SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENTORING PRAKTIKUM

KEGAWATDARURATAN MATERNAL NEONATAL DAN BLS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Budie Septyan
Alamat : Jl. A. Yani, Desa Purut Kec. Bungur Kab. Tapin
No. HP : 0852-4510-0520
Merupakan orangtua/wali dari mahasiswa :
Nama : Sumiati
NIM : P0712411824
Semester : IV B
Prodi : DIII
(selanjutnya disebut sebagai “anak”)
Menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa saya telah membaca Surat Edaran Poltekkes Kemenkes Banjarmasin tentang
pelaksanaan Mentoring Praktikum Kegawatdaruratan Maternal Neonatal dan BLS
2. Bahwa saya telah menyetujui anak saya melaksanakan Mentoring Praktikum
Kegawatdaruratan Maternal Neonatal dan BLS di kampus Jurusan Kebidanan Poltekkes
Kementerian kesehatan Banjarmasin
3. Bahwa saya tidak akan menuntut segala hal yang diakibatkan oleh kegiatan Mentoring
Praktikum Kegawatdaruratan Maternal Neonatal dan BLS anak saya di kampus Jurusan
Kebidanan Poltekkes Kementerian kesehatan Banjarmasin termasuk jika terinfeksi
Corona Virus Disease (Covid-19) Demikian surat pernyataan kesediaan mengikuti
Mentoring Praktikum Kegawatdaruratan Maternal Neonatal dan BLS ini dibuat untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarbaru, 19 April 2021

Pemberi pernyataan,

Budie Septyan