, memendeknya usia sel
darah merah,defisiensi nutrisi dan kecenderungan untuk mengalami perdarahan akibat
status uremik pasien, terutama dari saluran gastrointestinal. Eritropoetin, suatu subtansi
normal yang diproduksi oleh ginjal menstimulasi sum-sum tulang untuk menghasilkan
sel darah merah. Pada gagal ginjal,produksi eritropoetin menurun dan anemia berat
terjadi ,disertai keletihan, agina dan nafas sesak.
Ketidakseimbangan kalsium dan fosfat, abnormalitas utama yang lain pada gagal
ginjal kronis adalah gangguan metabolisme kalsium dan fosfat tubuh memiliki hubungan
saling timbal balik, jika salah satunya meningkat yang lain menurun. Dengan
menurunnya filtrasi malalui glumelurus ginjal terdapat peningkatan kadar fosfat serum
dan sebaliknya penurunan kadar serum menyebabkan sekresi parathormon dari kelenjar
paratoid. Namun demikian pada gagal ginjal, tubuh tidak berespon secara normal
terhadap peningkatan sekresi parathormone dan akibatnya, kalsium di tulang
menurun,menyebabkan perubahan pada tulang dan penyakit tulang, selain itu metabolik
aktif vitamin D (1,25 dihidrokolekalsiferol) yang secara normal dibuat di ginjal menurun
seiring dengan berkembangnya ginjal.
Penyakit tulang uremik, sering disebut osteodistrofienal terjadi dari perubahan
komplek kalsium,fosfat dan keseimbangan parathormon. Laju penurunan fungsi ginjal
kronis berkaitan dengan gangguan yang mendasari,ekresi protein dan urin, dan adanya
hipertensi. Pasien yang mengekresikan secarasignifikan sejumlah protein atau
mengalami peningkatan tekanan darah cenderung akan cepat memburuk dari pada
mereka yang tidak mengalimi kondisi ini (Smeltzer & Bare, 2001).
F. PATHWAY

Infeksi vasikuler (hipertensi, DM) zat toksi Obstruksi saluran kemih

Reaksi antigen antibody Arteri sclerosis Tertimbun dalam Ginjal reflek

Suplai darah ke ginjal hidronefrosis vasikuler ginjal

Peningkatan tekanan iskemik ginjal

Nefron rusak
GRF Menurun

Penurunan fungsi eksresi ginjal

CKD
Sindrum uremia tidak mampu engeksresikan rentensi Na & P sekresi kalium sekresi eritropoitin
Asam (H) H2O meningkat
Pruritus Gg.keseimbangan hiperkalemia produksi HB
Asam basa CES meningkat menurun
Kerusakan Gg Hantaran
Itegritas kulit produksi asam meningkat Asidosis tekanan kapiler naik listrik jantung Oksihemoglobin
Menurun
As.lambung naik hiperventilasi vol internal naik disaritmia
Gg. Perfusi
Nausea, vomitus Pola nafas edema peningkatan jaringan
tidak efektif preload
Ketidak seimbangan nutrisi kelebihan
Kurang dari keb. Tubuh volume cairan
penurunan COP

Suplai O2 kejaringan
Menurun
Kelelahan otot intoleransi aktivitas
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK
Beberapa pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada penderita gagal ginjal antara
lain :
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Laboratorium darah : BUN, Kreatinin, elektrolit (Na, K, Ca, Phospat),
Hematologi (Hb, trombosit, Ht, Leukosit), protein, antibody (kehilangan protein
dan immunoglobulin).
b. Pemeriksaan Urin : Warna, PH, BJ, kekeruhan, volume, glukosa, protein,
sedimen, SDM, keton, SDP, TKK/CCT
2. Pemeriksaan EKG
Untuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditis, aritmia, dan
gangguan elektrolit (hiperkalemi, hipokalsemia)
3. Pemeriksaan USG
Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim ginjal,
anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta prostate
4. Pemeriksaan Radiologi
Renogram, Intravenous Pyelography, Retrograde Pyelography, Renal
Aretriografi dan Venografi, CT Scan, MRI, Renal Biopsi, pemeriksaan rontgen
dada, pemeriksaan rontgen tulang, foto polos abdomen.

H. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan CKD dapat dibagi menjadi dua tahap pertama yaitu tindakan non
operasi yaitu: penggunaan obat-obatan, pengaturan diet dan hemodialisa dan tahap kedua
dengan tindakan operasi yaitu transplantasi ginjal. Adapun penatalaksanaannya sebagai
berikut :
1. Farmakologi
Sebelum terjadi kondisi lebih lanjut dan sebelum menjalani hemodialisa pasien CKD
diberikan terapi melalui obat-obatan oral antara lain ; pemberian anti hipertensi,
eritropoetin, suplemen besi, agens pengikat pospat dan suplemen kalsium dan
Hemodialisa ( Brunner & Suddart, 2013)
Pemberian antihipertensi diindikasikan agar tekanan darah pasien tetap dalam batas
normal agar tidak memperberat kerja ginjal.
2. Nonfarmakologi Prinsip penatalaksanaan konservativ sangat sederhana dan
didasarkan pemahaman mengenai ekresi yang dicapai oleh ginjal yang terganggu,
 jika ini sudah diketahui maka cairan orang tersebut diatur dan diseussaikan dengan
batas standar, selain itu diarahkan juga kepada pencegahan dan komplikasi lanjut.
a. Pengaturan diet protein Pembatasan protein akan mengurangi hasil toksik
metabolisme yang belum diketahui dan pembatasan asupan protein yang sangat
rendah juga dapat menguraangi beban ekresi.
b. Pengaturan diet kalium Hiperkalemia dapat terjadi karena adanya masalah
diginjal, jumlah yang diperbolehkan dikonsumsi pada pasien CKD 40 hingga 80
meq/hari.
c. Pengaturan diet natrium dan cairan Pada pasien Chronic Kidney Disease atau
CKD keseimbangan cairan dimonitor secara ketat dengan pengukuran berat
badan. Anjuran asupan cairan 500 ml untuk kehilangan yang tidak disadari
(pernapasan, keringat, kehilangan lewat usus) dan menambahkan jumlah yang
diekresikan (urine, muntah) selama 24 jam. Beberapa tatalaksana non
farmakologis pada pasien Chronic Kidney Diases atau CKD diantarntya
pembatasan cairan, diet rendah garam. (LeMone, Pricilla 2015)
3. Terapi pengganti ginjal
Jika terapi farmakologi dan non farmakologi tidak lagi efektif perlu dipertimbangkan
untuk terapi pengganti ginjal. Secara umum terapi pengganti ginjal ada 2 yaitu
dialisi dan transplantasi ginjal, namun yang paling sering di pilih pasien biasnya
hemodialisa.

ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORITIS

A. PENGKAJIAN
1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari keperawatan dan merupakan suatu proses yang
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi
dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Pengkajian merupakan dasar utama
dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu. Pada
pengkajian dilakukan wawancara dan pemeriksaan laboratorium untuk memperoleh
informasi dan data yang nantinya akan digunakan sebagai dasar untuk membuat
rencana asuhan keperawatan pasien.
a. Keadaan Umum
Meliputi kondisi seperti tingkat ketegangan/kelelahan, tingkat kesadaran kualitatif
atau GCS dan respon verbal pasien.
b. Tanda-tanda Vital
Meliputi pemeriksaan:
1) Tekanan darah: sebaiknya diperiksa dalam posisi yang berbeda, kaji tekanan
nadi, dan kondisi patologis.
2) Pulse rate
3) Respiratory rate
4) Suhu
c. Pola Pengkajian Gordon
1) Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pengkajian meliputi kebiasaan pasien terhadap pemeliharaan kesehatan baik
sebelum atau sesudah sakit. Misalnya : penanganan yang dilakukan ketika
gejala timbul serta pandangan pasien tentang penyakitnya.
2) Nutrisi / Metabolik
Biasanya muncul mual, muntah bahkan tidak nafsu makan (nafsu makan
menurun), pada awal-awal biasanya ada peningkatan suhu mendadak.
3) Eliminasi
Klien biasanya sedikit kencing.
4) Aktivitas dan Latihan
Biasanya lemah, ada dispnea, dan penurunan toleransi terhadap aktivitas.
5) Persepsi, Sensori, Kognitif
6) Mengkaji jika terjadi nyeri Tidur dan Istirahat
Menggambarkan pola tidur, istirahat, dan persepsi tentang tingkat energy.
Jumlah jam tidur siang dan malam, masalah selama tidur, insomnia,
penggunaan obat.
Biasanya istirahat tidur berkurang, bisa terjadi karena batuk.
7) Konsep Diri
Menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan persepsi terhadap kemampuan
peran, harga diri, identitas, adanya kecemasan.
8) Peran dan Hubungan
Menggambarkan hubungan klien dengan anggota keluarga dan masyarakat
tempat tinggal klien, pekerjaan, tingkah laku, dan masalah keuangan.
9) Seksual dan Reproduksi
 Menggambarkan kepuasan atau masalah yag actual atau dirasakan dengan
seksualitas.
10) Koping Stres dan Adaptasi
Menggambarkan kemampuan untuk menangani stress dan penggunaan
sistem pendukung.
11) Nilai dan Kepercayaan
Menggambarkan pola nilai keyakinan termasuk spiritual. Menerangkan sikap
dan keyakinan klien dalam melaksanakan agama yang dipeluknya dan
konsekwensinya.
d. Pemeriksaan fisik
1) Penampilan / keadaan umum.
Lemah, aktifitas dibantu, terjadi penurunan sensifitas nyeri. Kesadaran klien
dari compos mentis sampai coma.
2) Tanda-tanda vital.
Tekanan darah naik, respirasi riet naik, dan terjadi dispnea, nadi meningkat
dan reguler.
3) Antropometri.
Penurunan berat badan selama 6 bulan terahir karena kekurangan nutrisi, atau
terjadi peningkatan berat badan karena kelebihan cairan.
4) Kepala.
Rambut kotor, mata kuning / kotor, telinga kotor dan terdapat kotoran
telinga, hidung kotor dan terdapat kotoran hidung, mulut bau ureum, bibir
kering dan pecah-pecah, mukosa mulut pucat dan lidah kotor.
5) Leher dan tenggorok.
Peningkatan kelenjar tiroid, terdapat pembesaran tiroid pada leher.
6) Dada
Dispnea sampai pada edema pulmonal, dada berdebar-debar. Terdapat otot
bantu napas, pergerakan dada tidak simetris, terdengar suara tambahan pada
paru (rongkhi basah), terdapat pembesaran jantung, terdapat suara tambahan
pada jantung.
7) Abdomen.
Terjadi peningkatan nyeri, penurunan pristaltik, turgor jelek, perut buncit.
8) Genital.
 Kelemahan dalam libido, genetalia kotor, ejakulasi dini, impotensi, terdapat
ulkus.

9) Ekstremitas.
Kelemahan fisik, aktifitas klien dibantu, terjadi edema, pengeroposan tulang,
dan Capillary Refill lebih dari 1 detik.
10) Kulit.
Turgor jelek, terjadi edema, kulit jadi hitam, kulit bersisik dan mengkilat /
uremia, dan terjadi perikarditis.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada CKD menurut Huda dan Hardhi
dalam NANDA NIC-NOC (2015).
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
asupan diet kurang
3. Perubahan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi
4. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai O2 dan nutrisi ke
jaringan sekunder
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
6. Kerusakan intregritas kulit berhubungan dengan gangguan volume cairan
C. INTERVENSI DAN RASIONAL
No Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
1 Kelebihan volume cairan Tujuan: Setelah dilakukan NIC Label
berhubungan dengan asuhan keperawatan selama … Electrolyte management
gangguan mekanisme x … jam volume cairan 1. Monitor manifestasi dari 1. Mengetahui manifestasi
regulasi seimbang. Kriteria Hasil: ketidakseimbangan elektrolit ketidakseimbangan
Nursing outcomes 2. Monitor level serum abnormal elektrolit
classification (NOC) : elektrolit 2. Mengetahui nilai serum
Fluid balance 3. Monitor respon pasien dari elektrolit
1. Tekanan darah pasien terapi elektrolit yang 3. Mengetahui respon pasien
normal (skala 5) ditentukan terhadap terapi yang
2. Masukan dan keluaran Electrolyte monitoring diberikan.
seimbang dalam waktu 24 1. Monitor ventilasi adekuat 1. Mengetahui ventilasi
jam normal (skala 5) adekuat
3. Turgor kulit normal (skala 2. Monitor dari mual dan muntah 2. Mengetahui adanya mual
5) pasien dan muntah
Fluid overload severity 3. Monitor hasil lab yang sesuai 3. Mengetahui perubahan
1. Edema pada tangan normal dengan retensi cairan (BUN, serum dan osmolaritas urin
(skala 5) Hmt, kreatinin, kadar
2. Edema pada kaki normal elektrolit, kadar hemoglobin,
(skala 5) osmolalitas urin) 4. Mengetahui nilai albumin
3. Kebingungan pasien 4. Monitor serum albumin dan dan level total protein
 normal (skala 5) level total protein
Respiratory status Fluid management 1. Mengetahui status nutrisi
1. Tingkat respirasi normal 1. Monitor status nutrisi pasien pasien
(skala 5) 2. Memasukkan nutrisi lewat
2. Irama respirasi normal 2. Memberikan terapi IV IV
(skala 5) 3. Mempertahankan intake dan
Saturasi oksigen normal (skala 3. Mempertahankan intake dan output pasien
5) output yang akurat 4. Mengetahui perkembangan
4. Monitor respon pasien respon pasien terhadap
terhadap terapi elektrolit yang terapi yang diberikan
ditentukan 5. Untuk memudahkan dan
5. Pasang urin kateter jika memonitor pengeluaran
diperlukan urine
6. Perubahan parameter dapat
6. Monitor vital sign mengidentifikasikan
perubahan status cairan atau
elektrolit.
7. Untuk mengetahui lokasi
7. Kaji lokasi dan luas edema dan luas edema
8. Asupan yang melebihi
8. Monitor indikasi retensi / haluaran dan peningkatan
kelebihan cairan (cracles, berat jenis urine dapat

2 Ketidakseimbangan nutrisi Setelah diberikan asuhan
kurang dari kebutuhan keperawatan selama ….x…
tubuh berhubungan dengan jam diharapkan kebutuhan
asupan diet kurang nutrisi klien mulai terpenuhi
dengan Kriteria hasil:
NOC : Nutritional Status
1. Asupan nutrien sesuai
kebutuhan pasien
2. Berat badan tidak
berkurang atau stabil
(BMI)
3. Tanda-tanda Vital stabil
(TD; 120/80, suhu 360, nadi
80 x permenit)
4. Asupan nutrisi adekuat
5. Asupan makanan dan
cairan adekuat
CVP , edema, distensi vena
leher, asites)
NIC Label :
Nutrition management
1. Monitor riwayat intake konten
dari nutrisi dan kalori.
2. Menyediakan pilihan makanan
3. Kaji makan yang di sukai dan
tidak disukai
4. Timbang berat badan tiap hari
5. Anjurkan klien makan sedikit
mengindikasikan retensi
atau kelebihan beban cairan.
1. Untuk mengetahui
bagaimana perkembangan
status nutrisi klien
2. Agar klien dapat memilih
makanan yang disukai
tanpa mengabaikan
kebutuhan kalori yang
harus terpenuhi.
3. meningkatkan status
makanan yang disukai dan
menghindari makan yang
tidak disukai.
4. mengetahui adanya
penurunan atau kenaikan
berat badan.
5. mengurangi kerja usus,
menghindari kebosanan
makan.
 tapi sering 6. meningkatkan nafsu makan

6. Menganjurkan oral hygiene 1. untuk memantau status

Nutrition therapy nutrisi klien, mengetahui
1. Monitor masukan makanan pola makan, kebiasaan
atau cairan dan hitung intake makan, keteraturan waktu
kalori harian, jika diperlukan. makan.
2. untuk membantu memenuhi
nutrisi klien, selain
2. Pilih suplemen makanan, jika pemberian makanan dan
diperlukan minuman
3. mengetahui makanan apa
saja yang dianjurkan dan
3. Kolaborasi dengan ahli gizi makanan yang tidak boleh
untuk pemberian diet dikonsumsi.

1. untuk mengetahui
Fluid monitoring keseimbangan cairan klien
1. Monitor masukan dan 2. untuk mengetahui
keluaran cairan terjadinya dehidrasi untuk
2. Monitor membran mukosa dan mengganti cairan tubuh
turgor kulit yang keluar.
3 Perubahan pola napas Setelah dilakukan asuhan
berhubungan dengan keperawatan selama …x… jam
hiperventilasi pola nafas adekuat.
Kriteria Hasil: Nursing
outcomes classification
(NOC) :
Respiratory Status
1. Peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
2. Bebas dari tanda tanda
distress pernafasan
3. Suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
4. Tanda tanda vital dalam
rentang normal
NIC Label
Respiratory Monitoring :
1. Monitor rata – rata,
kedalaman, irama dan usaha
respirasi.
2. Catat pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal.
3. Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes.
4. Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan.
Oxygen Therapy :
1. Auskultasi bunyi nafas, catat
adanya crakles.
1. Mengetahui rata-rata,
kedalaman, irama dan
usaha respirasi
2. Untuk mengetahui
pergerakan dada dan
penggunaan otot-otot
bantu saat bernafas
3. Untuk mengetahui adanya
pola nafas yang abnormal
4. Untuk mengetahui adanya
suara nafas tambahan
yang abnormal
1. Mendeteksi adanya
gangguan pernafasan
untuk dapat memebrikan
intervensi yang tepat

4 Gangguan perfusi jaringan
berhubungan dengan
penurunan suplai O2 dan
nutrisi ke jaringan sekunder
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam
perfusi jaringan adekuat.
Kriteria Hasil: Nursing
outcomes classification
(NOC) :
Circulation Status
1. Membran mukosa merah
muda
2. Conjunctiva tidak anemis
3. Akral hangat
4. TTV dalam batas normal.
5. Tidak ada edema
2. Ajarkan klien nafas dalam.
3. Atur posisi senyaman
mungkin.
4. Batasi untuk beraktivitas.
5. Kolaborasi pemberian oksigen.
Nursing intervensi classification
(NIC) Circulatory Care :
1. Lakukan penilaian secara
komprehensif fungsi sirkulasi
periper. (cek nadi
priper,oedema, kapiler refil,
temperatur ekstremitas).
2. Kaji nyeri.
3. Inspeksi kulit dan Palpasi
anggota badan.
2. Meningkatkan ventilasi
maksimal dan oksigen
3. Posisi yang tepat
mengurangi penekanan
dan ketegangan otot
4. Untuk mengurangi adnaya
cedera
5. Membantu transport
oksigen ke paru-paru
1. Mengetahui adanya
perubahan tekanan pada
jaringan sirkulasi
2. Mengetahui adanya respon
nyeri dari pasien
3. Mengetahui adanya
gangguan suplai oksigen
pada jaringan tubuh
4. Untuk memperbaiki atau

5 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperwatan selama …x… jam,
ketidakseimbangan antara pasien bertoleransi terhadap
suplai dan kebutuhan aktivitas dengan kriteria hasil:
oksigen NOC :
Self Care : ADLs
Toleransi aktivitas
Fatigue Level
1. Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah,
nadi dan RR
2. Mampu melakukan
aktivitas sehari hari secara
mandiri
3. Keseimbangan aktivitas dan
istirahat
4. Tidak nampak kelelahan
5. Tidak nampak lesu
4. Atur posisi klien, ekstremitas
bawah lebih rendah
5. Evaluasi nadi dan oedema.
NIC : Activity Therapy
Energy Management
1. Observasi adanya pembatasan
klien dalam melakukan
aktivitas
2. Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
3. Monitor respon kardiovaskuler
terhadap aktivitas
4. Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat pasien
5. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
6. Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual
7. Anjurkan klien dan keluarga
memaksimalkan sirkulasi
5. Mengetahui adanya edema
1. Mengetahui keterbatasan
aktivitas yang dialami klien
2. Untuk mengatasi penyebab
kelelahan
3. Untuk mengetahui kondisi
umum klien
4. Mengetahui kemampuan
istirahat klien
5. Membantu dalam pemberian
dukungan dan motivasi
terhadap penyembuhan
klien
6. Untuk mengetahui respon
dan kondisi emosional klien
7. Memudahkan klien untuk
mengenali kelelahan dan

6 Kerusakan intregritas kulit
berhubungan dengan
6. Tidak ada penurunan nafsu
makan
7. Tidak ada sakit kepala
8. Kualitas tidur dan istirahat
baik
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama …x… jam
untuk mengenali tanda dan
gejala kelelahan saat aktivitas.
8. Anjurkan klien untuk
membatasi aktivitas yang
cukup berat seperti berjalan
jauh, berlari, mengangkat
beban berat, dll.
9. Batasi stimuli lingkungan
untuk relaksasi klien.
10. Batasi jumlah pengunjung
11. Bantu klien menyusun jadwal
istirahat
12. Kolaborasi dengan tenaga
rehabilitasi medik dalam
merencanakan program terapi
yang tepat
NIC Label
Skin surveilance :
waktu untuk istirahat.
8. Mencegah penggunaan
energy yang berlebihan
karena dapat menimbulkan
kelelahan.
9. Menciptakan lingkungan
yang kondusif untuk klien
beristirahat.
10. Menciptakan lingkungan
yang kondusif untuk klien
beristirahat.
11. Memfasilitasi waktu
istirahat klien untuk
memperbaiki kondisi klien.
12. Mempercepat proses
penyembuhan klien
gangguan volume cairan Kerusakan intregritas kulit
membaik. Kriteria Hasil:
Nursing outcomes
classification (NOC) :
Circulation Status
1. Temperatur jaringan dalam
rentang normal.
2. Elastisitas dan kelembaban
dalam rentang rentang
normal
3. Pigmentasi dalam rentang
normal.
1. Monitor adanya tanda – tanda
kerusakan integritas kulit.
2. Monitor warna kulit.
3. Monitor temperatur
4. Catat adanya perubahan kulit
dan membran mukosa.
5. Ganti posisi dengan sering.
6. Anjurkan intake dengan kalori
dan protein yang adekuat
1. Mencegah terjadinya
kerusakan integritas kulit
2. Warna kulit kemerahan
mendakan adanya tekanan
yang dpaat menimbulkan
kerusakan jaringan kulit
3. Suhu kulit yang hangat
menandakan adanya
penekanan yang dapat
menyebabkan kerusakan
jaringan kulit
4. Untuk mengetahui adanya
tanda-tanda kerusakan
jaringan kulit
5. Merubah posisi dengan
sering dapat mencegahan
penakan terlalu lama pada
suatu bagian sehingga dapat
menyebabkan luka
6. Kalori dan protein
merupakan makanan yang
baik untuk mempercepat
proses penyembuhan luka
pada kulit
D. EVALUASI
Perencanaan evaluasi memuat cerita hasil keberhasilan proses dan keberhasilan
tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan jalan membandingkan
antara proses dengan pedoman / rencana proses tersebut. Sedangkan keberhasilan
tindakan dapat dilihat dengan antara tingkat kemandirian klien dalam kehidupan sehari –
hari dan tingkat kemajuan kesehatan klien dengan tujuan yang telah dirumuskan
sebelumnya. Evaluasinya menurut Nursalam (2008) sebagai berikut :
1. Tidak terjadi kelebihan cairan
2. Tidak terjadi ketidakseimbangan nutrisi kurangdari kebutuhan tubuh
3. Tidak terjadi gangguan pola napas
4. Tidak terjadi gangguan perfusi jaringan
5. Tidak terjadi intolenrasi aktivitas
6. Tidak terjadi kerusakan integritas kulit
 DAFTAR PUSTAKA

Corwin, J.E. 2001. Buku Saku Patofisiologi. Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta: EGC.
Desfrimadona. 2016. Kualitas hidup penderita gagal ginjal kronik dengan hemodialisa di
RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2016. Skripsi. Universitas Andalas. Fakultas
Keperawatan
Evelyn, 2000. Anatomi dan fisiologi untuk paramedic, cetakan ke 23. Gramedia Pustaka
Utama. Jakarta
Nursalam, 2008. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan : Jakarta:
Salemba Medika
PERNEFRI. 2014. 7th Report of Indonesia Renal Registry.
Price, S.A., dan Wilson, L.M. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Edisi 6. Jakarta : EGC.

Smeltzer, Suzzane C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth.
Jakarta: EGC
Tanto C, Hustrini NM. Penyakit ginjal kronis. In: Tanto C, Liwang F, Hanifati S, Pradipta
EA, editors. Kapita selekta kedokteran jilid 2. Ed. 4. Jakarta: Media Aesculaplus