FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Praktek:
Ruang Rawat :

A. Identitas Klien :

Nama klien ( Initial ). : An. A

Tempat / tgl lahir : Bangkinang / 10 Juni 2015
Usia : 5 tahun
Nama Ayah : Tn. M
Pendidikan ayah : SMP
Nama Ibu : Ny. S
Pendidikan Ibu : SMA
Pekerjaan ayah : swasta
Alamat : Bangkinang
Pekerjaan Ibu : ibu rumah tangga (IRT)
Agama : islam
Suku Bangsa : Indonesia

B. Keluhan Utama : Ny. s mengatakan An. A mengalami muntah dan mencret 1 hari yang
lalu yang di sebabkan oleh An. A makan jajanan sembarangan yang di beli di lingkungan tempat tinggalnya

C. Alasan Masuk rumah sakit : Diare

D. Keluhan kesehatan saat ini : Ny. S mengatakan An. A jajan sembarangan di lingkungan rumahnya, Ny.
S memberikan obat sakit kepala dan obat sakit perut kepada An. A yang di beli di warung, klien lemas dan
nyeri di bagian abdomen, mukosa mulut dan bibir kering, kulit klien tampak kering,
Turgor kembali agak lambat, Terjadi penurunan BB 1 KG, klien mengatakan tidak menyebar.

E. Diagnosa medis : gastroenteritis

F. Riwayat kehamilan dan kelahiran
( Khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun )
1.  Pre Natal Care
a. Mulai melakukan perawatan selama hamil, sejak usia……………. sebanyak ………..
b. Keluhan ibu selama hamil  :  
c. Riwayat terkena sinar X :
d. Kenaikan BB selama hamil :
e. Imunisasi :
f.  Golongan darah ibu dan ayah :

2.   Natal
a. Tempat melahirkan :  
b. Lama dan jenis persalinan :
c. Menolong persalinan :
d. Cara utk memudahkan persalinan :

3.  Post Natal
a. Kondisi bayi : BB : gr dan PB : cm
b. Keadaan anak setelah 28 hari :
c. Riwayat pernyakit :

( Untuk semua usia )

a. Penyakit yang pernah dialami :
b. Riwayat Kecelakaan :
c. Prosedur operasi dan perawatan RS :
d. Alergi ( makanan, obat-obatan, zat/substansi, tekstil ) :
e.  Pengobatan dini ( komsumsi obat-obatan bebas ) :

G. Riwayat kesehatan Masa Lampau :

1. Penyakit yang pernah diderita :

2. Pernah dirawat dirumah sakit : ya / tidak

3. Obat – obatan yang pernah digunakan :

4. Pernah dilakukan tindakan operasi :

5. Jika ya, jenis operasi yang dilakukan :

6. Alergi ( makanan/ obat – obatan/ debu / cuaca ) :

7. Kecelakaan :

8. Riwayat Imunisasi :

No Jenis Imunisasi Waktu pemberaian Reaksi setelah pemberian

1. BCG
2. DPT
3. Polio
4 Campak
5. Hepatitis
Lain – lain
H. Riwayat Kesehatan keluarga ( Genogram )

I. Riwayat sosial
1. Yang mengasuh :
2. Hubungan dengan anggota keluarga :
3. Hubungan dengan teman sebaya :
4. Pembawaan / sifat secara umum :
5. Lingkungan rumah :

Masalah Keperawatan :

J. Kebutuhan Dasar :
1. Makanan yang disukai / tidak disukai
- Alat makan yang digunakan :
- Pola makan / jam :
- Kebiasaan waktu makan ( jika ada ) :

2. Pola tidur / jam

- Kebiasaan sebelum tidur :
- Kebiasan sewaktu tidur ( jika ada ) :

3. Mandi :

4. Aktifitas bermain :

5. Eliminasi :
 Masalah Keperawatan :

K. Keadaan Kesehatan
1. Status nutrisi
- BB :
- TB :
- LK :
- LILA :
- BB / U :
- TB/ U :

2. Status cairan :
3. Obat – obatan :
4. Pemeriksaan penunjang
- Hasil laboratorium :
- Hasil X-Ray :
5. Data tambahan :

Masalah keperawatan :

L. Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum :
Tanda – tanda vital :

Integumen
- Warna dan pigmentasi kulit :
- Kelembaban, tekstur :
- Turgor kulit :
- Edema :
- Lesi, pruritus :
- Tanda lahir :
- Kuku dan rambut :
Kepala dan leher
- Bentuk dan simetris :
- ROM leher :
- Palpasi trakea :
- Palpasi kelenjar tiroid :

Telinga
- Simetrisitas :
- Alis dan kelopak mata :
- Konjungtiva dan skelera :
- Refleksk pupil :
- Refleks kornea :

Muka, hidung dan rongga mulut

- Bentuk dan ekpresi :
- Kesemetrisan lipatan nasolabial :
- Ukuran dan bentuk hidung :
- Nares ekternal dan kepatenan nares :
- Ketajaman penciuman :
- Palapasi sinus :
- Rongga mulut, lidah dan bau :
- Gigi ( jumlah , karies ) :
- Tonsil :
- Kualitas suara :

Toraks dan paru – paru

- Kesimetrisan dada :
- Abnormalitas :
- Retraksi dinding dada :
- Jenis pernafasan, kedalaman :
- Taktil premitus :
- Hasil perkusi didnding dada :
- Hasil auskultasi :

Sistem Kardiovaskuler
- Inspeksi :
- Palpasi ( Denyut apikal ) :
- Perkusi ( batas jantung ) :
- Auskultasi ( bunyi tambahan ) :

Abdomen
- Kontur abdomen :
- Warna dan keadaan kulit abdomen :
- Bising usus :
- Hepar :
- Limpa :

Sistem Reproduksi ( laki – laki dan perempuan )

Sistem limfatik ( palpasi nodus limfe dikepala, leher, aksila dan lipatan paha )

Sistem muskuloskeletal
- Cara berjalan :
- Lengkung tulang belakang :
- Mobilitas tulang belakang :
- ROM ektermitas :
- Genu varum dan genu valgum clubfoot :
- Iritasi meningeal :
- Dislokasi panggul kongenital :
- Squating test :
- Strecing test :

Sistem persarafan
- Status mental :
- Fungsi motorik :
- Uji Romberg :

Masalah keperawatan :

Pengkajian Fungsi Syaraf Cranial :

NK SYARAF KRANIAL TEMUAN

I Olfaktorius

II Optikus

III Okulomotorius

IV Troklearis
 V Trigeminus

VI Abdusen

VII Fasialis

VIII Akustikus

IX Glosofaringeus

X Vagus

XI Aksesorius

XII Hipoglosus

Masalah Keperawatan :

Refleks :

NO REFLEKS TEMUAN

REFLEKS TENDON DALAM

Biseps
Triseps
Brakhiaradialis
Patela
Achiles
REFLEKS SUPERFISIALIS

Abdomen
Keremaster
Anus

Masalah keperawatan
M. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan ( DDST )
- Kemandirian dan bergaul :

- Motorik halus :

- Kognitif dan bahasa :

- Motorik kasar :

Masalah Keperawatan :

Informasi lain :
Analisa Data

Data Klien ( DO dan DS ) Masalah Keperawatan

Prioritas Masalah :
 Rencana Keperawatan

Tanggal Pengkajian : Alamat :

Nama mahasiswa : Keluarga Terdekat :
Ruang rawat : No.Telp. :
Inisial klien :
Umur :
Jenis kelamin :
No. Rekam Medik :
Diagnosis Medis :

TGL DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA KEPERAWATAN TINDAKAN
HASIL
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Pengkajian :
Nama Mahasiswa :

Ruang rawat :
Inisial Klien :
Umur :
Jenis kelamin :
Diagnosis :
No. Rekam Medis :

TGL / JAM NO.DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN KEPERAWATAN