ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU M

DENGAN ASAM URAT

Dosen Pengampuh Istichomah, S.Kep.,Ns, M.Kes

Disusun oleh:

Karolina Koryesim
(20310183)

PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YOGYAKARTA

2021
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES
YOGYAKARTA

NAMA MAHASISWA : Karolina Koryesin

TEMPAT / TANGGAL : jumat 7 mei 2021

A. Karakteristik Demografi

1. Identitas Diri Klien

Nama : Ibu M

Tempat/ tanggal lahir : Ibu M mengatakan tidak mengingatnya usia (68tn)

Jenis kelamin : Perempuam

Pendidikan terakhir : SD

Golongan Darah : Ibu M mengatakan tidk ingat

Agama : Islam

Status perkawinan : Bekum kawin

Alamat : Jalan nalen

Tanggal masuk panti (jika di panti) : -

Keluarga atau orang lain yang penting/ yang dapat dihubungi

Nama : Ibu H
Alamat : Jalan nalen

No. telp : 08xxx

Jenis kelamin : Perempuan

Hubungan dengan usila/klien :-

2. Riwayat kesehatan
3. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi

a. Pekerjaan saat ini : Penjaga warung

b. Pekerjaan sebelumnya : Tidak ada

c. Sumber pendapatan saat ini : Dari hasil jaga warung

d. Kecukupan pendapatan : Ibu M mengatakan cukuk kebutuhan sehari-hari

4. Status Kesehatan

a. Status kesehatan saat ini

1) Keluhan utama : Nnyeri lutut, telinga kadang bunyi

2) Gejala yang di rasakan : Nyeri lutut, dan telinga terdengar suara ngiiiii

3) Faktor pencetus : Ibu M mengagakan tidak tahu penyetahui penyebabnya

4) Waktu timbulnya keluhan : Saat wuduh

5) Upaya mengatasinya : Istirahat atau tidur

6) Fasilitas kesehatan yang sering dikunjungi : Rs wirobrajan

7) Mengkonsumsi obat-obatan ? jenisnya apa?: Ibu M mengatakan tidak mengkonsumsi

obat

8) Merokok ? konsumsi alkohol? : Tidak mengkonsumsi alkohol atau merokok

b. Riwayat kesehatan masa lalu

1) Penyakit yang pernah di derita : Asam urat

2) Riwayat alergi : Tidak ada

3) Riwayat kecelakaan : Ibu M mengatakan lebih dari 10 tahun yang lalu ia

mengalami operasi di bagian tangan kanannya
 4) Riwayat di rawat di rumah sakit : Ada saat operasi

5) Riwayat pemakaian obat : Ibu Mengatakan tidak ingat

5. Riwayat kesehatan keluarga

a. Genogram (Buatlah 3 Generasi)

 b. Saudara/ anak

Nama Keadaan saat ini Keterangan

Ibu P Tidak ada keluhan Sehat
Ibu M Tidak ada keluhan Sehat
Ibu H Tidak ada keluhan Sehat

c. Riwayat kematian dalam keluarga : Ibu M mengatakan orang tuanya sudah lama meninggal

d. Kunjungan keluarga (dalam 1 tahun terakhir) : Tidak ada

6. Riwayat Rekreasi

a. Hobby/minat : Jaga warung

b. Keanggotaan organisasi : Tidak ada

c. Liburan yang biasa dilakukan :Tidur jaga warung dan masak beres-beres rumah

B. Pola Fungsional

1. Pola Nutrisi

Pola makan Diet yang dijalankan: ada / tidak

Jumlah / porsi : Nasi soap, tempe tahu,
daging, kadang buah
siapa yang mempersiapkan makanan : Ibu
M mengatakan biasanya dia dan
saudaranya bergantian untuk masak
Pola minum 2-3 Liter cc/hari
Jika ada, jelaskan : Ibu M mengatakan
tidak ada tiet yang dia jalani
Makanan patangan : Tidak ada pantangan
makanan
Alergi makanan : Tidak ada alergi makan
Dengan siapa lansia makan : Saudara-
saudaranya
Jenis cairan (dalam 24 jam) : Air mineral
atau 8-10 gelas/hari

2. Fungsi eliminasi

a. BAB :

Frekuensi BAB:1x/hari Konsistesi feses: Tidak ada darah,

normal
Keluhan saat BAB : Mengkonsumsi obat pencahar :tidak
Nyeri saat BAB : tidak
Darah keluar saat BAB : tidak
 b. BAK :

Frekuensi BAK : Waktu berkemih setiap kapan (jam)?

Pagi: 2/hari Pgi : 06-10 Wib

Siang: 2/hari Sang : 11-15 Wib

Malam : 1/hari Mlam : 20-01 Wib

Mengompol : pernah / tidak Pernah kemih keluar saat batuk/ bersin/
Jika Ya, kapan saja? mengangkat benda berat?

Berapa kali dalam sehari? Berapa kali dalam sehari? : Kadang

kadang saja tidak setiap hari
Kesulitan menahan kencing: Ya/ tidak Memakai popok: tidak
Jika Ya, berapa lama lansia mampu
menahan kencingnya : 10-20 minit

Laki – laki Perempuan

pernahkan operasi prostat: Tidak berapa jumlah anak :Tidak ada anak
riwayat operasi panggul/ Rahim: Tidak

3. Personal hygiene

a. Pola Mandi : 2x/Sehari

b. Oral hygiene : 1x/hari

c. Cuci rambut : 2-3×/minggu

d. Kuku : Jika merasa kotor dibersikan

e. Berpakaian : Cukup rapi

4. Istirahat dan tidur

Jumlah jam tidur (24 jam) 3-4 jam
Mulai tidur jam berapa : jam 12 malam
Bangun tidur jam berapa: 02:00-20:30
Wib
Pernah minum obat tidur: Tidak perna
Jumlah jam tidur siang 30 menut
Jumlah jam tidur malam 3jam
Berapa kali bangun dimalam hari : Tidak
terbagun saat tidur kecuali merasa
kencing
Setelah itu bisakah kembali tidur: tdk
5. Fungsi reproduksi

Pandangan lansia terkait kehidupan seksual : Ibu M mengatakan bawah ia tidak menikah

6. Aktivitas

jam Jenis kegiatan (sehari-hari) Lama waktu setiap

kegiatan
06.00 – 10.00 Setelah sholat, mandi dan menjaga
warung, 1-2jam
10.00 – 14.00 Jaga warung, makan siang sambil
istirahat jika tidak ada pembeli 2-3jam
14.00 – 18.00 Sholat, masi jaga warung, mandi
2/3jam
18.00 – 22.00 Bercerita dengan keluarga, Makan
dan nonton Tv 2-3jam
22.00 – 02.00 Tidur
3-4jam
02.00 – 06.00 Sholat subuh
30-1jam

7. Fungsi psikososial

a. Status mental :

1) Bagaimana penampilan fisik lansia : Terlihat cukup bersih

2) Bagaimana kemampuan motoriknya, : Ibu M terlihat bisa berjalan tapi tidak seperti orang
normal pada umumnya

3) Bagaimana kemampuan sosialisasinya : Ibu N dapat berinteraksi baik dengan tetangga

4) Bagaimana respon dan perhatian lansia saat diajak berbicara: Ibu M dapat menjawab semua
pertanyaa dengan baik, dan kadang menggunakan bahasa jawa

5) Bagaimana daya ingat lansia : Ibu N sudah tidak mengingat ttl nya lagi

6) Bagimana orientasi lansia pada waktu, orang dan tempat? Baik / tidak,
jelaskan : Ibu M dapat menjawab Ibu hari apa dan tanggal berapa
b. Afektif -coping stres :

1) Adakah hal yang dicemaskan dan membuat stres :Ibu M

mengatakan tidak ada hal yang dia pikirkan dia cuman verharap semua ia
sehat-sehat selalu
3) Bagaimana cara mengatasinya : Ibu M mengatakan jika ia memikirkan sesuatu yang
berlibihan ia akan tidur atau bercerita dengan saudaranya

c. Persepsi diri :

1) bagaimana lansia memandang dirinya : Ib M mengataka dirinya yang sekarang adalah

pemberian dari Tuhan sehinggal ia selalu bersyukur atas dirinya

2) Bagaimana hargdirinya : Ibu Mengatakan selalu bersyukut atas apa yang

dia jalani sekarang ini

d. Pola peran-hubungan (dukungan sosial ):

1) kepada siapa lansia biasanya meminta bantuan :Ibu M mengatakan ia

jika membutukan bantuan dia selelu meminta bantuan pada
saudaranya
2) Adakah yang membantu lansia saat berbelanja/ berobat/ ke bank : Ibu
Mengatakan jika ke rs atau tempat baru ia akan meminta bantuan pada saudara-
saudaranya

3) Adakah orang yang diajak bercerita saat lansia mencemaskan

sesuatu :Ibu M mengataman paling ia hanya sholat dan bercerita kepada
saudaranya jika sampai membutykan bantuan
4) Aktivitas sosial apa yang diikuti : Ibu M me gatakan mengikuti pengajian bersama
warga yang ada disekitarnya

e. Nilai - pola keyakinan :

1) Apa hal yang sangat berarti dan penting dalam hidup lansia : Ibu M
mengatakan yang paling berarti dalam hidupnya yaitu saudara-saudaranya yang selalu
ada disaat susa maupun senang

2) Hal apa yang membuat hidup lansia puas : Ibu M mengatakan akan merasa senang jika
 mereka sehat-sehat

3) Apakah lansia ikut aktivitas keagamaan : Ya (pengajian)

4) Bagaimana pandangan lansia terhadap kematian : Ibu M mengatakan mati dan hidup
semuanya di tangan Tuhan

(perhatikan kata-kata seperti “ bunuh diri, menyalahkan tuhan, tidak bisa

memaafkan orang lain, perasaan putus asa, tidak berguna, diabaikan)
C. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : compos mentis

b. TTV : Td 100/8p

c. BB/TB dan IMT : Tb 149 Bb 45

d. Kepala : bersih

e. Mata : Bersih

Konjungtiva : anemis Skelera : ikterik

Strabismus : tidak
menggunakan kaca mata : ya/ tidak

f. Telinga :

Kebersihan : ya Menggunakan alat bantu : ya / tidak

Pendengaran : Telinga kanan kadangengar seperti bunyi ngiiiii

g. Hidung :

Bentuk : simetris ada peradangan : ya/ tidak

Penciuman : t tidak
Keluhan : tidak ada

h. Mulut, gigi dan bibir:

Kebersihan mulut : baik Mukosa bibir : Lembab

Stomatitis : ya Radang gusi : tidak
Gigi : berlubang Kesulitan mengunyah : tidak
Gigi palsu : tidak

i. Leher
Pembesaran kelenjar Thyroid : ya/ tidak JVD : ya/ tidak
Kaku kuduk : tidak Keluhan : tidak
j. Dada

Jantung Paru
Inspeksi Semestris Simetris
Palpasi Tidak ada benjolan Tidak ada nyeri tekan
Perkusi Timpani Sonor
auskultasi Lup dup Bising susu noral

k. Abdomen

Abdomen
Inspeksi Bentuk simetris dan pembengkakan
Palpasi Tidak ada nyeri tekann
Perkusi Timpani
auskultasi Bising usus norma

l. Fungsi reproduksi

Kebersihan mulut : baik Hemoroid : Tidak

Hernia : Tidak Keluhan : tidak

m. Kulit

Kebersihan mulut : baik Warna : anemik

Kelembaban : lembab Lesi/ luka : tidak
Tugor kulit : Lembab Keluhan : tidak

n. Ekstrimitas atas :

Ekstrimitas atas Ekstrimitas bawah

( kanan – kiri) (kanan – kiri)
Kekuatan otot Baik Baik
Rentang gerak Baik Baik
Deformitas Tidak Ada
Edema / pitting Tidak ada Tidak ada
edema
Nyeri sendi Tidak ada Ada (Lutut)
Reflex Ada Ada
Paralisis Tidak Tidak
Penggunaan alat Tidak Tkdak
bantu
D. Lingkungan tempat tinggal

1. Kebersihan dan kerapian ruangan : Terdapat barang juala ngak banyak, lungkungan tampak
bersih.

2. Keamanan rumah : Tampak bersih, ada kandang ayam.

3. Penerangan dan Sirkulasi udara : Baik ada jendelan dan pintu di buka

4. Keadaan kamar mandi dan wc : Bersih

5. Pembuangan sampah : Pada tempat sampah

6. Sumber air minum : Sumur

7. Sumber pencemaran : Di sakmping rumah ada kadang bebek

8. Penataan halaman (kalau ada) : tidak ada

E. Hasil Pengkajian Khusus

1. Fungsi nutrisi : MNA ( Mini Nutritional Assesment)

2. Fungsi mobilisasi : penilaian risiko jatuh

3. Fungsi istirahat tidur : pengkajian kualitas tidur (PSQI)

4. Aktivitas sehari-hari : indeks barthel

5. Funsi kognitif : MMSE & skala depresi (GDS)

 PENGKAJIAN MNA ( Mini Nutritional Assesment)
Jika nilai < 12 maka perawat melakukan penilain lanjut dengan melengkapo form
penilaian.
 FORMAT PENILAIAN MNA

Penilaian Hasil
penilaian
G. Apakah anda tinggal mandiri? (bukan di panti/ di rumah sakit)
0 = tidak 1
1 = ya
H. Apakah anda menggunakan lebih dari tiga macam obat per hari
0 = ya 1
1 = tidak
I.Apakah anda luka akibat tekanan atau luka di kulit
0 = ya 1
1 = tidak
J. Berapa kali anda mengonsumsi makan lengkap / utama per hari
0 = 1 kali 1
1 = 2 kali
2 = 3 kali
K. Berapa banyak anda mengonsumsi makanan sumber protein
 Sedikitnya 1 porsi dairy produk (susu, keju, yogurt) per hari = ya/ tdk 0.5
 2 atau lebih porsi kacang-kacangan atau telur per minggu = ya/ tdk
 Daging ikan atau ungas setiap hari = ya/ tdk

0 = jika 0 atau hanya ada 1 jawaban ya

0,5 = jika terdapat 2 jawaban Ya
1 = jika terdapat 3 jawaban Ya
L. Apakah anda mengonsumsi buah atau sayur sebanyak 2 porsi atau
lebih per hari 0
0 = tidak
1 = ya
M. Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, the, susu) yang dikonsumsi per
hari 0 = < dari 3 gelas 1
0.5 = 3 – 5 gelas
1 = > dari 5 gelas
N. Bagaimana cara makan 2
0 = harus disuapi
1 = bisa makan sendiri dengan sedikit kesulitan
2 = makan sendiri tanpa kesulitan apapun juga
O. Pandangan sendiri mengenai status gizi anda
0 = merasa malnutrisi 1
1 = tidak yakin mengenai status gizi
2 = tidak ada masalah gizi
P. Jika dibandingkan dengan kesehatan orang lain yang sebaya/ seumur, 0.5
bagaimana anda mempertimbankan keadaan anda dibandinkan orang
tersebut
0 = tidak sebaik dia
0.5 = tidak tahu
1 = sama baiknya
2 = lebih baik
 Q. Lingkar lengan atas (cm) 0.5
0 = < 21 cm
0.5 = 21 – 22 cm
1 = > 22 cm
R. Lingkar betis (cm) 1
0 = < 31 cm
1 = > 31 cm

Cara penilaian:

Jumlahkan : skor skrining + skor penilaian = skor total indilator

Jika skor 17 – 23.5 = risiko malnutrisi
 PENILAIAN RISIKO JATUH LANJUT USIA

Tanggal : Usia :

Nama : jenis kelamin :

No Risiko Skala Hasil

1. Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) 4 2
2. Pusing atau pingsan pada posisi tegak 3 1
3. Kebingungan setiap saat (contoh pasien yang mengalami 3 1
dimensia)
4. Nokturia / inkontinensia 3 0
5. Kebingungan intermiten (contoh pasien yang mengalami 2 0
delirium)
6. Kelemahan umum 2 0
7. Mengkonsumsi obat – obat berisiko tinggi ( diuretic, narkotik, 2 0
aantipsikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi,
obat hipoglikemik, antidepresan, neuroleptic, NSAID)
8. Riwayat jatuh dalam 1 tahun terakhir 2 2
9. Memiliki osteoporosis 1 0
10. Gangguang pendengaran atau pengelihatan 1 1
11. Usia 70 tahun ke atas 1 0
Jumlah 7

Skor penilaian :

Jika jumlah skor > 4 = risiko tinggi

 Pengkajian kualitas tidur (PSQI)

1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? : jam 12:00 Wib
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? : 5 menit
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? : 02:30
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari? : 3 jam

5. Seberapa sering masalah-masalah Tidak 1x 2x ≥ 3x

dibawah ini mengganggu tidur pernah semingg semingg semingg
anda? dalam u (1) u (2) u (3)
sebulan
terakhir
(0)
a. Tidak mampu tertidur selama 30 0
menit sejak berbaring
b. Terbangun ditengah malam atau dini 3
hari
c. Terbangun untuk ke kamar mandi 1
d. Sulit bernafas dengan baik 0
e. Batuk atau mengorok 0
f. Kedinginan dimalam hari 1
g. Kepanasan dimalam hari 0
h. Mimpi buruk 1
i. Terasa nyeri ( memiliki luka) 3
j. Alasan lain....... 0
6 Selama sebulan terakhir, seberapa 0
sering anda menggunakan obat tidur
7 Selama sebulan terakhir,seberapa 3
sering anda mengantuk ketika
melakukan
aktivitas disiang hari
8. Selama satu bulan terakhir, berapa 1
banyak
masalah yang anda dapatkan dan
anda selesaikan permasalahan
 tersebut?
Sangat Cukup Cukup Sangat
Baik (0) Baik buruk Buruk
(1) (2) (3)
9. Selama bulan terakhir, bagaiman 2
anda menilai kepuasan tidur anda?
 KETERANGAN SKORING PSQI

KOMPONEN Keterangan skor

Kompnen 1 Skor pertanyaan 9 2

Komponen 2 Skor pertanyaan 2 + 5a 0
Keterangan : Skor
pertanyaan 2
( <15 menit=0), (16-30 menit=1), (31-60 menit=2), ( >60
menit=3)
jika jumlah skor dari kedua pertanyaan tersebut jumlahnya 0
maka skornya = 0, jika jumlahnya 1-2=1 ; 3-4 =2 ; 5-6=3
Komponen 3 Skor pertanyaan 4 ( >7=0 ; 6-7=1 ; 5-6=2 ; <5=3 ) 3
Komponen 4 Jumlah jam tidur pulas ( 4 ) / Jumlah jam ditempat tidur ( 3
kalkulasi

1 & 3 ) x 100%, ( >85%=0 ; 75-84%=1 ; 65-74%=2 ; <65%=3

)
Komponen 5 Jumlah skor 5b hingga 5j ( bila jumlahnya 0 maka skornya =0, 1
jika

jumlahnya 1-9=1 ; 10-18=2 ; 18-27=3

Komponen 6 Skor pertanyaan 6 0
Komponen 7 Skor pertanyaan 7 + 8, jika jumlahnya 0 maka skornya =0, jika 2

jumlahnya 1-2=1 ; 3-4=2 ; 5-6=3

Total skor Jumlah skor komponen 1-7 ( ≤5: Baik, >5-21: Buruk 11
 PENGKAJIAN TINGKAT KEMANDIRIAN LANSIA
INDEKS BARTHEL
No Fungs Sko Keteranga Hasil
i r n
1. Mengendalikan rangsang BAB 0 Tidak terkendali/ tidak teratur 2
(perlu
pencahar)
1 Kadang-kadang tak terkendali
(1x/minggu)
2 Terkendali teratur
2. Mengendalikan rangsang BAK 0 Tidak terkendali / pakai kateter 2
1 Kadang-kadang tak terkendali
(hanya
1x/24 jam)
2 mandiri
3. Membersihkan diri (mencuci 0 Butuh pertolongan orang lain
wajah,
menyikat rambut, mencukur 1 mandiri
kumis,
sikat gigi)
4. Penggunaan WC (keluar masuk 0 Tergantung pertolongan orang lain 2
WC, melepas/memakai celana, 1 Perlu pertolongan pada beberapa
cebok, menyiram) kegiatan tetapi dapat mengerjakan
sendiri beberapa kegiatan yang
2 lain mandiri
5. Makan minum (jika maka 0 Tidak mampu 2
harus
berupa potongan, dianggap 1 Perlu ditolong memoton makanan
dibantu)
2 mandiri
6. Bergeraaak dari kursi roda ke 0 Tidak mampu 3
tempat
tidur dan sebaliknya (termasuk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa
duduk
di tempat tidur) duduk ( 2 orang)
2 Bantuan minimal 1
orang
3 mandiri
7. Berjalan di tempat rata (aatau 0 Tidak mampu 3
 jika
tidak bisa berjalan, menjalankan 1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
kursi
roda) 2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 mandiri
8. Berpakaian (termasuk memasang 0 Tergantung orang lain 3
tali
sepatu, mengencangkan sabuk) 1 Sebagian dibantu (mis:
mengancing
baju)
2 Mandiri
9. Naik turun tangga 0 Tidak mampu 0
1 Butuh pertolongan
2 mandiri
10. Mandi 0 Tergantun orang lain 1
1 mandiri
Jumlah 18
skor

Cara penilaian :
Jika skor total 12 – 19 = ketergantungan ringan (B)
 PENGKAJIAN Skala Depresi (GDS)

No Pernyataan Pilihan Nilai

1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ? Ya 0
Apakah anda telah banyak meninggalkan banyak kegiatan dan 0 Tidak 0
2.
minat atau kesenangan anda ?
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? 0 Tidak 0
4. Apakah bapak/ibu sering merasa bosan ? Ya 1
5. Apakah anda masih memiliki semangat hidup? Ya 0
Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan akan terjadi 0 Tidak 0
6.
pada anda ?
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? Ya 0
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? Ya 0
Apakah anda lebih suka tinggal di rumah dari pada pergi ke luar Ya 0
9.
dan mengerjakan sesuatu yang baru ?
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya Ya 0
10.
ingat anda di bandingkan kebanyakan orang ?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini Tidak 0
11.
menyenangkan ?
12. Apakah anda merasa tidak berharga ? Tidak 0
13. Apakah anda merasa penuh semangat ? Ya 1
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? Tidak 0
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari Tidak 0
15.
pada anda ?

Interpretasi:

Jumlah respon dijumlahkan ddan dikategorikan menjadi:

a. Skor 0 – 5 = depresi ringan

 PENGKAJIAN MMSE ( pemeriksaan status mental)

4+5+3+3+3+3+1+1+1+0+0 : 24 norml
Nilai : 24 - 30 = normal
 F. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. Ds : Ibu M mengatakan merasa nyeri di Nyeri Gangguan rasa
bagian lutut apalagi saat ia sedang mengambil nyaman
wuduh, dan Ibu M mrngatakan sudah sering
terjasi padanya

Do : Ibu N terlihat menunjuk area yang

saring sakit
2. Ds : Ibu M mengatakan ia biasanya tidur jam Pola tidru tidak Gangguan pola
12 dan bagun untuk shotal jam 02:30 wib, menyehatkan tidur
dan ia tida bisa untuk melanjutkan tidurnya
kembali
Ibu M mengatakan biasanya ia tidur siang
namun saat ada pelanggagng yang datang
untuk membeli mereka selalu
membangunkannya sehingga ia tidak bisa
beristirahat dengan baik

Do : Terlihat Ibu M menguap saat sedang

melakukan pengkajian
Ds : Ibu M mengatakan ia sering jatuh perna Lingkungan Resiko jatuh
jatuh dalam 1 tahun ini yang tidak
Ibu M mengatakan tidak berani naik tangga terorganisasi
jika harua naik tanggal ada yang harus
menuntunnya

Do :Ibu M terlihat jalan tidak normal seperti

orang pada umumnnya

G. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan pola tidur tidak menyehatkan

3. Resiko jatuh berhubungan dengan lingkungan yang tidak terorganisasi

Rencana keperawatan
No DX keperawatan Noc Nic
1 Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan tindakan Manajeman nyeri
keperawatan selama 3x24 1. Identifikasi lokasi, karakteritis,
jam masalah gangguan rasa durasi, freskwensi kualitas, intentitas
nyaman dapat diatasi dengan nyeri
kriteria indikator sebagai 2. Identifikasi skala nyeri
berikut 3. Idenfifikasi respon nyeri nonverba
1. Menyatakan nyeri dapat 4 Berikan teknik nonfarmakologi
berkurang untuk mengurangi (Teknik relaksasi,
2. Merasa lebih nyaman Kompres dengan air hangat)
5. Jelaskan strategi meredakan nyeri
6. Kolaborasi pemberian analgetik
jika perlu
2 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan Dukungan tidur
keperawatan selama 3x24 1. Identifikasi pola aktifitas tidur
jam masalah gangguan 2. Identifikasi faktor penggangu tidur
gangguan pola tidur dapat 3. Tetapkan jadwal tidur rutin
diatasi dengan kriteria 4. Jelaskan pentingya tidur yang
indikator sebagai berikut cukup
5. Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
6. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan (Misalnya
pijat, posisi tidur)
3 Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan Pencegahan jatuh
keperawatan selama 3x24 1. Identidikasi faktor resiko jatuh
jam masalah gangguan resiko misalnya usia lebih dari 65 thn
jatuh dapat diatasi dengan 2. Identifikasi faktor lingkungan yang
kriteria indikator sebagai meningkatkan resikk jatuh
berikut 3. Orientasi ruangan pada pasien dan
keluarga
4. Anjurkan gunakan alat bantu
berjalan misalnya tongkat
5. Hilangkan bahaya keselamatan
lingkungan
6. Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bahaya dan resiko
 Implementasi dan evauasi keperawatan (hari1)
No Diagnose keperawatan
1 Gangguan rasa nyaman
Minggu 8 mei 2021
Jam 13:00 Wib
3 Minggu 8 mei 2021
Jam 13:10 Wib
4 Minggu 8 mei 2021
Jam 13:20 Wib
Implementasi Eveluasi
Manajeman nyeri S: Ibu M mengatakan nyeri masi dirasakan
1. Mengdentifikasi lokasi, karakteritis, durasi, kadang-kadang
freskwensi kualitas, intentitas nyeri O: Ibu M terlihat menunjukan bagian kaki yang
2. Mengidentifikasi skala nyeri sering nyeri
3. Mengidenfifikasi respon nyeri nonverba A: ,Masalaj teratasi sebagian
4. Memerikan teknik nonfarmakologi untuk P: Lanjutkan intervensi hari ke
mengurangi (Teknik relaksasi, Kompres dengan air
hangat)
5. Menelaskan strategi meredakan nyeri
Dukungan tidur S: Ibu M mengatakan biasanya ia tidur jam 12
1. Mengientifikasi pola aktifitas tidur dan bagun 2:30 untuk sholat
2. Mengidentifikasi faktor penggangu tidur O: Pasien tampak mengantuk
3. Menetapkan jadwal tidur rutin A: Masalah teratasi sebagian
4. Menjelaskan pentingya tidur yang cukup untuk P: Lanjutkan intervensi
kesehatan
5. Menganjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
6. Melakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (Misalnya pijat, posisi tidur
Pencegahan jatuh S : Ibu M mengatakan biasanya ia jatuh karena
1. Mengidentidikasi faktor resiko jatuh misalnya usia kesandung
lebih dari 65 thn O: Pasien tampak menjelaskan bagaiman ia
2. Mengidentifikasi faktor lingkungan yang jatuh

Implementasi dan evauasi keperawatan (hari2)
No Diagnose keperawatan
1 Gangguan rasa nyaman
Senin 10 mei 2021
Jam 13:00 Wib
2 Gangguan pola tidur
Senin 10 mei 2021
Jam 13:10 Wib
meningkatkan resikk jatuh A: Masalah teratasi sebagian
3. Mengorientasi ruangan pada pasien dan keluarga P: Lanjutkan intervensi
4. Menganjurkan gunakan alat bantu berjalan misalnya
tongkat
5. Menghilangkan bahaya keselamatan lingkungan
6. Memodifikasi lingkungan untuk meminimalkan
bahaya dan resiko
Implementasi Eveluasi
Manajeman nyeri S: Ibu M mengatakan ia belum melakukan
1. Mengdentifikasi lokasi, karakteritis, durasi, kompres hangat untuk nyerinya, namun ia akan
freskwensi kualitas, intentitas nyeri kompres jika merasa nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri O: Ibu M terlihat mengerti apa yang dijelaskan
3. Mengidenfifikasi respon nyeri nonverba A: Masalaj teratasi sebagian
4. Memberikan teknik nonfarmakologi untuk P: Lanjutkan intervensi hari ke3
mengurangi (Teknik relaksasi, Kompres dengan air
hangat)
5. Menelaskan strategi meredakan nyeri
Dukungan tidur S: Ibu M mengatakan biasanya ia tidur jam jam
1. Mengientifikasi pola aktifitas tidur 11 dan bagun 2:30 untuk sholat seperti
2. Mengidentifikasi faktor penggangu tidur biasanya
3. Menetapkan jadwal tidur rutin O: Pasien tampak mengerti apa yang dijelaskan
4. Menjelaskan pentingya tidur yang cukup untuk A: Masalah teratasi sebagian
 kesehatan P: Lanjutkan intervensi harike3
5. Menganjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
6. Melakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (Misalnya pijat, posisi tidur
3 Resiko jatuh Pencegahan jatuh S : Ibu M mengatakan biasanya ia tidak
Senin 10 mei 2021 1. Mengidentidikasi faktor resiko jatuh misalnya usia menggunakan tongkat saat berjalan
Jam 13:20 Wib lebih dari 65 thn O: Pasien tampak menjelaskan bagaiman ia
2. Mengidentifikasi faktor lingkungan yang jatuh dan megatakan sampai sekarang tidak
meningkatkan resikk jatuh berani naik tangga
3. Mengorientasi ruangan pada pasien dan keluarga A: Masalah teratasi sebagian
4. Menganjurkan gunakan alat bantu berjalan misalnya P: Lanjutkan intervensi
tongkat
5. Menghilangkan bahaya keselamatan lingkungan
6. Memodifikasi lingkungan untuk meminimalkan
bahaya dan resiko

Implementasi hari ke3

No Diagnose keperawatan Implementasi Eveluasi
1 Resiko jatuh Manajeman nyeri S: Ibu M mengatakan semalam ia merasa nyeri
Selasa 11 mei 2021 1. Mengdentifikasi lokasi, karakteritis, durasi, dan melakukan kompres hangat kemudian
Jam 13:20 Wib freskwensi kualitas, intentitas nyeri merasa lebih aik
2. Mengidentifikasi skala nyeri O: Ibu M terlihat mengerti apa yang dijelaskan
3. Mengidenfifikasi respon nyeri nonverba A: Masalaj teratasi sebagian
4. Memberikan teknik nonfarmakologi untuk P: intervensi dihentikan
 mengurangi (Teknik relaksasi, Kompres dengan air
hangat)
5. Menelaskan strategi meredakan nyeri
2 Gangguan pola tidur Dukungan tidur S: Ibu M mengatakan ia baru saja tidur karena
Selasa 11 mei 2021 1. Mengientifikasi pola aktifitas tidur tadi saudaranya yang menjaga warung
Jam 13:10 Wib 2. Mengidentifikasi faktor penggangu tidur menggantikan beliau
3. Menetapkan jadwal tidur rutin O: Pasien tampak mengerti apa yang dijelaskan
4. Menjelaskan pentingya tidur yang cukup untuk A: Masalah teratasi sebagian
kesehatan P: intervensi dihentikan
5. Menganjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
6. Melakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (Misalnya pijat, posisi tidur
3 Resiko jatuh Pencegahan jatuh S : Ibu M mengatakan biasanya ia tidak
Selasa 11 mei 2021 1. Mengidentidikasi faktor resiko jatuh misalnya usia menggunakan tongkat saat berjalan, namun ia
Jam 13:20 Wib lebih dari 65 thn akan menggunakan tonhkat jika perlu
2. Mengidentifikasi faktor lingkungan yang O: Pasien tampak menjelaskan bagaiman ia
meningkatkan resikk jatuh jatuh dan megatakan sampai sekarang tidak
3. Mengorientasi ruangan pada pasien dan keluarga berani naik tangga
4. Menganjurkan gunakan alat bantu berjalan misalnya A: Masalah teratasi sebagian
tongkat P: intervensi dihentikan
5. Menghilangkan bahaya keselamatan lingkungan
6. Memodifikasi lingkungan untuk meminimalkan
bahaya dan resiko