Client assesment

Bismillahirahmanirahim, assalamualaikum wr.wb

Selamat pagi bu, perkenalkan saya dr syifa saya sebagai dr jaga di klinik hari ini

“baik ibu jadi disini saya akan melakukan anamnesis kepada ibu yah bu untuk mendapat
informasi2 mengenai penyakit ibu dan untuk menegakkan diagnosis sementara. Pertanyaan2 yang
saya ajuka insyaallah tidak akan sensitive yah bu sehingga tidak menggagu privacy ibu. Apakah ibu
setuju bu?”

Identifikasi identitas pasien

Nama : susan

Usia : 33 thn

Jenis k : p

Ras : sunda

Pendidikan : s1

Pekerjaan : pegawai kantoran

Status : menikah

Alamat : majalaya

D : Ibu kalau boleh tau apa keluhan yang membawa ibu datang berobat

P : ini dok ada merah merahh di kulit siku sebelah kiri saya, gatau kenapa

D : Udah berapa lama bu ?

p : udah sekitar 3 bulan dok

D : pertama kali muncul dibagian mana bu ?

P : di siku kiri saya dok ini

D : selain disiku dimana lagi bu munculnya ? atau Cuma di sikut doang ?

P : ini dok dipaha juga ada tapi baru sedkit kecil kecil

D : udah berapa lama bu yang di paha?

P : kalo yang ini baru 3 minggu dok

D : gatel ga bu ?

P : gatel banget dok

D : panas gak bu? Atau sakit juga

P : sakit engga sih dok kl panas iyaa sedikit kaya terbakar gitu

D : ibu memperhatikan ga keluhan kulitnya muncul waktu kapan? tiba tiba bu atauu bagaimana
(misalnya setelah makan)
P : iya dok munculnya kl suami saya sedang bertugas ke luar kota dok, jadi suka khawatir gitu dok

D : sebelumnya pernah periksa gak bu ?

P : ke puskesma dok

D : dikasih obat apa bu ?

P : dikasih obat jamur kanesten dok

D : ada obat minum yang dikasih juga ga bu?

P : gaada dok

D : ada perubahan gak bu ?

P : engga dokk ga ada

D : sebelumnya ibu pernah demam gak ?

P : pernah dok sama sakit kepala juga

D : keringatan juga gak bu ?

P : waktu demam doang dok kl sehari hari engga sih dok

D : sering ngerasa mual sampe muntah ?

P ; mual pernah dok tapi ga sampe muntah, itu pun sesekali dok mualnya

D : sering tiba tiba merasa Lelah gak bu ?

P : engga dok

D : terus ibu tadi kan bilang ya ini keluhannya muncul kalo suami ibu lagi diluar kota, ibu selama
itu ngerasa banyak pikiran atau susah tidur ga?

P : iya dok saya jadi stress terus jadi susah tidur

Riwayat masa lalu

D : maaf bu sebelumnya izin bertanya lg apakah ibu pernah menjalankan operasi ?

P : engga dok allhamdulilah

D : ibu pernah sakit kulit serupa seperti ini ga?

P : pernah dok gatel gatel doang

D : oiya. Nah bu nanti kan saya kasih obat minum ya, ibu ada alergi ga terhadap obat obatan
tertentu? Misalnya setelah minum obat A kulit ibu jadi kemerahan/gatel tiba tiba gitu. Ada ga bu

P : Iya, Dok pernah. Waktu itu saya minum obat tablet berwarna putih, kemudian badan saya gatal-
gatal. Oleh dokter obatnya disuruh distop, katanya mengandung Sulfa.
D : ohgitu, obat apa bu? Dulu diminumnya berapa kali sehari? Nanti kalo ibu punya alergi obat
kaya gitu harus diinget ya bu

P : iya dok

D : nah ibu ada alergi makanan tertentu ga nih bu?

P : mkakanan engga dok

D : Ibu mohon maaf sebelumnya apakah ibu punya kebiasaan merokok dan meminum minuman
berlkohol ?
P : tidak dokk allhamdulilah

Riwayat Kesehatan keluarga

D : Klo dikelurga ibu ada yang punya penyakit kaya gini juga ya bu ?
P : gatau dok ga pernah perhatiin

D : keluarga ibu (misal anak/ortu ibu) ada yang punya Riwayat alergi juga ga bu? Kaya bersin
bersin atau asma?

P : kalo asma engga sih dok paling anak saya alergi debu jadi suka bersin bersin

Riwayat sosial

D : ibu kan kerja sebagai pekerja kantoran, ibu sering kerja diluar juga gak (kerja yang langsung
terpapar sinar matahari)

P : engga sih dok paling sekali kali sama kl mau pulang nunggu jemputan kl kepanasannya

D : pekerjaan ibu berhubungan sama bahan-bahan kimia gitu gab u? atau ibu pernah terpapar zat
kimia ?

P : tidak dok allhamdulilah

D : ibu selama bekerja apakah pekerjaannya berat sampe bikin ibu stress?

P : kadang saya emang suka stress sih dok mikirin kerjaan

Riwayat seksual

D : mohon maaf bu sebelumnya mungkin ini pertanyaannya agak sedikit sensitive yah, boleh saya
tau apakah dikelamin ibu ada seperti luka kemerahan/keputihan

P : engga dok

D : kalo misalnya di kelamin suami ibu suka ada luka juga/kencing nanah?

P : ohh engga sih dok kl diperhatiin

Review

Baik ibu setelah kita melakukan anamnesis tadi, saya lanjutkan dengan pemeriksaan fisik ya
untuk menegakkan diagnosis. Apakah ibu bersedia?

Baik, dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah kita lakukan tadi, ternyata
penyakit pada kulit ibu ini bisa diakibatkan oleh stress yang ibu alami. Tadi ibu bilang stress
karna khawatir suami kerja diluar kota ya bu, lalu ada juga riwayat alergi obat

Jadi ibu disini ada beberapa diagnosis banding yang saya pegang berkenaan dengan penyakit
ibu. Disini saya menduga ibu mengalami penyakit lupus eritematous (penyakit yang
menyebabkan peradangan pada bagian tubuh, kalo diibu ini kasusnya di kulit). tapi untuk
memastikan dugaan saya, saya harus melakukan pemeriksaan fisik, jadi nanti saya akan
memeriksa keseluruhan tubuh ibu, terutama pada bagian tubuh yang ada merah-merah tadi.
Apakah ibu bersedia?

Baik alhamdulillah pemeriksaan sudah selesai dilakukan, apakah ada yg mau ditanyakan dulu
bu? terima kasih ya bu semoga lekas sembuh. Wassalamualaikum