DIISI OLEH DONOR : (Diisi lengkap dengan huruf cetak) TGL :

TEMPAT : A. UTD PMI KOTA PALANGKARAYA B. MOBIL UNIT (MU) :...................................

NO. KTP/Paspor/SIM : Laki-laki / Perempuan

Nama Lengkap : No. Hp :
Alamat : RT/RW :
Kelurahan : Wilayah :
Kecamatan : No. Kartu Donor :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan : a. ABRI/POLRI b. PNS/Swasta c. Pilot/Supir
d. Mahasiswa/Pelajar e. Tani/buruh f. Wiraswasta
g. Lain-lain :..........

Penghargaan yang telah diterima 10 x 25 x 50 x 75 x 100 x

Bersediakah anda donor pada waktu bulan puasa : a. Bersedia b. Tdk bersedia
Donor yang terakhir : .............................................................................. Sekarang donor ke :.........................
DIISI OLEH DOKTER / PARAMEDIS YANG DIBERI WEWENANG :

Dokter/Paramedis :................................................. Berat Badan :.....................................kg

Riwayat Medis :................................................ Tensi :.....................................mmHg

Kesimpulan : a. Diambil b. Ditolak Suhu :.....................................⁰C

Jumlah Pengambilan 350 450 Nadi :.................................x/menit

Alasan Penolakan :......................................... D Q

TJenis Kantong
DIISI OLEH PETUGAS HB : KOLOM UNTUK DONOR PENGGANTI
Nama Petugas HB :................................................
Nama OS : ................................................
Jenis Pemeriksaan HB :
RS dirawat : ................................................
a. CuSO4 Tenggelam Melayang Mengapung
No. Form : ................................................
b. Hemoscale HB :............. gr% (Hb : 12,5 – 17,0 gr%)
Jenis darah : ................................................
Kapan diperlukan : .............................................
Golongan Darah : A B O AB Gol. Darah OS
A B O AB
Rhesus : POS/+ NEG/-
DIISI OLEH PETUGAS AFTAP : No. Kantong

Nama Petugas :...................................

Pengambilan : a. Lancar b. Tidak lancar c. Stop pada.........................cc
Reaksi Donor : a. Pusing b.. Pingsan d. Hematom / bocor
Keterangan :.................................................................................................
 UNIT TRANSFUSI DARAH
PALANG MERAH INDONESIA
KOTA PALANGKARAYA
Jl. Letjen Soeprapto No. 03, Palangka Raya – Prov. Kalimantan Tengah Telp/fax (0536) 3225120
SELAMAT DATANG DAN TERIMA KASIH ATAS KESEDIAAN ANDA MENYUMBANGKAN DARAH

Mohon diisi dengan sejujurnya untuk keselamatan anda dan calon penerima darah anda !
Berilah tanda centang (√) pada jawaban anda !
TID
YA TIDAK
Apakah anda :
1. Sehat pada hari ini (tidak sedang menderita flu, demam, atau pusing)
2. Dalam 1 tahun terakhir mendapat operasi / rawat inap
3. Minum obat yang mengandung antibiotik atau aspirin dalam 3 hari
terakhir, serta obat-obatan lain kecuali vitamin
4. Pernah sakit : Diabetes, Ginjal, Alergi, Asma/sesak nafas, Jantung, TBC,
Gangguang darah/ hemofilia, Radang lambung (maag)
5. Tidur malam minimal 5-6 jam
6. Mendapat imunisasi dalam 1-8 minggu
7. Riwayat sering pingsan/kejang-kejang, epilepsi
8. Pernah mempunyai gejala kemungkinan menderita :
Hepatitis B/C, HIV/AIDS, Sifilis atau Malaria
9. Pernah mendonorkan darah kurang dari 3 bulan
10. Pernah kontak dengan penderita penyakit kuning (Hepatitis), HIV/AIDS
11. Pernah mendapat transfusi darah dalam 6 bulan terakhir
12. Kulit lengan donor sehat / tidak terdapat luka
13. Mempunyai riwayat darah tinggi melebihi 160/100 mmHg
14. Dalam 1 tahun terakhir pernah : Menggunakan narkoba, pecandu
alkohol atau memakai tatto / tindik
15. Pernah ke daerah endemis malaria
16. Sarapan / makan / cemilan 3 jam sebelum donor
17. Bagi wanita tidak sedang haid / hamil / menyusui
18. Adakah keluahan setelah donor terakhir

Yth, Unit Transfusi Darah PMI Kota Palangka Raya

Saya telah mendapatkan dan membaca semua informasi yang diberikan serta menjawab pertanyaan
dengan jujur. Saya mengerti dan bersedia menyumbangkan darah dengan volume sesuai standar yang
diberlakukan dan setuju diambil contoh darahnya untuk keperluan pemeriksaan laboratorium berupa
pemeriksaan darah, HIV, Hepatitis B, Hepatitis C, Sifilis dan infeksi lainnya yang diperlukan serta untuk
kepentingan penelitian. Bila ternyata hasil pemeriksaan laboratorium perlu ditindaklanjuti, maka saya
setuju untuk memberikan informasi dengan konseling. Saya setuju untuk dilakukan tindakan medis
dan bila ada keluhan setelah pengambilan darah, saya tidak akan menuntut UTD PMI kota Palangka
Raya. Jika komponen plasma tidak terpakai untuk transfusi, saya setuju dapat dijadikan produk plasma
untuk pengobatan & penelitian. Selain itu, bila ternyata hasil pemeriksaan laboratorium positif atau
meragukan, saya setuju darah saya tidak ditransfusikan pada orang lain.
Kesimpulan : Sehat Tidak Sehat
Tanda Tangan Petugas Tanda Tangan Donor

( ) ( )